В начале XXI века группа метаболических нарушений и заболеваний выступает в качестве доминирующих медико-социальных проблем в экономически развитых странах мира. По данным экспертов ВОЗ, в ближайшие 30 лет ожидается увеличение распространенности метаболических нарушений от 30 до 120% от исходных показателей [1, 2]. Безусловно, сахарный диабет (СД) 2-го типа имеет наиболее серьезные осложнения, в первую очередь макро- и микрососудистой локализации. Согласно результатам Британского исследования по изучению СД (UKPDS), повышение уровня гликированного гемоглобина на 1% увеличивает общую смертность на 14%, осложнения, связанные с СД, — на 21% и микрососудистые заболевания — на 37%. Известно, что основной причиной смерти лиц с СД 2-го типа являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), связанные с атеросклерозом [3—5].
Россия относится к странам высокого и очень высокого риска развития СД. Если в 2011 г. в России зарегистрировано 12,5 млн пациентов с СД, то в 2030 г. ожидается рост выявления СД на 2,5% (14 млн). Расходы на лечение больных СД составляют 13,2% от общих расходов на здравоохранение страны. За последние годы созданы национальный план (с 1996 г.), нормативные документы и национальный реестр по СД. Однако актуальными являются не только вторичная профилактика СД, но и выявление ранних нарушений углеводного обмена, оценка риска развития СД у лиц трудоспособного возраста. Подобные меры могут уменьшить вероятность развития СД и его осложнений [6, 7].
Несколько лет назад на основании результатов проспективных исследований были созданы шкалы по оценке риска развития СД [8]. К числу таковых относятся таблицы по определению риска СД STOP NIDDM, UKPDS и FINDRISC. Последняя шкала, созданная на основании финского популяционного исследования, позволяет прогнозировать риск развития СД в ближайшие 10 лет. Этот метод основан на анамнестических данных, результатах простого клинического осмотра и инструментального обследования [9]. Наряду с этим определение дополнительных факторов риска, таких как количество общего и абдоминального жира в организме, позволит более точно определить риск развития СД и его осложнений [10].
Проведение скрининговых исследований с помощью доступных и общепринятых методов диагностики способствует разработке стратегии первичной профилактики СД и его осложнений [11].
Целю настоящего исследования являются оценка риска развития СД, а также выявление других метаболических нарушений у врачей терапевтического профиля.
Материал и методы
В открытом клиническом одномоментном скрининговом исследовании принимали участие 117 мужчин и 167 женщин — врачи терапевтического профиля, преимущественно кардиологи и терапевты из различных регионов России (делегаты Российского национального конгресса кардиологов). Возраст участников исследования находился в диапазоне от 25 до 70 лет. Средний возраст составил 46 лет (48 лет для мужчин и 44 года для женщин).
Критерия включения: устное согласие в участие исследования.
Критерия исключения:
- СД 1-го и 2-го типов, а также их макро- и микрососудистые осложнения;
- сердечная недостаточность IIb и III;
- тяжелые и рефрактерные нарушения ритма и проводимости;
- почечная недостаточность;
- печеночная недостаточность;
- онкологические заболевания;
- психические нарушения.
Опрос. Все респонденты были опрошены по стандартной анкете, включающей демографический показатель, социальный статус, вредные привычки.
Клинико-инструментальные исследования. Двукратно измеряли артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС) в положении сидя с помощью автоматического прибора измерения АД (M 10-IT Omron). Для анализа использовали среднюю величину их двух измерений.
Проводили определение антропометрических показателей: роста (м), массы тела (кг), индекса массы тела — ИМТ (кг/м2), окружности талии — ОТ (см). Для оценки абдоминального ожирения использовали критерии Международной федерации диабета (ОТ ≥94 см для мужчин и ≥80 см для женщин) [12]. Измерение абдоминального жироотложения, отношение общей массы жировой ткани к мышечной выявляли по методу биоимпеданса (BF508 Omron).
Оценка риска развития СД. Расчет прогнозируемого риска развития СД проводили с помощью анкеты FINDRISC.
У всех пациентов измеряли уровень глюкозы натощак в капиллярной крови с помощью сухого метода (тест-полоски и глюкометр Optium Omega Omron).
Статистический анализ. Ввод данных в региональном исследовательском центре производили в системе ACCESS MS OFFICE. Редактирование и статистический анализ осуществляли с помощью программы Statistica сотрудники Федерального государственного бюджетного учреждения «Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины» (ФГБУ ГНИЦ ПМ). Использовали следующие описательные числовые характеристики исследуемых переменных: средние, частоты, стандартные отклонения и стандартные ошибки получали с помощью процедур PROC SUMMARY, PROC UNIVARIATE, PROC FREQ. Использовали стандартные критерии значимости: χ2 для частотного анализа. Уровень значимости р<0,05 считали достоверным.
Результаты и обсуждение
Определение риска развития СД и оценку параметров жирового обмена осуществляли на стенде Фонда «Кардиопрогресс» научные сотрудники ФГБУ ГНИЦ ПМ России в рамках Российского национального конгресса кардиологов в 2013 г. в Санкт-Петербурге. В исследовании принимали участие преимущественно кардиологи и терапевты из различных регионов России. Исследование завершили все участники. Процедура, состоящая из нескольких частей, включающая опрос, инструментальные исследования и определение риска развития СД, составила не более 20 мин. Среди врачей-сотрудников ГНИЦ ПМ подобные скрининговые исследования проводились неоднократно. В частности, исследование Кроссворд (n=627) было посвящено оценке уровня суммарного риска развития ССЗ и их осложнений по шкале SCORE.
Во всем мире ожирением (ИМТ >30 кг/м2) страдают 400 млн взрослых, а избыточная масса тела (ИМТ 25—30 кг/м2) отмечена у 1,6 млрд взрослых людей [13]. В ближайшие 10 лет ожидается увеличение распространенности этих метаболических нарушений на 44 и 75% соответственно. Безусловно, эта тенденция также способствует увеличению частоты развития СД и его осложнений [14].
Согласно полученным результатам, в настоящем исследовании у 41% мужчин и 31,3% женщин на момент обследования выявлена избыточная масса тела, тогда как у каждого пятого респондента – ожирение различной степени, преимущественно I—II (рис. 1). Эти данные сопоставимы с результатами популяционных исследований.
Абдоминальное ожирение определяли с помощью измерения ОТ. Для диагностики применяли критерий Международной федерации диабета (ОТ ≥94 см для мужчин, ОТ ≥80 см для женщин) [15]. Распространенность абдоминального ожирения у мужчин и женщин оказалась сопоставимой. Так, каждый третий мужчина и каждая третья женщина на момент обследования имели абдоминальное ожирение (рис. 2).
Одной из задач исследования было определение объема жировой массы в организме с помощью жирового анализатора. С этой целью мы использовали прибор BF508 из семейства жировых анализаторов. Метод определения объема жировой массы основан на применении биоэлектрического импеданса. Исследования английских и японских ученых продемонстрировали, что между методами магнитно-резонансной томографии и биоэлектрическим импедансом имеется тесная корреляция. Согласно данным литературы, классификация процентного содержания жира в организме имеет половые особенности [16]. В норме в различных возрастных диапазонах процентное содержание жира в организме женщины в 2 раза больше, чем у мужчины. В целом, высокое содержание доли жировой массы в среднем среди мужчин составляет более 22%, а среди женщин – более 33%. Согласно полученным данным, высокое содержание доли жировой массы имеют как каждый второй мужчина, так и каждая вторая женщина. Другими словами, содержание жировых отложений среди респондентов оказалось сопоставимым (рис. 3).
Известно, что артериальная гипертония (АГ) патогенетически тесно связана с метаболическими нарушениями, и, согласно теории G. Reaven, является одним из главных компонентов метаболического синдрома [17].
В настоящем исследовании всем респондентам также измеряли уровень АД с помощью автоматического прибора. В предыдущих исследованиях, проведенных сотрудниками ГНИЦ ПМ, продемонстрировано, что разница между средним уровнем систолического и диастолического АД, измеренного с помощью механического тонометра и автоматического прибора M 10-IT Omron, составила менее 1%.
По нашим данным, среди мужчин во время исследования распространенность повышенного уровня АД (>140/90 мм рт.ст.) оказалась в 2 раза больше, чем у женщин (рис. 4). Это объясняется тем, что ряд респондентов женского пола, страдающих АГ, в момент обследования принимали антигипертензивные препараты. С учетом этого распространенность АГ среди женщин составила 36%, что сопоставимо с общепопуляционными показателями.
Главной задачей настоящего исследования было определение риска развития СД у врачей терапевтического профиля — мужчин и женщин. Для определения степени риска развития СД с помощью опросника FINDRISC необходимо ответить на вопросы, связанные с антропометрическими данными, семейным анамнезом, уровнем АД и особенностью питания и образа жизни. В анкете предложено несколько вариантов ответа, по результатам которых рассчитывается суммарная оценка. При оценке менее 7 баллов определялся низкий риск развития СД 2-го типа, при оценке от 7 до 11 баллов — слегка повышенный, умеренный уровень риска констатировали при оценке 12—14 баллов, высокий уровень риска — при оценке 15—20 баллов, и очень высокий уровень — при оценке более 20 баллов [18].
По данным литературы, применение шкалы прогнозирования СД в учреждениях первичного здравоохранения позволяет выявлять 10-летний риск развития СД 2-го типа с точностью до 85% и может служить важным звеном первичной профилактики СД 2-го типа [19].
Согласно полученным данным, среди мужчин низкий риск развития СД выявлен в 35% случаев. Каждый второй мужчина имеет слегка повышенный риск развития СД. Умеренный риск выявлен у каждого десятого мужчины, высокий риск развития СД — у 6% мужчин, тогда как очень высокий риск не был выявлен вовсе (табл. 1).
У женщин риск развития СД несколько отличался. Низкий риск развития СД определен у 49% женщин, слегка повышенный — у каждой третьей. По сравнению с мужчинами среди женщин частота умеренного риска развития СД оказалась в 2 раза меньше (p<0,05), тогда как частота высокого риска СД у женщин была выше, чем у мужчин. Суммарно высокий и очень высокий риск развития СД среди женщин оказался в 2 раза выше по сравнению с мужчинами (p<0,05).
Исследования по оценке риска развития СД у врачей малочисленны. В одном из исследований показано, что в когорте мужчин с различным уровнем риска развития ССЗ по шкале SCORE высокий и очень высокий риск развития СД в ближайшие 10 лет по вопроснику FINDRISK имеется у 14,3% пациентов. Наибольшее число пациентов, имеющих высокий и очень высокий риск развития СД, выявляется среди лиц с высоким риском развития ССЗ по шкале SCORE — 26,9% случаев, тогда как в группах с низко-умеренным и высоким риском развития ССЗ риск в несколько раз ниже: 13,6 и 4,7% соответственно. Различие по частоте высокого риска развития СД между мужчинами-врачами и когортой может быть обусловлено двумя причинами. Во-первых, средний возраст между двумя группами мужчин несколько различается. Известно, что возраст является одним из главных факторов, влияющих на уровень риска развития СД [1]. Во-вторых, уровень образования также влияет на прогноз развития хронических инфекционных заболеваний.
Заключение
Метаболические нарушения у врачей терапевтического профиля встречаются довольно часто. У каждого второго врача, обследованного с помощью жирового анализатора, выявляется высокое содержание жировой массы. Абдоминальное ожирение определяется у каждого третьего респондента вне зависимости от пола.
На момент обследования у 53% мужчин и 21% женщин выявлено повышенное артериальное давление.
В целом каждый 6-й респондент на момент обследования имеет умеренный и высокий риск развития сахарного диабета. Умеренный риск развития сахарного диабета среди мужчин-врачей терапевтического профиля встречается в 2,5 раза чаще, чем среди женщин, тогда как среди женщин высокий и очень высокий риск выявляется в 2 раза чаще, чем у мужчин.
Таким образом, в связи с высокой распространенностью метаболических нарушений первичная профилактика сахарного диабета носит актуальный характер как в общей популяции, так и в отдельных социальных группах лиц трудоспособного возраста.
