По данным ВОЗ, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), ассоциированные с атеросклерозом, составляют 1/3 всех причин смертности взрослого населения (15 млн смертей во всем мире) [1]. В России смертность от ССЗ составляет более 1 млн смертей в год [2].
Среди мужчин вне зависимости от возраста и этнической принадлежности ССЗ занимают лидирующее место в снижении трудоспособности, ранней инвалидизации и смертности [1, 3].
В последние годы отмечается тенденция к увеличению риска смерти от ССЗ у лиц молодого возраста, что связано с увеличением распространенности поведенческих факторов риска – ФР [3].
В связи с этим представляется актуальной проблема поиска ранних маркеров атеросклеротического процесса в артериях сердца, головного мозга и нижних конечностей, впоследствии клинически реализующимся в стенокардию, инфаркт миокарда (ИМ), мозговой инсульт и внезапную смерть.
Существует несколько основных моделей оценки суммарного риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО), созданных на основании проспективных исследований. Это Фрамингемская шкала, математическая программа PROCAM и европейская шкала SCORE [1, 3].
Наиболее востребованной из трех моделей определения суммарного риска развития ССО и выделения группы высокого риска является европейская шкала SCORE, которая разработана и рекомендована для повседневного скрининга экспертами Европейского общества кардиологов на основании данных проспективных исследований, проведенных в 12 странах Европы, в том числе в Российской Федерации [1, 4].
Данная модель используется у лиц без клинических проявлений атеросклеротического процесса и определяет 10-летний фатальный риск всех событий, связанных с атеросклерозом, в том числе ИМ, мозгового инсульта, поражения периферических артерий [4].
В настоящее время представляется актуальным изучение ранних маркеров атеросклероза у лиц с различным уровнем риска развития ССО, выявление связей между ФР и ранними маркерами атеросклероза с целью усовершенствования диагностики ССЗ на начальных этапах с дальнейшей разработкой профилактических мероприятий.
Цель исследования: определение распространенности дополнительных ФР, а также связи ранних маркеров атеросклероза с уровнем суммарного риска развития ССО в когорте мужчин трудоспособного возраста.
Материал и методы
В исследование включены 200 пациентов в возрасте от 40—55 лет с различным уровнем риска развития ССО с наличием ФР без клинических проявлений ССЗ.
Критерии включения: артериальная гипертония (по критериям ВНОК, 2009); курение (курящим считается человек, выкуривающий хотя бы 1 сигарету в день или прекративший курить менее 1 года); дислипидемия (общий холестерин — ОХС>5,0 ммоль/л с гипертриглицеридемией или без нее: триглицериды >1,7 ммоль/л, и низким уровнем холестерина — ХС липопротеидов высокой плотности <1,0 ммоль/л).
Критерии исключения: ишемическая болезнь сердца (ИБС): стенокардия напряжения, ИМ, нарушение ритма и проводимости и другие проявления; хроническая сердечная недостаточность; нарушение мозгового кровообращения; перемежающая хромота; онкологические заболевания; сахарный диабет 1-го и 2-го типов.
Суммарный риск развития ССО определяли по европейской шкале SCORE. В зависимости от уровня риска пациенты были распределены в 3 группы: 1) низкого и умеренного риска <5%, 2) высокого риска — ≥5% и <10%, 3) очень высокого риска ≥10%.
Методы исследования. Заполнение специально разработанной экспертной карты на основании информации, полученной в ходе анкетирования, анализа амбулаторных карт и обследования:
- данные анамнеза жизни (перенесенные и хронические заболевания, наличие поведенческих ФР развития ССЗ);
- антропометрические данные (измерение роста, массы тела, окружности талии, расчет индекса массы тела);
- результаты лабораторных исследований (липидный состав крови, уровни мочевой кислоты, глюкозы крови, С-реактивного белка, фибриногена);
- результаты инструментальных исследований (электрокардиография в покое в 12 отведениях, эхокардиография).
Проведение выборочным пациентам (всего 132 мужчины из 3 групп с различным уровнем риска развития ССО) следующих исследований:
- определение состояния коронарных сосудов с помощью мультиспиральной компьютерной томографии — количественная оценка кальциевого индекса (КИ). Исследование проводили на аппарате фирмы «Siemens» (Германия);
- определение толщины интимы—медии (ТИМ) сонных артерий с помощью дуплексного сканирования. Пороговая величина ТИМ у мужчин в возрасте 40—50 лет — более 0,8 мм, старше 50 лет — более 0,9 мм [4, 5]. Атеросклеротическая бляшка — высота структуры на 0,5 мм или на 50% превышает ТИМ прилежащих сегментов артерии или больше 1,3 мм [4, 5]. Исследование проводили на аппарате «Toshiba Nemio XG» (Япония);
- определение состояния периферических артерийс помощью дуплексного сканирования. Диагностическим критерием при периферическом атеросклерозе считается лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) менее 0,90 [4, 6]. Исследование проводили на аппарате «Toshiba Nemio XG» (Япония).
Статистическую обработку данных выполняли с использованием программы Statistica 6.0.
Результаты и обсуждение
Согласно полученным результатам, у 111 (55,5%) мужчин суммарный риск развития ССО оказался менее 5% (низкий и умеренный риск по шкале SCORE), у 57 (28,5%) пациентов – ≥5% и <10% (высокий риск по шкале SCORE) и у 32 (16%) — равный или более 10% (очень высокий риск по шкале SCORE). Несмотря на то что это исследование носило клинический характер и пациенты были отобраны по обращаемости в поликлинику, данные совпали с результатами популяционных исследований, так как, согласно результатам различных отечественных эпидемиологических исследований, в случайной выборке мужчин трудоспособного возрас-та высокий и очень высокий риск развития ССО выявляется в 30—35% случаев. Это явилось основанием для рассмотрения России в качестве страны с высоким риском развития ССО.
Известно, что при наличии дополнительных ФР суммарный риск развития ССО увеличивается в 1,5—3 раза.
Для разработки профилактических мероприятий закономерны своевременная диагностика и коррекция дополнительных (не включенных в расчет суммарного риска развития ССО) ФР.
В настоящее время большое внимание уделяется выявлению так называемых метаболических ФР. В рамках настоящего исследования мы также анализировали наличие дополнительных ФР у мужчин с соматическими заболеваниями и различным уровнем риска развития ССО. Анализ частоты дополнительных ФР продемонстрировал, что между уровнем риска развития ССО и частотой дополнительных ФР имеется прямая связь (рис. 1). Гипергликемия в группе низкого — умеренного и высокого риска выявлена у 12 (10%) и 11 (19%) мужчин соответственно, тогда как в группе высокого риска его частота оказалась равной 18% (6 пациентов). Более выраженная тенденция выявлена по гипертриглицеридемии: 35 (31,5%), 26 (45,6%) и 16 (50%) пациентов соответственно.
Гиперурикемию в группе низкого риска обнаружили у 24 (21,6%) пациентов, а в группе высокого и очень высокого — у 13 (22,8%) и 9 (28,1%) соответственно. При анализе уровней воспалительных маркеров в группе низкого риска повышенный уровень фибриногена выявлен у 2 (1,8%) больных, в группе высокого риска их высокий уровень определялся у 7 (16%) пациентов, в группе очень высокого риска — у 7 (21,9%), что носит статистически значимый характер по сравнению с 1-й группой (p<0,001).
Мы также анализировали частоту такого важного и независимого маркера ССЗ, как гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), определенная по данным ЭхоКГ. Признаки ГЛЖ в группе низкого — умеренного риска встречается у 17 (15%) пациентов, в группе высокого риска — у 18 (31%), в группе очень высокого риска — у 24 (77,4%). Таким образом, увеличение уровня суммарного риска развития ССО ассоциируется с ростом частоты развития ГЛЖ. Различие между группами достоверно (см. рис. 1).
Вторая часть исследования была посвящена выявлению ранних маркеров атеросклероза у пациентов с различным уровнем риска развития ССО. С этой целью мы изучали 3 показателя: ТИМ сонных артерий, ЛПИ (маркер атеросклероза периферических артерий) и КИ коронарных артерий. Из-за материально-технических ограничений мы проводили эти исследования у 132 пациентов: у 52 мужчин в группе низкого и умеренного риска, у 48 — в группе высокого риска и у всех пациентов с очень высоким риском развития ССО.
Увеличение ТИМ более 1,0 мм рассматривалось как ранний маркер поражения сонных артерий [7—9]. У пациентов с низким — умеренным риском развития ССО увеличение ТИМ обнаружено в 53,8% случаев, у лиц с высоким риском — в 75%, тогда как поражение сонных артерий диагностировано у всех пациентов с очень высоким риском развития ССО, что носит достоверный характер по сравнению с группой мужчин с низким и умеренным риском развития ССО (см. таблицу).
Согласно данным международных рекомендаций, ЛПИ меньше 0,9 рассматривается как уплотнение стенки артерий нижних конечностей [10—12]. В настоящем исследовании продемонтрировано, что увеличение риска развития ССО ассоциируется с ростом частоты развития патологии артерий нижних конечностей. Так, если в группе с низким и умеренным риском ЛПИ<0,9 обнаружен у 15,4% пациентов, то у лиц с высоким риском его выявление увеличивается в 2 раза и составляет 41,7%. В группе пациентов с очень высоким риском развития ССО ранние маркеры периферического атеросклероза диагностируются в 62,5% случаев.
КИ, или индекс Агатстона, является показателем кальцификации атеросклеротических бляшек в коронарных артериях и рассматривается как неинвазивный маркер атеросклероза коронарных артерий для применения в клинико-амбулаторных условиях [13, 14]. Существует следующие градации этого индекса: КИ 0 — очень низкая вероятность развития ИБС и осложнений, 0—10 — низкий риск, 11—100 — умеренный риск и 101—400 — умеренно высокий риск и более 400 — высокий риск [15]. У 67,3% мужчин с низким и умеренным риском развития ССО обнаружена очень низкая вероятность развития ИБС и ее осложнений. Подобная ситуация обнаружена у лиц с высоким риском развития ССО в 48% случаев, тогда как у лиц с очень высоким риском подобная ситуация не выявляется. Почти каждый второй пациент с очень высоким риском развития ССО имеет низкий риск развития ИБС, у лиц с высоким риском — каждый третий, в группе низкого риска развития ССО каждый пятый имеет подобный индекс развития осложнений. Различия между группами низкого и очень высокого риска статистически значимы. Во всех группах подобная, но менее выраженная тенденция выявляется по частоте умеренного риска развития ИБС и осложнений. В целом в группе очень высокого риска развития ССО умеренный риск выявляется в 2—3 раза чаше, чем в группах низкого — умеренного и высокого риска развития ССО. КИ 101—400, характеризующий умеренно высокий риск развития ИБС и осложнений, выявляется у только у 6% пациентов с очень высоким риском развития ССО, в группе высокого риска развития ССО — в 4% случаев, а в группе низкого и умеренного риска развития ССО высокий риск развития ИБС по КИ не выявляется.
Сводные данные по частоте выявления маркеров поражения сосудов различной локализации в 3 группах мужчин с различным уровнем риска развития ССО представлены на рис 2.
В настоящее время мало исследований, посвященных определению связи между уровнем риском развития ССО и ранними маркерами атеросклероза. Однако в нескольких проспективных клинических исследованиях продемонстрировано, что анализируемые ранние маркеры атеросклероза являются предикторами развития ССО [1, 4, 16, 17].
Согласно полученным результатам, между уровнем риска развития ССО и ранними признаками атеросклероза магистральных артерий разной локализации имеется прямая связь. С одной стороны, это еще раз подтверждает необходимость широкого применения шкалы определения риска развития ССО в клинико-амбулаторных условиях, с другой стороны, определение уровня риска развития ССО определяет необходимость проведения расширенных клинических исследований. В конченом итоге это позволит разработать тактику первичной профилактики риска развития ССО.
Заключение
Таким образом, более 40% мужчин с различными соматическими заболеваниями имеют высокий и очень высокий суммарный риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Увеличение риска развития сердечно-сосудистых осложнений ассоциируется с увеличением частоты выявления дополнительных факторов риска. Между прогнозируемым уровнем суммарного риска развития сердечно-сосудистых осложнений и ранними маркерами атеросклероза магистральных артерий различной локализации имеется прямая связь.
