Ежегодно в мире от болезней системы кровообращения (БСК) умирают 17,5 млн человек [1]. В России, по данным Росстата, в 2007 г. эта цифра составила 1 232 182 человека. Среди БСК лидирующее место занимают ишемическая болезнь сердца — ИБС (49,3%) и цереброваскулярные болезни — ЦВБ (35,3%), в основном мозговые инсульты, на долю которых приходится 23,9% всех потерь вследствие нетрудоспособности населения России [2].
Динамика смертности в нашей стране имеет свои национальные особенности. Начиная с 1990 г., в период социально-политических преобразований, наибольший рост смертности наблюдался в трудоспособном возрасте — от 25 до 64 лет [2]. Уже в этом возрасте БСК занимают первое место среди причин смертности населения: 36% мужчин и 41% женщин данного возраста умирают от этой патологии. В трудоспособном возрасте смерти, ассоциированные с атеросклерозом, прежде всего, от ИБС и мозгового инсульта составляют около 80% от всех смертей от БСК как у мужчин, так и у женщин. В России смертность от БСК значительно выше, чем в других экономически развитых европейских странах. Так, различия по стандартизованным к европейскому стандарту коэффициентам (на 100 тыс. населения) смертности от БСК среди населения трудоспособного возраста между Россией и Финляндией достигают более 5 раз у мужчин (762,8 и 135,9) и более 7 раз у женщин (241,9 и 32,8) [3]. Приведенные факты определяют актуальность внедрения технологий, направленных на раннюю диагностику, лечение и эффективную профилактику атеросклероза.
Однако несмотря на бесспорные достижения современной кардиологии в области профилактики и лечения атеросклероза, кардиологи, неврологи и сосудистые хирурги до сих пор сталкиваются с тяжелыми стенозирующими атеросклеротическими поражениями различных сосудистых бассейнов, которые протекают как с клиническими проявлениями, так и бессимптомно [4]. Как правило, гемодинамически значимые стенозы различной локализации выявляют уже после развития острых сосудистых катастроф. В связи с этим актуален вопрос активного поиска и мониторирования артериальных стенозов различной локализации при первом обращении пациента за медицинской помощью в связи с симптомами ишемии различной локализации.
Понимание единства механизмов развития, основных принципов ведения, необходимости системного подхода к ведению пациентов с атеросклерозом вне зависимости от его локализации — залог снижения частоты развития острых сосудистых катастроф, а, следовательно, снижения показателей инвалидности и смертности. Пациенты с атеросклерозом являются объектом пристального внимания врачей различных специальностей, и результаты их лечения могут быть одним из критериев эффективности системы организации медицинской помощи региона и страны.
Однако в реальной клинической практике в России, как и во многих других странах, традиционный подход заключается в том, что пациенты с коронарной болезнью сердца наблюдаются у кардиолога (терапевта), с ишемической болезнью мозга — у невролога, с проявлениями атеросклероза артерий нижних конечностей — у сосудистого или общего хирурга. Результат этого — высокий процент развития повторных сердечно-сосудистых осложнений (ССО).
В данной публикации представлены основные итоги многолетних исследований сотрудников Кузбасского кардиологического центра, направленных на совершенствование системы оказания помощи пациентам с атеросклерозом.
Изолированное поражение какого-либо сосудистого бассейна является скорее исключением, чем правилом. Под термином «мультифокальный атеросклероз» (МФА) понимают наличие гемодинамически значимых стенозов двух и более магистральных артериальных бассейнов [5, 6].
До сих пор дискутируется вопрос о том, насколько влияет на течение острых и хронических форм атеросклероза различной локализации (в частности, ИБС) наличие гемодинамически незначимого, субклинического атеросклероза некоронарной локализации [7–9]. Основная гипотеза наших исследований в этом направлении строилась на представлении о том, что у пациентов после перенесенного сосудистого события активный скрининг степени атеросклеротического поражения сосудистых бассейнов позволит выявить, а в последующем мониторировать данный процесс; оценить важность основных модифицируемых и немодифицируемых факторов риска (ФР) развития ССО в определении степени прогрессирования атеросклероза; выявить связь степени его прогрессирования с вероятностью развития повторных ССО.
В качестве модели для изучения данной проблемы выбраны пациенты с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) как наиболее однородная группа пациентов. Выбор пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) в качестве объекта исследования определяется и теми проблемами, которые существуют в клинической практике. Подход к лечению больных ИМ, основанный на восстановлении проходимости одной инфаркт-связанной коронарной артерии, в настоящее время внедрен в большинство современных кардиологических стационаров. Однако ни в одной из рекомендаций по ведению пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) нет указаний на то, что для стратификации риска у пациентов необходимо иметь информацию не только о поражении коронарного русла, но и о наличии, а также степени поражения некоронарных сосудистых бассейнов [10, 11].
Прежде всего, в ходе регистрового исследования было установлено, что у пациентов с ИМпST имеется высокая распространенность (до 95%) МФА, определяемого с помощью скринингового ультразвукового исследования экстракраниальных артерий (ЭКА) и магистральных артерий нижних конечностей (МАНК). Так, 29% пациентов с ИМ имели стенозы ЭКА и МАНК более 50%; 18% — некоронарные стенозы от 30 до 50%; у 48% больных — стенозы до 30% или утолщение интимы—медии (ТИМ). В большинстве случаев коронарный атеросклероз сочетался с атеросклерозом ЭКА (17%), МАНК (48%) или выявлено атеросклеротическое поражение всех трех исследуемых артериальных бассейнов — КА+ЭКА+МАНК (30%). Существует параллель между величиной ТИМ некоронарных сосудов и тяжестью атеросклеротического поражения магистральных коронарных артерий [12, 13]. Таким образом, для пациента с многососудистым поражением коронарного русла характерны более выраженные проявления некоронарного атеросклероза.
Показано, что с увеличением тяжести проявлений МФА повышается «насыщенность» пациентов с ИМпST ФР развития ССО: растет показатель среднего возраста, частоты постинфарктного кардиосклероза, анамнестических указаний на предшествовавшие проявления стенокардии и перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения.
Кроме того, доказано, что по мере увеличения выраженности МФА снижается вероятность получения пациентами эффективной реперфузионной терапии с использованием чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) [12]. Результаты исследований позволяют сделать вывод о том, что МФА с учетом даже незначимых стенозов периферических артерий у больных ИМ предопределяет не только наличие множества ФР развития ССО, но также является независимым предвестником развития сердечно-сосудистой смерти. Так, показано, что феномен МФА оказывает самостоятельное влияние на течение острой коронарной катастрофы. При оценке 30-дневного прогноза по шкале TIMI Risk Score установлено, что пациенты с некоронарными атеросклеротическими поражениями и стенозами более 30% характеризовались и более высоким риском неблагоприятного течения ОКС, большей частотой развития острой сердечной недостаточности, оцениваемой по шкале Killip, пожилым возрастом, большей распространенностью артериальной гипертензии, сахарного диабета, достоверно более низкой фракцией изгнания левого желудочка [12].
МФА реализует свое неблагоприятное влияние и в отношении годового прогноза острого коронарного события. Так, у данной категории пациентов наличие даже гемодинамически незначимых стенозов в некоронарных сосудистых бассейнах определяет худший прогноз через 12 мес после перенесенного ИМ, чем у больных без признаков МФА. Наибольшее количество осложнений зарегистрировано у пациентов со стенозами некоронарных артерий больше 30%. При этом смертельные исходы регистрировались только у пациентов с проявлениями МФА, а инсульты — у больных с некоронарными стенозами от 30% и более [13]. Использование шкалы GRACE в сочетании с идентификацией дополнительных факторов (наличия застойной сердечной недостаточности, МФА, факта ранее перенесенного инсульта, курения) позволило создать модель (KemScore) стратификации риска смерти в течение 12-месячного периода со значением площади под ROC-кривой 0,83 (0,76; 0,90), что оказалось существенно выше первичной шкалы GRACE — 0,71 (0,63; 0,79) [11].
Следует отметить, что шкала KemScore по своей специфичности и чувствительности значительно превосходит известные способы прогнозирования отдаленных осложнений ИМ — PAMI, TIMI, CADILLAC, GRACE.
В наших исследованиях доказано, что прогрессирование МФА в виде увеличения гемодинамической значимости исходно имеющихся стенозов либо появления стенозов в интактном сосудистом бассейне и выявляемое с помощью динамического ультразвукового исследования некоронарных магистральных артерий через 12 мес после перенесенного ИМпST определяется более чем у 70% пациентов [14]. Одна из причин этого процесса — неэффективная терапия статинами в отсутствие достижения целевых уровней липидов в плазме крови. У пациентов данной категории выявлена зависимость между степенью прогрессирования МФА и вероятностью неблагоприятного отдаленного прогноза. Факт прогрессирования атеросклеротического поражения ассоциировался с развитием сосудистых событий. При этом острые нарушения мозгового кровообращения развились только в группах прогрессирования атеросклероза по брахицефальным артериям (БЦА) [14].
Таким образом, представленные результаты свидетельствуют о необходимости активного выявления и мониторирования поражения некоронарных сосудистых бассейнов у пациента после перенесенного ИМ для своевременного адекватного лечения и профилактики новых ишемических осложнений. Описанный подход, по-видимому, должен быть универсальным и обязательным для пациентов с системными проявлениями атеросклероза независимо от бассейна, в котором дебютировала ишемическая симптоматика.
Представленный алгоритм выявления МФА у пациентов после развития эпизода ОКС является важным этапом и для определения тактики ведения, и прогноза пациентов с хроническими проявлениями ишемии различных сосудистых бассейнов. Например, при обследовании перед плановыми сердечно-сосудистыми операциями проявления мультифокального поражения артериальных сосудистых бассейнов выявлены у 31,4% больных при учете стенозов 50% и более и у 52,2% больных при учете стенозов 30% и более. Это оказалось выше, чем в когорте больных ИМ с подъемом ST, видимо, за счет включения пациентов с периферическим атеросклерозом, для которых мультифокальность поражения особенно характерна. Кроме того, необходимо помнить, что для пациентов с острыми сосудистыми осложнениями наиболее характерны гемодинамически незначимые, но нестабильные бляшки.
Пациенты с хроническими проявлениями атеросклероза различной локализации и МФА имеют менее благоприятный отдаленный прогноз по сравнению с пациентами без МФА. Данная закономерность продемонстрирована в условиях подготовки пациентов к хирургическим вмешательствам и послеоперационного наблюдения. У пациентов с атеросклерозом сонных артерий наиболее важными клинико-анамнестическими и морфофункциональными факторами прогнозирования ССО в течение года после каротидной эндартерэктомии являются лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) <0,9 (один из критериев МФА) и наличие дислипидемии, оцениваемые в предоперационном периоде, а также размер атеросклеротической бляшки >2 см, наличие атеросклеротической бляшки с кровоизлиянием, оцениваемые в интраоперационном периоде [15].
У пациентов с ИБС и МФА с гемодинамически значимыми стенозами некоронарной локализации (от 50% и более) через год после коронарного шунтирования в 4 раза чаще развивается инсульт, в 2 раза чаще — возвратная стенокардия по сравнению с пациентами со стенозами менее 50%. Однако выделение группы пациентов с наличием стенозов некоронарных артерий от 30% и более позволяет эффективнее, чем при учете стенозов только от 50%, прогнозировать развитие отдаленных неблагоприятных исходов. Так, у пациентов с учетом стенозов от 30% и более в 3 раза чаще, чем у пациентов без МФА, в течение года после операции развиваются ССО, в 5 раз чаще — ИМ, в 6 раз — инсульт, в 4,4 раза — стенокардия, в 2 раза — сердечная недостаточность высокого функционального класса (ФК). Использование модифицированной шкалы EuroSCORE (с учетом уменьшения степени стенозов некоронарных артерий с 50 до 30%) позволяет с большей вероятностью прогнозировать риск развития неблагоприятного исхода в течение года после перенесенного коронарного шунтирования [16].
Важной проблемой является выбор наиболее информативных методов диагностики мультифокальности поражения при атеросклерозе. Так, у пациентов с хроническими проявлениями атеросклероза различной локализации при проведении множественного логистического регрессионного анализа с наличием мультифокального поражения в наибольшей степени была ассоциирована ТИМ сонной артерии (относительный риск — ОР 8,9 при 95% доверительном интервале — ДИ от 2,59 до 30,62). Важным критерием МФА также является определение ЛПИ [17]. Однако у больных старших возрастных групп отмечается высокая распространенность субклинического атеросклероза нижних конечностей, что ограничивает возможности использования данного маркера. При этом определение ЛПИ как при тредмилметрии, так и после теста с 6-минутной ходьбой позволяет повысить эффективность диагностики МФА. Использование теста с 6-минутной ходьбой в диагностике субклинического атеросклероза возможно в общеклинической практике как альтернатива нагрузочным тестам на тредмиле и велоэргометре [18].
В рамках проводимых нами исследований доказана необходимость у всех пациентов с атеросклерозом проводить скрининговое обследование различных сосудистых бассейнов методами ультразвуковой диагностики, а у пациентов с предстоящей хирургической коррекцией атеросклероза некоронарных сосудистых бассейнов — коронарографию (КГ) [19].
Включение данного метода в комплекс предоперационной оценки риска является важным этапом планирования тактики ведения пациента, выбора сроков и этапности хирургических вмешательств, а также методов адекватной защиты органов и тканей [20]. При сопоставлении двух стратегий предоперационного обследования перед сосудистыми операциями промежуточного и высокого риска проведение КГ и превентивная реваскуляризация миокарда позволили существенно улучшить отдаленное выживание пациентов по сравнению со стандартной стратегией, основанной на минимальном предоперационном обследовании. Независимое влияние на смертность в отдаленные сроки после операции оказывают не только предоперационная стратегия оценки и снижения риска развития сосудистых осложнений, но и возраст пациентов, а также факт наличия периоперационных осложнений [21].
Таким образом, выявление у пациентов с любым проявлением атеросклероза мультифокальности поражения даже в отсутствие клинических проявлений ишемии и гемодинамической значимости поражения позволяет более четко выделить группу высокого риска развития осложнений, а, следовательно, более эффективно управлять этим риском.
Инновационные подходы к организации медицинской помощи при БСК результативны в отношении пациентов с МФА. В последнее время стал популярным термином «heart team» («кардиокоманды»), который подразумевает работу междисциплинарного консилиума с участием различных специалистов (кардиологов, кардиохирургов, интервенционных кардиологов, анестезиологов и др.) при принятии решения о методе реваскуляризации у больных ИБС и способе коррекции клапанного порока сердца. По аналогии с этим работа с пациентами с атеросклерозом должна строиться на основе работы «атерокоманды». При этом важно, чтобы все участники «атерокоманды» были достаточно и равноценно авторитетны в принятии решений.
В Кемеровской области специализированная медицинская помощь при болезнях сердца и сосудов сконцентрирована в Кемерово, в Кузбасском кардиологическом центре (ККЦ), который имеет 20-летнию историю, создан путем объединения на функциональной основе двух учреждений различной формы собственности [22]. Головным учреждением, осуществляющим помощь при острых и хронических сердечно-сосудистых заболеваниях, является Кемеровский кардиологический диспансер (ККД). На его территории развернуты мощности кардиохирургической клиники ФГБУ НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН (НИИ КПССЗ).
ККЦ в своем последовательном развитии сумел накопить уникальный опыт создания полного цикла оказания медицинской помощи больным с патологией сердечно-сосудистой системы по принципу замкнутого цикла, включающего амбулаторно-поликлинический, стационарный, санаторный этапы [23].
Деятельность ККЦ организована по единой идеологии и включает следующие мероприятия:
- работу по единым алгоритмам на этапах скорой медицинской помощи и стационара и выделение групп пациентов с высоким риском развития осложнений;
- организацию многоэтапной стационарной помощи в специализированных кардиологическом и неврологическом учреждениях с учетом интенсивности лечебно-диагностического процесса;
- проведение медицинской сортировки больных ОКС на группы ранней инвазивной и консервативной стратегии, а для пациентов с инсультом — для тромболитической терапии, начиная с приемного отделения ККД;
- организацию этапа интенсивного лечения с возможностью непрерывного мониторного наблюдения, применения современных методик интенсивной кардиологии, неврологии и реанимации в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии;
- обеспечение преемственности специализированной помощи: стационарной кардиологической и нейрососудистой, высокотехнологичной кардиохирургической, санаторной; амбулаторно-поликлинической (диспансеризации);
- формирование приверженности больных, перенесших острые сосудистые осложнения и хирургические вмешательства, соблюдению врачебных рекомендаций.
Ключевым моментом в повышении результативности всех служб выступают единые подходы к лечению пациента. С этой целью на клинической базе ККЦ в 2000 г. начала свою деятельность единственная в России кафедра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Кемеровской государственной медицинской академии (КемГМА), осуществляющая подготовку специалистов с IV курса обучения в вузе, а также последипломное обучение. Наряду с этим проводится последипломная подготовка врачей, организуются совместные областные дни специалистов — кардиологов, терапевтов, неврологов, реабилитологов и др.
В составе ККЦ г. Кемерово функционирует более 80% кардиологических коек. В структуре кардиоцентра созданы самостоятельные отделения: приемное, реанимации и интенсивной терапии, которые играют важную роль в своевременной и адекватной медицинской помощи.
С целью сокращения времени, необходимого для стабилизации состояния пациента с критическим снижением насосной функции сердца, создания оптимальных условий для проведения хирургической реваскуляризации организована противошоковая бригада (рентгенхирург, анестезиолог, реаниматолог, кардиолог приемного отделения), которая приводится в готовность при поступлении сообщения от бригады скорой медицинской помощи о пациенте и работает по четкому алгоритму.
Концентрация пациентов с БСК в одном специализированном учреждении (9000—13 000 пациентов в год) стимулировало развитие высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с БСК на основе тесного содружества с кардиохиругической клиникой НИИ КПССЗ. Кроме того, в структуре ККД создаются 2 отделения некардиологического профиля: неврологическое и нейрохирургическое. В результате такой многопрофильной интеграции «атерокоманды» на базе городского кардиологического диспансера с 2010 г. работает региональный сосудистый центр в рамках федеральной программы снижения смертности от сердечно-сосудистых катастроф (острого ИМ, острого нарушения мозгового кровообращения). Региональный сосудистый центр тесно взаимодействует с тремя первичными сосудистыми отделениями, развернутыми в муниципальных многопрофильных больницах трех городов области.
Осуществление высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с атеросклерозом — эффективный способ профилактики острых сосудистых катастроф. За 20 лет хирургическая активность выросла более чем в 2 раза и в настоящее время составляет 96%. При этом доля пациентов без предшествующего ИМ, направляемых на операцию коронарного шунтирования, увеличилась в 3 раза (более 30%). Снизилась также тяжесть состояния больных, направляемых на коронарное шунтирование.
У этих пациентов в период с 1998 по 2012 г. по сравнению с 1993—1997 гг. на 24,2% уменьшился ФК стенокардии, на 20% повысилась толерантность к физической нагрузке. Как результат, средняя длительность пребывания пациента в стационаре уменьшилась с 31,9 (1993) до 12,1 дня; почти в 6 раз уменьшилась летальность после операций с искусственным кровообращением и составила 2,1 и 2,5% в 2011—2012 гг. соответственно.
В Кемерово уже в 2008 г. 40% пациентам, госпитализированным по поводу ОКС, была выполнена коронарная ангиопластика со стентированием, в 2012 г. этот показатель приблизился к 70%. Уменьшилось время от поступления в стационар до проведения ЧКВ с 95 до 60 мин. Летальность от ИМ за этот же период снизилась с 11,1 до 9,7% (р≤0,05) во всех возрастных группах и с 7,8 до 5,8% у пациентов моложе 70 лет (р≤0,05); летальность при ИМ, осложненном кардиогенным шоком, снизилась с 95 до 74% (р≤0,05) [24].
Существенным фактором, повышающим эффективность дорогостоящих высокотехнологичных вмешательств (кардиохиругических, нейрохирургических) после ИМ и инсульта, является санаторная реабилитация пациентов.
В Кемерово такая реабилитация осуществляется в загородном кардиологическом санатории диспансера.
Собственными исследованиями доказано, что при прохождении санаторного этапа средняя длительность пребывания на больничном листе пациентов после операций на сердце сокращается на 10,4 дня. У таких больных через год наблюдается более низкий ФК, реже встречаются нарушения ритма и стенокардия (5,6% против 64,8%). Более чем у 50% пациентов сохраняется трудоспособность в профессии, в 3 раза снижается риск выхода на инвалидность.
Важными звеньями в оказании медицинской помощи в системе замкнутого цикла при БСК выступают учреждения амбулаторно-поликлинического уровня. Роль этих структур состоит в профилактике острых сосудистых катастроф и осложнений после них. Отличительная особенность кемеровской модели в том, что все городские кардиологи амбулаторного этапа — штатные сотрудники ККД. Кардиологи осуществляют постстационарную (постсанаторную) реабилитацию пациентов с острыми сосудистыми осложнениями, проводят отбор пациентов для последующей реваскуляризации, руководят работой школ для больных артериальной гипертонией «Коронарного клуба». Для повышения доступности консультативно-диагностической и профилактической кардиологической помощи населению отдаленных территорий области создан мобильный кардиологический диспансер.
В ККЦ использование единой для стационара и поликлиники диагностической базы позволяет расширить возможности диагностического процесса (магнитно-резонансная томография, нагрузочная эхокардиография — ЭхоКГ, чреспищеводная ЭхоКГ, суточное мониторирование электрокардиограммы — ЭКГ и артериального давления); на амбулаторном этапе проводить полный комплекс предоперационного обследования при плановом кардиохирургическом лечении, развивать рентгенохирургические методы исследования и лечения. Проведение коронарной ангиографии стало возможным в день обращения пациента с последующей краткосрочной госпитализацией (до 1 сут). В результате длительность предоперационной подготовки пациента в стационаре сократилось в 3,7 раза.
Доказано, что объединение специалистов разного профиля амбулаторного и стационарного этапов — условие преемственности ведения пациента с МФА. На базе ККЦ организовано 2 специализированных центра: для пациентов с нейрососудистой патологией и атеросклерозом сосудов нижних конечностей.
На диспансерном учете в нейрососудистом центре состоят 2213 больных, в том числе после хирургических вмешательств на сонных артериях — 41,4% и с пограничными стенозами сонных артерий (40% и более) — 20,7% больных.
По данным собственного регистра, у больных ишемическими инсультами умеренные стенозы (30—49%) сонных артерий встречаются в 21,3% случаев, выраженные (50% и более) — в 17,9%. У 1112 больных, обследованных в нейрососудистом центре в 2011 г., гемодинамически значимые стенозы сонных артерий выявлены у 20%, из них на хирургическое лечение направлены 62,3%.
Инновацией в системе оказания помощи пациентам с БСК, которая получила развитие в Кемерово, следует считать наблюдение пациента с атеросклерозом артерий нижних конечностей кардиологом. Предпосылкой явились известные данные о том, что больные периферическим атеросклерозом имеют худший прогноз за счет повышенного риска развития ССО (ИМ, острых нарушений мозгового кровообращения), а не за счет собственно прогрессирования ишемии нижних конечностей [25, 26]. Как показало исследование REACH [27], число ССО в течение года у больных изолированным периферическим атеросклерозом выше, чем при изолированном поражении других артериальных бассейнов.
Доказано, что терапия статинами улучшает не только непосредственные результаты хирургического лечения [28], но и прогноз у больных периферическим атеро-склерозом [26, 29]. Однако адекватная кардиопротективная терапия у этих пациентов используется существенно реже, чем у кардиологических больных. Следовательно, основная задача диспансерного ведения пациентов с периферическим атеросклерозом сводится к достижению комплаентности в отношении контроля ФР развития атеросклероза как с помощью немедикаментозных средств, так и с помощью лекарственных препаратов. По данным J.M. Mostaza и соавт. [30], достигнуть этого удается только у 8% больных периферическим атеросклерозом, хотя при контроле ФР у таких больных общая смертность снижается на 65% (ОР 0,35 при 95% ДИ от 0,20 до 0,86; р=0,02) [25]. Несомненно, что с задачей диспансеризации эффективно справятся врачи терапевтического профиля, прежде всего, кардиологи.
Ведение кардиологом пациентов с поражениями периферических сосудов на амбулаторном этапе обычно не предполагает серьезных хирургических мероприятий, напротив, оно требует глубокого знания теоретических основ патологии сосудов, необходимых для построения индивидуальных программ коррекции ФР, мониторинга сосудистых нарушений, адекватного, патогенетически обоснованного лечения. С этой задачей во многих западных странах справляется ангиолог.
В отсутствие в номенклатуре в нашей стране данной специальности наиболее адекватным координатором может быть кардиолог. Современная мировая практика показывает, что компетенция кардиолога в этой области медицины высока, хотя может уступать компетенции сосудистого хирурга. Кроме того, кардиолог лучше владеет методами терапии, направленной на профилактику прогрессирования атеросклеротического процесса, в частности особенностями терапии статинами и дезагрегантами. Если учесть, что 40—60% больных периферическим атеросклерозом страдают ИБС, то становятся очевидным преимущества их курации кардиологом.
В ККЦ разрабатывается пилотный проект диспансеризации больных периферическим атеросклерозом с активным участием кардиологов. Цель проекта — повышение качества диагностики и адекватности лечения больных периферическим атеросклерозом.
Пациенты с клинической картиной ишемии нижних конечностей, попадая первоначально к общему хирургу или любому другому специалисту, затем направляются к ангиохирургу в ККД. Задача ангиохирурга на амбулаторном этапе сводится к постановке диагноза и определению тактики лечения.
На первом этапе проводится скрининговое дуплекс-ное сканирование брюшной аорты и артерий нижних конечностей. При необходимости выполняется компьютерная томография. Вторым этапом кардиолог проводит исследование сердечно-сосудистой системы. В отсутствие показаний к реконструкции брюшной аорты и артерий нижних конечностей, а также показаний к КГ пациенту назначается соответствующая терапия и диспансерное наблюдение кардиологом. Один раз в год пациент осматривается ангиохирургом. При выявлении показаний к хирургическому лечению больной через кардиолога направляется на КГ. В дальнейшем лечебная тактика зависит от выявленных сопутствующих поражений коронарных и других сосудистых бассейнов в условиях стационара и последующего диспансерного наблюдения у кардиолога на амбулаторном этапе.
Результативность диспансерного наблюдения у кардиолога изучена в двух группах пациентов. Основная группа — 320 пациентов с атеросклерозом сосудов нижних конечностей (шифр МКБ I70.2), наблюдаемых в диспансерной группе кардиологом в поликлиниках и осмотренных ангиохирургом. Контрольная группа — 82 пациента, которые наблюдались общим хирургом поликлиники. Пациенты групп не имели статистически значимых различий по полу, возрасту и характеру поражений артерий нижних конечностей.
В качестве критериев эффективности диспансерного наблюдения выбраны следующие показатели: полнота охвата специальными исследованиями коронарных и БЦА; частота выявления сопутствующих поражений сосудов периферического артериального русла и головного мозга; наличие ИБС; полнота и адекватность лечебных и реабилитационных мероприятий.
Полнота охвата специальными исследованиями в основной группе: по липидному составу крови — 89%, по ЭКГ — 100%, по ЭхоКГ — 78%, по печеночным ферментам — 96%, по дуплексному сканированию БЦА — 68%, артерий нижних конечностей — 90% случаев. В контрольной группе показатели значительно ниже: по липидному составу крови — 31%, по ЭКГ — 31%, по ЭхоКГ — 19%, по печеночным ферментам — 27%, по дуплексному сканированию БЦА — 19%, артерий нижних конечностей — 42% случаев (во всех случаях р<0,05).
Среди пациентов основной группы мультифокальный характер атеросклеротического поражения артерий и ИБС выявлены в 85% случаев, поражения БЦА — в 40%.
Все пациенты этой группы получали статины и дезагреганты.
В контрольной группе диагностические обследования были бессистемными, лечение проводилось преимущественно кардиологом при наличии у пациента ИБС.
МФА выявлен у 65% пациентов, ИБС — у 43%, поражения БЦА — у 12%. Через 12 мес в основной группе уменьшение степени ишемии отмечено у 35% пациентов, компенсация сопутствующей патологии — у 30%. В контрольной группе ни в одном случае не было положительной динамики, а у 37% пациентов произошло прогрессирование ишемии нижних конечностей.
Следовательно, предварительные результаты апробации пилотного проекта — диспансеризации больных периферическим атеросклерозом у кардиолога свидетельствуют об эффективности такого подхода, который заслуживает дальнейшего распространения.
Таким образом, инновационная система организации медицинской помощи при БСК по принципу замкнутого цикла (поликлиника—стационар—санаторий—поликлиника) в условиях крупного специализированного центра обеспечивает постоянное наблюдение за пациентом с МФА по единым стандартам медицинских технологий.
Основные результаты инновационных организационных подходов оказания помощи пациентам с БСК и возможности их улучшения Создание оригинальной системы оказания помощи пациентам с БСК в Кемерово, реализация федеральных и региональных программ в сфере здравоохранения позволили достичь определенных успехов в улучшении демографической ситуации в Кузбассе.
Несмотря на то что темпы снижения смертности населения в целом в регионе ниже, чем по России, за последние 10 лет средняя продолжительность жизни кузбассовцев увеличилась на 3 года и в 2011 г. составила 65,5 года. По сравнению с 2010 г. общая смертность населения снизилась на 3,7%, смертность трудоспособного населения — на 3,9%. Смертность от БСК в Кемеровской области в 2011 г. составила 740,9 на 100 тыс. населения (в России — 811,7).
В Кемерово с 2005 г. наблюдаются стабильные темпы естественного прироста населения. В 2011 г. уровень смертности от БСК достиг 629,4 на 100 тыс. населения, что значительно ниже целевого показателя 2018 г., обозначенного в Указе Президента РФ №598 от 07.05.2012 г. (649,4).
Преимущественно снижение смертности от ИБС наблюдается среди трудоспособного населения, в том числе от острого ИМ. С 2007 по 2011 г. смертность от ИМ уменьшилась на 30% (с 14,0 до 9,8 на 100 тыс. населения).
В то же время достигнутые результаты можно улучшить и к 2018 г. снизить смертность от БСК в Кемерово до 540 случаев на 100 тыс. населения, в Кемеровской области — до обозначенных целевых показателей.
Совершенствование медицинской помощи при БСК следует проводить в двух направлениях: ИБС и ЦВБ. По первому направлению необходимо дальнейшее развитие движения по созданию в городах области сосудистых центров с возможностью проведения в них первичного ЧКВ,а также повышение доступности плановой кардиохиругической помощи при БСК.
В последние годы наблюдается тенденция снижения смертности от ЦВБ, которые составляют существенную долю смертности от БСК. В то же время обращает на себя внимание следующий факт. В 2011 г. Кемеровская область имела самый низкий коэффициента смертности от ИБС среди 12 субъектов Сибирского федерального округа, а такой же показатель по ЦВБ соответствуют только 3-му месту (впереди Республики Бурятия и Тыва). В связи с этим логично предположить, что инновационные подходы к оказанию медицинской помощи пациентам с ИБС будут эффективны и в отношении ведения пациентов с ЦВБ.
