Радиочастотная катетерная абляция (РЧА) в настоящее время является методом выбора в лечении большинства видов тахиаритмий, позволяющим пациенту полностью отказаться от необходимости постоянного приема антиаритмических препаратов [1]. Наибольшие успехи были достигнуты в лечении суправентрикулярных реципрокных тахикардий, в том числе атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ). Эффективность РЧА в лечении этого вида аритмий в среднем составляет 95% [2–4].
Трудности, связанные с эффективным лечением АВУРТ, обусловлены, в том числе тем, что до конца не изучен ряд вопросов, касающихся фундаментального представления о морфофункциональном устройстве атриовентрикулярного соединения (АВС) [5–10].
Традиционная техника РЧА при АВУРТ основана на нанесении воздействия в области регистрации биполярной электрограммы (ЭГ), которая имеет вид мультикомпонентного потенциала, иллюстрирующего деполяризацию волокон так называемой медленной части АВС. В 90‑х годах прошлого столетия группами W. Jackman и M. Haissaguerre были описаны морфологические и электрофизиологические характеристики этих потенциалов (рис. 1) [11, 12]. РЧА, выполненная в этих точках, у большинства пациентов приводит к устранению аритмии. Риск развития общих осложнений от вмешательства не превышает 2% [4].
Рис. 1. Классические потенциалы «медленной» части АВС.
Сверху вниз представлены I, II, III, VI отведения ЭКГ, биполярный канал (RF 1–2) эндокардиальной регистрации с картирующего электрода на фоне синусового ритма. А — абляционный электрод расположен в точке регистрации потенциала ≪медленной≫ части АВС, описанного группой M. Haissaguerre; Б — абляционный электрод расположен в точке регистрации потенциала ≪медленной≫ части АВС, описанного группой W. Jackman.
ЭКГ — электрокардиограмма; АВС — атриовентрикулярное соединение.
Иногда радиочастотные воздействия, основанные на регистрации потенциалов интереса, предложенной группами W. Jackman и M. Haissaguerre, оказываются неэффективными. В этом случае общепринятой интраоперационной тактикой является передислокация деструктирующего электрода вверх по межпредсердной перегородке, вдоль основания септальной створки трехстворчатого клапана, ближе к компактной части АВС [4]. Нанесение повторных аппликаций в этой зоне часто сопряжено с высоким риском развития полной поперечной АВ‑блокады [4]. По данным различных авторов, частота развития этого осложнения РЧА при АВУРТ составляет от 0,5 до 2% [1, 4]. На основании собственного эмпирического опыта нами было установлено, что при неэффективных радиочастотных (РЧ) аппликациях, проводимых в области регистрации классических потенциалов медленной части АВС, успешная РЧА при АВУРТ происходит в местах феноменологической регистрации, отличных от классических потенциалов. Ключевым моментом для определения точки нанесения эффективной РЧА является одновременная регистрация би‑ и монополярного сигналов с деструктирующего электрода [4].
В клинической электрофизиологии сочетанное использование моно‑ и биполярной эндокардиальной регистрации с картирующего электрода является одним из методов определения точки нанесения эффективного РЧ‑воздействия при лечении желудочковых нарушений ритма, тахиаритмий, ассоциированных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW), и ряде других состояний [4, 13]. Однако остается неизученным значение монополярного сигнала, регистрируемого с абляционного катетера, при картировании «медленной» части АВС у пациентов с АВУРТ.
Нам представляется актуальной оценка эффективности и безопасности радиочастотной катетерной абляции АВУРТ, проводимой на основании регистрации потенциалов с деструктирующего электрода би‑ и монополярным способом, феноменологические характеристики которых отличны от общепринятых.
Цель работы — изучение ближайших и отдаленных результатов оригинальной методики РЧА «медленной» части АВС, основанной на регистрации нового потенциала, и сравнение их с традиционной методикой РЧ‑модификации «медленной» части АВС соединения при лечении больных с типичной АВУРТ.
Материал и методы
Обследованные лица. В исследовании принимали участие 104 пациента с верифицированной в ходе эндокардиального электрофизиологического исследования (эндоЭФИ) АВУРТ — 44 женщины и 60 мужчин в возрасте от 21 года до 86 лет.
В 1‑ю группу был включен 51 пациент (21 женщина), средний возраст 40,6±11,3 года. У всех пациентов в ходе эндоЭФИ был установлен диагноз пароксизмальной АВУРТ типичного течения и выполнена РЧА «медленной» части АВС в области исследуемых потенциалов, регистрируемых би‑ и монополярным методом.
Во 2‑ю группу вошли 53 пациента (23 женщины), средний возраст 47,8±13,8 года, страдающие пароксизмами типичной АВУРТ. В этой группе РЧА «медленной» части АВС проводили с использованием традиционной методики, основанной на регистрации мультикомпонентных биполярных потенциалов, описанных W. Jackman и M. Haissaguerre.
Методика клинического исследования. Пациентам обеих групп (n=104) выполняли эндоЭФИ и РЧА «медленной» части АВС. Протокол исследования состоял из 3 этапов.
Первый этап включал в себя проведение эндоЭФИ с целью верификации АВУРТ и выполнение РЧА при АВУРТ методом модификации медленной части АВС в точках регистрации потенциалов интереса.
Картирование медленной части АВС проводили в нижних отделах треугольника Коха. В 1‑й группе на фоне синусового ритма и асинхронной стимуляции из верхнелатеральных отделов правого предсердия потенциалы интереса «медленной» части АВС определяли с использованием метода би‑ и монополярной регистрации. В точке регистрации исследуемого потенциала с деструктирующего конвенционного электрода наносили не более 2 РЧА, характеризующихся стандартными параметрами мощности, нагрева и продолжительности. Во 2‑й группе РЧ‑модификацию «медленной» части АВС выполняли на основании традиционных потенциалов, регистрируемых биполярным способом. Картирование медленной части АВС осуществляли 4 интервенционных кардиолога с различным опытом работы. Операцию считали успешной в отсутствие индукции клинической аритмии при проведении не менее 10 сессий программированной или асинхронной предсердной стимуляции до введения атропина и после него.
Второй этап заключался в проведении контрольного чреспищеводного электрофизиологического протокола электрокардиостимуляции (ЭКС) с применением атропина на 4‑е сутки после эндоЭФИ и РЧА.
На третьем этапе пациенты амбулаторно наблюдались не менее 2 лет на фоне полной отмены антиаритмических средств. Контрольный амбулаторный прием проводили через 1, 3, 6, 12 и 24 мес после РЧА. Во время контрольного осмотра у пациента выясняли наличие эпизодов учащенного сердцебиения за прошедший период, проводили физикальный осмотр органов и систем, выполняли регистрацию ЭКГ в 12 отведениях.
Методика проведения эндоЭФИ. Данное исследование проводили в условиях специально оборудованной рентгеноперационной, оснащенной рентгеноскопической установкой Siemens Artis, электрофизиологической системой Siemens RECOR—EPCOR, Pruca Cardiolab, Siemens Sensis, электрокардиостимуляторами Bloom и UHS‑20 Biotronik, наружным дефибриллятором.
Антиаритмические препараты отменяли за 6 периодов полувыведения до проведения эндоЭФИ у всех пациентов. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина пунктировали правую и левую бедренную вены. Через интродьюсеры 8 Fr под рентгеновским контролем диагностические электроды устанавливали в верхнелатеральном отделе правого предсердия, в области пучка Гиса, в коронарном синусе, в верхушке правого желудочка. В ходе процедуры осуществляли постоянное мониторирование ЭКГ в 12 отведениях, а также регистрацию внутрисердечных би‑ и монополярных ЭГ с электродных пар внутрисердечных катетеров. На фоне синусового ритма регистрировали исходные значения интервалов R—R, P—R, A—H, H—V, QRS.
Методом программированной стимуляции предсердий, заключавшейся в нанесении 8 базовых стимулов (S1) с длиной цикла 500–600 мс и введении преждевременных (S2) с декрементным уменьшением интервала сцепления на 10 мс, определяли эффективные рефрактерные периоды (ЭРП) «быстрой» и «медленной» частей АВС, предсердий. Величину антероградной точки Венкебаха определяли методом учащающей предсердной стимуляции.
В случае, если при программированной или учащающей ЭКС предсердий индукция тахикардии не происходила, внутривенно вводили атропин из расчета 0,01–0,02 мг/кг массы тела пациента, после чего АВУРТ индуцировалась спонтанно или при проведении повторного протокола ЭКС. Диагноз типичной формы АВУРТ верифицировали на основании результатов анализа ретроградной активации предсердий на фоне тахикардии (наиболее ранняя ретроградная активация предсердий отмечалась в области верхних отделов треугольника Коха, где интервал Н—А во время тахикардии не превышал 70 мс) и проведения дифференциальной диагностики суправентрикулярными тахикардиями при использовании методик парагисиальной и синхронизированной стимуляции из области верхушки правого желудочка.
Методика многоэлектродного картирования области треугольника Коха и РЧА «медленной» части АВС. С электродных пар деструктирующего и диагностических электродов, установленных в области пучка Гиса и в коронарном синусе, внутрисердечные ЭГ регистрировали с помощью аналоговой системы Siemens RECOR—EPCOR и цифровой электрофизиологической станции Siemens Sensis с установленными диапазонами фильтрации 30–500 и 1–400 Гц для би‑ и монополярного сигналов соответственно. Биполярную регистрацию потенциала интереса осуществляли с электродной пары, где катодом (–) являлся дистальный электрод, а анодом (+) — проксимальный с межэлектродным расстоянием 2 мм.
Монополярную регистрацию осуществляли двумя способами. В обоих случаях дистальный электрод являлся анодом (+). Отведения референтного электрода располагали в правом подреберье и на левой ноге (первый способ) или референтным являлся объединенный вильсоновский электрод (второй способ). Сигнал, получаемый с картирующих электродов, проходил фильтрацию в диапазоне 1–400 Гц.
Под рентгеноскопическим контролем в 3 проекциях (передняя, правая косая 30°, левая косая 30°) на фоне синусового ритма проводили картирование потенциала интереса в нижних отделах треугольника Коха, где и выполняли РЧА.
Параметры мощности температуры нагрева устанавливали в режиме «контроль по температуре»; они составляли 45 Вт и 50 °С соответственно. Во время РЧ‑воздействия мониторировали показатели мощности, температуры, импеданса. Продолжительность аппликации в каждой точке была не более 60 с. При появлении ускоренного ритма из АВС воздействие продолжали на фоне поддерживающей элетрокардиостимуляции из верхнелатеральных отделов правого предсердия с частотой, на 10–20% превышающей ускоренный ритм из АВС.
После каждой аппликации определяли неспецифические признаки модификации «медленной» части: изменения параметров антероградного ЭРП АВС; значений антероградной точки Венкебаха; наличие разделения АВС на 2 канала антероградного проведения; наличие узловых эхо‑ответов. Ключевым моментом являлась возможность или невозможность индукции клинической аритмии во время контрольной программированной и асинхронной стимуляции предсердий в режиме индукции клинической аритмии (не менее 10 сессий). Если пароксизм тахикардии не воспроизводился, то протокол электростимуляции предсердий повторяли после внутривенного введения атропина из расчета 0,01–0,02 мг/кг массы тела пациента.
Феноменологические характеристики нового потенциала «медленной» части АВС. Потенциал интереса характеризовался при биполярной электрографической регистрации qR/qRs‑подобным типом конфигурации предсердного компонента, соотношением A/V от 0,8 до 1,5; при монополярной регистрации — двухкомпонентной предсердной ЭГ, с первым положительным монофазным дельтаподобным компонентом и вторым двухфазным пикообразным компонентом (рис. 2, А).
Рис. 2. Картирование области треугольника Коха.
Сверху вниз — I, II, III, VI отведения ЭКГ, биполярные сигналы, которые регистрируются с диагностических электродов, позиционированных в области «быстрой» части АВС Гиса (HIS d), в проксимальных отделах коронарного синуса (CS9), монополярный сигнал с дистального кончика электрода, расположенного в области «быстрой» части АВС (uniHIS), биполярные сигналы с проксимальной и дистальной пар картирующего электрода (RF 3–4 и RF 1–2), монополярный канал регистрации с дистального кончика картирующего электрода (RF‑UNI1). Представлена последовательность активации в области треугольника Коха на фоне синусового ритма. Наиболее ранняя предсердная активация регистрируется в области «быстрой» части АВС (интервал от начала зубца Р до появления предсердного компонента на монополярном канале регистрации uniHIS составляет 35 мс). Активация предсердного компонента «быстрой» части АВС сопоставима по времени с началом активации в области регистрации нового потенциала, где интервал от начала зубца Р до появления дельтаподобного предсердного компонента на монополярном канале регистрации RF‑UNI1 составляет 38 мс. При этом форма предсердного сигнала в области «быстрой» части АВС и нового потенциала (novel) различны (А). В области регистрации потенциала «медленной» части АВС, описанного W. Jackman (sharp), величина интервала от начала зубца Р до появления предсердного компонента на монополярном канале регистрации RF‑NI1 составляет 44 мс (Б). Наиболее поздняя предсердная активация возникает в точке регистрации потенциала M. Haissaguerre (slow) (В), где эта величина составляет 54 мс. Морфологические характеристики монополярного сигнала в участках регистрации традиционных потенциалов «медленной» части АВС малоинформативны, не имеют характерной геометрии и отличаются от нового (выделены кругом), предложенного нами потенциала.
ЭКГ — электрокардиограмма; АВС —атриовентрикулярное соединение.
Феноменологические характеристики традиционных потенциалов «медленной» части АВС. Методика картирования зоны треугольника Коха, РЧА «медленной» части и оценка эффективности в контрольной группе отличалась лишь тем, что РЧА наносилась на основании мультикомпонентных потенциалов «медленной» части АВС, регистрируемых биполярным методом с использованием систем Pruca Cardiolab, Siemens RECOR—EPCOR, Siemens Sensis. Потенциал, описанный группой W. Jackman, характеризовался первым низкоамплитудным компонентом и следующим за ним острым, пикообразным спайком. Потенциал, описанный группой M. Haissaguerre, характеризовался наличием первого низкоамплитудного предсердного компонента и следующего за ним ≪медленного≫ спайка. Соотношение A/V составляло 0,3–0,8 (рис. 2, Б, В). Критерии эффективности РЧА были такие же, как и в исследуемой группе.
Методика контрольного протокола чреспищеводной ЭКС. Контрольный протокол чреспищеводной электрокадиостимуляции выполнялся 51 пациенту, составляющим первую группу, на 4‑е сутки после эндоЭФИ и РЧА «медленной» части АВС по стандартной методике и заключался в проведении программированной и нанесении залпов учащающей ЭКС, продолжительностью не менее 10 с при максимально переносимой амплитуде тока до 3,5 мВ. Осуществляли не менее 10 сессий программированной стимуляции до достижения ЭРП АВС и не менее 10 залпов учащающей стимуляции до достижения точки Венкебаха.
Протокол стимуляции повторяли после внутривенного введения атропина из расчета 0,01–0,02 мг/кг массы тела пациента. Результат чреспищеводного ЭФИ считали положительным при возможности индукции АВУРТ.
Статистический анализ полученных данных. Полученные при исследовании данные обработаны методами вариационной статистики на IBM‑совместимом персональном компьютере с использованием статистических программ (Statistica 5.0). Математическая обработка включала расчет следующих показателей: средних арифметических значений (М), стандартных ошибок среднего значения (SEM — Standart Error Means), достоверности различия средних в исследуемых группах с помощью критерия Стьюдента (t) и сопоставления матриц значений t и достоверности р для исследуемых групп.
Результаты
Результаты эндоЭФИ. У всех пациентов исследуемой и контрольной групп во время эндоЭФИ была индуцирована типичная АВУРТ. Исходные электрофизиологические параметры в исследуемой и контрольной группах были сопоставимы между собой (табл. 1).
Таблица 1. Электрофизиологические параметры в исследуемой и контрольной группах до РЧА
Примечание. Согласно представленным в таблице электрофизиологическим характеристикам, до РЧ-модификации «медленной» части АВС исследуемая и контрольная группы пациентов с АВУРТ были однородны и достоверно не различались между собой. ЭРП — эффективный рефрактерный период; АВС — атриовентрикулярное соединение; АВУРТ — атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия; ЖТ — желудочковая тахикардия; ЖЭ — желудочковая экстрасистолия; ФП — фибрилляция предсердий; ТП — трепетание предсердий.
Феноменологические характеристики потенциала интереса в исследуемой группе. Потенциал интереса медленной части АВС на биполярной ЭГ в точке нанесения эффективной РЧА у пациентов исследуемой группы характеризовался предсердно‑желудочковым соотношением, равным 0,65–1,85 (в среднем 1,05±0,36).
При монополярной регистрации в этой точке во всех случаях регистрировался положительный дельтоподобный компонент продолжительностью 33,6±1,7 мс и двухфазный пикообразный компонент. Фаза дельтоподобного компонента соответствовала фазе плато перед предсердной активацией при биполярном способе регистрации. Точка минимальной амплитуды второй фазы пикообразного компонента монополярной ЭГ соответствовала верхушке зубца R предсердного компонента биполярного сигнала. Анализ последовательности предсердной активации в области треугольника Коха позволил выявить, что наиболее ранняя предсердная активация возникает у передневерхнего края устья коронарного синуса в области регистрации нового потенциала (рис. 3).
Рис. 3. Положение внутрисердечных электродов в ходе картирования нового и традиционных потенциалов «медленной» части АВС на рентгеновских стоп кадрах в правой косой проекции 40° с увеличением.
А — регистрация нового потенциала осуществлялась в наибольшем удалении от компактной части АВС (His) в области передневерхнего края коронарного синуса (CS os). Звездочками на рисунке обозначены участки картирования традиционных потенциалов W. Jackman (J) и M. Haissaguerre (H); Б, В — положение деструктирующего электрода у этого же пациента в участках регистрации потенциалов «медленной» части АВС, описанных группами W. Jackman и M. Haissaguerre соответственно. Новый потенциал регистрируется на самом значительном отдалении от компактной части АВС по сравнению с классическими потенциалами. Эндограммы с электродов представлены на рис. 2. АВС — атриовентрикулярное соединение; CS — диагностический электрод, позиционированный в коронарном синусе; RF — деструктирующий электрод; ТА — проекция кольца трикуспидального клапана; His — пучок Гиса; Тоdaro — связка Тодаро; FP— «быстрая» часть АВС.
Параметры РЧА, продолжительности операции и времени флюороскопии в исследуемой и контрольной группах. Общая продолжительность РЧА в точке моно- и биполярной регистрации потенциала интереса составила в среднем 50,9 с, в то время как в точке биполярной регистрации традиционных потенциалов — 141 с. Общее время РЧ-воздействия у пациентов исследуемой группы было достоверно меньше, чем у больных контрольной группы.
Показатели мощности РЧ-воздействия достоверно различались в исследуемой и контрольных группах и составили соответственно 20,4±4,9 и 24,48±4,9 Вт.
Не было выявлено достоверных различий по количеству РЧА (в исследуемой группе — 2,1, а в контрольной — 2,9), по средним значениям температуры нагрева (в исследуемой группе — 42,96±1,86, в контрольной — 44,27±7,7 °С), общей продолжительности хирургического вмешательства (в исследуемой группе — 205,8±93, в контрольной — 193,13±76,9 мин) и времени флюороскопии (в исследуемой группе — 21,5±11,96, в контрольной — 23,04±15,4 мин).
Электрофизиологические феномены, регистрируемые во время эффективной РЧА. Во время каждой РЧА регистрировали электрофизиологические феномены, характеризующие повреждение структур АВС и являющиеся неспецифическими маркерами модификации медленной части АВС. Частота их появления в обеих группах представлена в табл. 2.
Таблица 2. Электрофизиологические феномены, регистрируемые во время эффективной РЧА
Примечание. РЧ-модификация «медленной» части АВС, проводимая на основании регистрации нового потенциала, достоверно чаще сопровождалась появлением нижнепредсердного ритма, тогда как РЧ-модификация, проводимая на основании традиционных потенциалов, — ускоренного ритма из АВС. РЧА — радиочастотная абляция; НП — нижнепредсердный; АВС — атриовентрикулярное соединение.
Результаты контрольного эндоЭФИ и чреспищеводного ЭФИ после РЧА. После каждой РЧА проводили протокол программированной и/или учащающей стимуляции предсердий, в ходе которого оценивали возможность индукции АВУРТ, наличие диссоциации АВС на два канала проведения, существование узловых эхо-ответов, значения точки Венкебаха. В табл. 3 представлены данные, полученные в исследуемой и контрольной группах пациентов после эффективной модификации медленной части АВС. У 8 (16%) пациентов исследуемой группы и у 6 (11%) больных контрольной группы величина внезапного удлинения интервала А2—Н2 не изменилась после эффективной РЧА. В 4 случаях в исследуемой и в 3 случаях в контрольной группе интервал А2—Н2 во время программированной стимуляции предсердий уменьшился по сравнению с исходным. При этом его увеличение соответствовало диссоциации АВС на 2 канала проведения (феномен «скачка» составил более 40 мс).
Таблица 3. Результаты контрольного эндоЭФИ после РЧА
Примечание. В ходе контрольного эндоЭФИ, несмотря на сохранение у отдельных пациентов исследуемой группы единичных узловых эхо-ответов, РЧ-модификация расценивалась как эффективная, так как в отдаленном периоде наблюдения рецидивы типичной АВУРТ отсутствовали. Таким образом, критерием эффективности РЧА при АВУРТ является отсутствие клинической тахикардии в ходе контрольного эндоЭФИ. ЭндоЭФИ — эндокардиальное электрофизиологическое исследование; РЧА — радиочастотная абляция; АВУРТ — атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии; АВС — атриовентрикулярное соединение.
По результатам чреспищеводной ЭКС, проводимой методом программированной и учащающей стимуляции предсердий до и после внутривенного введения атропина из расчета 0,01–0,002 мг/кг массы тела, ни у одного из пациентов не была индуцирована АВУРТ на 4-е сутки после РЧА.
Отдаленные результаты клинического наблюдения. Общий период наблюдения за пациентами составил 32±11 мес. По данным контрольных обследований через 1, 3, 6, 12 и 24 мес после РЧА АВУРТ, включавших анамнез, физикальное обследование, данные регистрации ЭКГ и холтеровского мониторирования, ни у кого из больных не отмечено рецидивов АВУРТ.
Обсуждение
Несмотря на значительные достижения в понимании природы Re-entry в зоне треугольника Коха, до сих пор нет четких представлений об устройстве анатомических структур в треугольнике Коха и механизмах, ответственных за распространение фронта ретроградного возбуждения с «быстрого» канала на «медленный» [5–10].
Тем не менее достигнута высокая эффективность лечения пациентов с АВУРТ методом РЧА благодаря представлениям об АВС как о зоне анатомически и функционально связанных между собой структурных компонентов треугольника Коха, обусловливающих возможность формирования re-entry [14–16].
Электроанатомический подход к картированию и катетерной РЧА «медленной» части АВС основан на том, что для нанесения эффективного воздействия определяются на основании феноменологических характеристик традиционных потенциалов, описанных W. Jackman и M. Haissaguerre и регистрируемых биполярным способом (см. рис. 1) [11, 12].
Одновременное применение би- и монополярной регистрации ЭГ расширяет возможности проводимого картирования. Получение оптимального сигнала на би- и монополярной ЭГ позволяет успешно элиминировать проведение по дополнительному АВС при синдроме WPW после одной РЧА. Сочетанное использование би- и монополярной ЭГ широко применяется при картировании желудочковых и предсердных нарушений ритма сердца [4, 13].
В литературе мы не нашли данных о применении монополярной регистрации для картирования «медленной» части АВС при лечении АВУРТ. Электроанатомический подход к РЧА «медленной» части АВС основан на биполярной регистрации «медленного» или «острого» потенциала. Оба потенциала характеризуются так называемой мультикомпонентностью, или фракционированностью, что обусловлено анизотропией в участках их регистрации. Считается, что «медленный» потенциал, или потенциал M. Haissaguerre, отражает электрическую активность нескольких слоев клеток АВС, а именно заднего расширения АВС и покрывающего его слоя переходных клеток. Нарастание амплитуды медленного потенциала при продвижении катетера по межпредсердной перегородке вдоль кольца трикуспидального клапана ближе к компактной части АВС приводит к нарастанию амплитуды «медленного» компонента и уменьшению фракцинированности биполярного сигнала. Это согласуется с анатомо-физиологическими данными о том, что представленность клеток переходной зоны менее выражена ближе к компактной части АВС. «Острый» потенциал, или потенциал W. Jackman, регистрируется ближе к устью коронарного синуса и характеризует электрическую активность места входа волокон миокарда предсердий в заднее расширение АВС. Вероятно, его мультикомпонентность с наличием выраженной острой фазы на биполярной ЭГ обусловлена различными характеристиками распространения фронта возбуждения в этом участке. Эффективность РЧА в этой точке, вероятно, связана с РЧ-повреждением участка заднего расширения АВС. При этом морфологические характеристики монополярного сигнала в участках регистрации традиционных потенциалов «медленной» части АВС малоинформативны и не имеют характерной геометрии [4, 11, 12].
Полученные нами данные о феноменологических характеристиках би- и монополярной ЭГ нового потенциала позволяют утверждать, что эффективная модификация «медленной» части может достигаться при нанесении РЧ-воздействия в точке регистрации монокомпонентного потенциала на биполярной ЭГ при A/V соотношении, составляющем 0,8–1,5. При этом на монополярном канале регистрируется двухкомпонентная предсердная ЭГ, где первый монофазный компонент имеет положительную дельтаподобную конфигурацию, соответствует фазе плато на биполярной ЭГ, а второй, пикообразный, двухфазный компонент проецируется на зубец R биполярной ЭГ [17].
Можно предположить, что первый положительный дельтаподобный компонент, соответствующий фазе плато на биполярной ЭГ, характеризует подходящий фронт деполяризации миокарда предсердий. Второй двухфазный компонент монополярной ЭГ отражает активацию относительно однонаправленных и однородных волокон в области треугольника Коха в точке его регистрации [18–28].
Отсутствие фракционированности предсердного компонента биполярного потенциала свидетельствует о незначительной степени анизотропии в этом участке, а это может являться еще одним свидетельством того, что феноменологические характеристики потенциалов отражают активацию относительно однонаправленных и однородных волокон, формирующих тяж с высокой скоростью проведения электрического импульса. Можно предположить, что в точке регистрации нового потенциала имеется своего рода анатомический или функциональный «перешеек», через который волна возбуждения проходит как во время синусового ритма, так и при re-entry в треугольнике Коха. Этот «перешеек» по сути является критической зоной петли re-entry при АВУРТ [18–28].
Анализ последовательности предсердной активации на фоне синусового ритма в области треугольника Коха позволил выявить, что наиболее ранняя предсердная активация возникает в области «быстрой» части АВС и в области регистрации нового, предлагаемого нами, потенциала у передневерхнего края устья коронарного синуса. Затем фронт деполяризации распространяется в область регистрации «острого» потенциала (W. Jackman), и далее — в область потенциала «медленной» части АВС, предложенного группой M. Haissaguerre (см. рис. 2, 3).
Во всех случаях эффективной РЧА точка картирования потенциала интереса находилась в непосредственной близости от устья коронарного синуса на максимальном удалении от пучка Гиса. Временны'е характеристики, отражающие активацию волокон «быстрой» части АВС и структур в точке регистрации нового потенциала, были сопоставимы (см. рис. 2, 3).
Ускоренный ритм из АВС является маркером повреждения специализированных волокон проводящей системы в области его заднего расширения. По нашим данным, ускоренный ритм из АВС при эффективной модификации «медленной» части возникал в 35% случаев в исследуемой группе и в 45% — в контрольной. Нижнепредсердный ритм, а также чередование эпизодов нижнепредсердного и ускоренного ритма из АВС наблюдались у пациентов обеих групп. Нижнепредсердный ритм достоверно чаще наблюдался в исследуемой группе, а его сочетание с узловым ускоренным ритмом отмечалось примерно в одинаковом количестве случаев в обеих группах. В 22% случаев в исследуемой и в 25% случаев в контрольной группах эффективное РЧ-воздействие не сопровождалось появлением этих феноменов. Преобладание эпизодов нижнепредсердного ритма и меньшая представленость ускоренного узлового ритма в исследуемой группе позволяют предположить, что электрофизиологические свойства структуры АВС, повреждаемой при РЧА при АВУРТ на основании регистрации нашего потенциала, отличаются от таковых в точке регистрации традиционных потенциалов. В частности, появление нижнепредсердного ритма, видимо, свидетельствует о том, что точка интереса при РЧА, проводимой по новой методике, является частью АВС и, возможно, является частью или непосредственно прилежит к заднему расширению АВС. Можно предположить, что нижнепредсердный ритм служит проявлением повреждения проксимальных отделов АВС, а именно зоны переходных клеток, и его манифестация может считаться неспецифическим признаком модификации «медленной» части АВС [4, 19].
При проведении контрольного протокола программированной ЭКС предсердий разделение АВС на два канала проведения сохранялось у 16% пациентов исследуемой и у 11% пациентов контрольной групп. Различия между группами по этому параметру были статистически незначимы. Это свидетельствует о том, что для элиминации АВУРТ нет необходимости полного прерывания проведения по «медленному» каналу АВС. Известно, что в здоровой популяции диссоциация АВС наблюдается у 30% лиц, не страдающих пароксизмами АВУРТ. Некоторое преобладание разделения АВС на два канала в исследуемой группе после эффективной РЧА при АВУРТ может являться признаком того, что потенциал интереса отражает электрофизиологические свойства именно тех волокон, которые ответственны за поддержание re-entry в треугольнике Коха, т.е. РЧА, проводимая в этой точке, является селективной, и следовательно, более физиологичной.
Узловые эхо-ответы при асинхронной учащающей или программированной ЭКС предсердий служат проявлением неустойчивой волны возбуждения re-entry в структурах АВС. Изучение патофизиологии АВУРТ в большинстве исследований было основано именно на анализе предсердных, внутриузловых и желудочковых эхо-ответов в сердцах экспериментальных животных. Устойчивая АВУРТ в этих случаях была получена лишь в небольшом числе случаев [29]. В 2002 г. группа R. Hauer сообщила, что волокна, поддерживающие re-entry при устойчивой АВУРТ, и структуры, ответственные за формирование и поддержание предсердных эхо-ответов, в треугольнике Коха собаки топографически разнесены. Некоторые клинические данные также свидетельствуют о том, что предсердные эхо-ответы могут сохраняться при контрольном эндоЭФИ после эффективной элиминации АВУРТ [19, 29].
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что после эффективной РЧА в области регистрации потенциала интереса в 40% случаев сохраняются одиночные узловые эхо-ответы, тогда как использование традиционной методики абляции «медленной» части АВС позволяет элиминировать узловые эхо-ответы в 3/4 случаев. По нашему мнению, это одно из подтверждений селективности предлагаемой нами методики РЧА при АВУРТ.
Таким образом, результаты настоящего исследования показали, что у пациентов с АВУРТ компоненты петли re-entry заключены в АВС. В настоящее время нет однозначного представления о морфофункциональном устройстве структур, формирующих АВС у человека. Результаты нашего исследования показывают, что у пациентов с АВУРТ в области треугольника Коха имеется группа волокон, электрофизиологические свойства которых схожи со свойствами сократительного миокарда предсердий. Эти волокна локализуются в непосредственной близости от устья коронарного синуса и формируют так называемый перешеек, или пучок, обеспечивающий распространение фронта возбуждения между «быстрым» и «медленным» коленом петли re-entry во время устойчивой АВУРТ. Селективное РЧ-повреждение в зоне регистрации потенциала, отражающего электрическую активность этого участка, приводит к элиминации АВУРТ. При этом сохраняется возможность реализации единичных эхо-ответов за счет волокон, не поддерживающих, тем не менее устойчивое re-entry в АВС [17, 19].
Ограничения исследования
Трактовка полученных нами клинических данных основана на анализе феноменологических свойств би- и монополярных ЭГ, полученных при картировании области треугольника Коха у больных с типичной формой АВУРТ, носит предположительный характер. Мы предлагаем ее в качестве гипотезы, объясняющей реализацию механизма re-entry в АВС при АВУРТ. Для подтверждения нашей гипотезы необходимо проведение экспериментальных исследований с применением либо многоэлектродного картирования, либо флюоресцентных красителей в области треугольника Коха в клинических условиях, что в настоящий момент не представляется возможным, в частности, в связи с токсичностью последних.
Выводы
Морфологические и электрофизиологические характеристики исследуемого потенциала «медленной» части атриовентрикулярного соединения, предлагаемого нами в качестве выбора цели для проведения радиочастотной абляции атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии, отличаются от традиционных и основаны на возможности одновременной эндографической регистрации и картировании зоны интереса абляционным электродом би- и монополярным методами.
В ходе картирования зоны треугольника Коха у пациентов с атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией наиболее ранняя предсердная активация верифицируется в зоне расположения «быстрой» части атриовентрикулярного соединения и в точке предлагаемого нами нового потенциала «медленной» части атриовентрикулярного соединения, расположенного в непосредственной близости от устья коронарного синуса.
Методика картирования волокон «медленной» части атриовентрикулярного соединения, которая основана на передислокации деструктирующего электрода в зону регистрации нового потенциала, расположенную на значительном удалении от компактной части атриовентрикулярного соединения, отличается от общепринятого подхода и позволяет проводить радиочастотную катетерную абляцию при атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии с минимальным риском нарушений атриовентрикулярной проводимости.
Отдаленные результаты радиочастотной модификации «медленной» части атриовентрикулярного соединения, проводимой на основании регистрации нового потенциала, сопоставимы с результатами традиционной техники радиочастотной абляции у пациентов с атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией.
