Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) развивается вследствие ряда сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) — артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда (ИМ), воспалительных заболеваний миокарда и других поражений сердца, представляя собой последнюю стадию сердечно-сосудистого континуума. Несмотря на определенные успехи в диагностике и лечении ХСН, достигнутые в течение последних лет, прогноз этого заболевания остается крайне неблагоприятным и представляет важную медико-социальную и экономическую проблему для здравоохранения и общества в целом. ХСН является одной из причин частых госпитализаций, высокого уровня инвалидизации и смертности населения [1, 2].
По прогнозным оценкам, ожидается рост заболеваемости ХСН вследствие увеличения продолжительности жизни населения, большой распространенности факторов риска развития ССЗ в современном обществе с высоким уровнем темпа жизни и стрессов, плохой диагностики и неудовлетворительной эффективности лечения острых и хронических ССЗ (ИМ, АГ, ИБС).
В современной системе здравоохранения задача по выявлению и лечению больных с ХСН в большинстве случаев ложится на врачей первичного звена здравоохранения. За рубежом почти 80% пациентов лечатся на этом этапе медицинской помощи [3] и 83% больных с ХСН — у терапевтов, а не у кардиологов [4].
За более чем 30-летний период проведено большое количество рандомизированных контролируемых исследований по проблемам диагностики и лечения больных с ХСН. Установлены диагностические критерии ХСН, хотя диагностика ранних стадий остается проблемой, разработаны медикаментозные методы лечения (применение ряда ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента/антагонистов рецепторов ангиотензина II, β-адреноблокаторов, антагонистов альдостерона), доказавшие свою эффективность в плане улучшения прогноза заболевания, разработаны немедикаментозные высокотехнологичные методы лечения этого заболевания. Современные принципы диагностики и лечения больных с ХСН изложены в Европейских рекомендациях по ХСН (2012) [5], Американских рекомендациях по ХСН (2013) [6], а также в Российских рекомендациях по диагностике и лечению больных с ХСН (2013) [7], далее — Рекомендации.
Существует большой разрыв между достижениями современной кардиологии и использованием этих знаний в практическом здравоохранении. Так, информированность врачей первичного звена о диагностических возможностях ХСН, как показали исследования IMPROVEMENT (2000) и SHAPE (2003), неудовлетворительная. В литературе отсутствуют работы по изучению выполнения врачами Рекомендаций в России.
Целью настоящего исследования является оценка диагностики у больных с ХСН врачами в амбулаторных и стационарных условиях и степени выполнения Рекомендаций.
Материал и методы
В анализ включены медицинские данные 6541 больного с ХСН I—IV функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской Ассоциации сердца (NYHA), прошедшего обследование и лечение в поликлиниках, кардиологических диспансерах и стационарах городских больниц.
Критериями включения в исследование были установленный диагноз ХСН I—IV ФК (NYHA), возраст от 19 до 98 лет. Критериями исключения служили кардиомиопатии (дилатационные, гипертрофические, рестриктивные), пороки клапанов сердца, врожденные пороки, болезни перикарда, эндокарда. Сбор медицинских данных больных осуществляли с помощью специально разработанного Регистра ХСН, детальная характеристика которого описана нами ранее [8]. Данные в Регистр ХСН вносятся из медицинских карт амбулаторного больного (форма №025/у) и завершенных медицинских карт стационарного больного.
Для оценки качества обследования больных с ХСН были взяты показатели, включающие данные общеклинического обследования (анамнез ССЗ, длительность ХСН); физического обследования, инструментальных исследований (электрокардиография; эхокардиография — ЭхоКГ, по показаниям суточное мониторирование электрокардиограммы — ЭКГ, артериального давления — АД; дуплексное сканирование магистральных артерий головы; рентгенография органов грудной клетки), а также лабораторных исследований (клинические и биохимические анализы крови, включая определение мозгового натрийуретического пептида — BNP и его предшественника — Pro-BNP и мочи).
Особое внимание при анализе диагностики врачами у больных с ХСН было уделено определению специфических маркеров BNP и Pro-BNP, креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации — СКФ (по формуле MDRD), результатам ЭхоКГ, рентгенографии органов грудной клетки, уровню гемоглобина и калия в плазме крови.
Оценку качества диагностики ХСН проводили путем сопоставления показателей, характеризующих выполненные врачами диагностические мероприятия, с Рекомендациями, что в итоге характеризует степень выполнения Рекомендаций и качество оказания медицинской помощи. В настоящей статье приведены данные только о качестве проводимой диагностики у больных с ХСН.
Медицинские организации, в которых проводился Регистр ХСН, были выбраны случайным образом по обращению организаторов Регистра к ряду медицинских организаций из 9 субъектов РФ (Ивановская, Воронежская, Волгоградская, Томская, Кемеровская, Тюменская области, Алтайский и Красноярские края, г. Москва), которые приняли предложение участвовать в Регистре.
Регистр функционирует с 2013 г. по настоящее время в 5 городских поликлиниках, 2 кардиологических диспансерах и 3 стационарах городских больниц. Для минимизации операторских ошибок до начала работы Регистра ХСН проведено обучение врачей его ведению, разработано руководство пользователя и определены права пользователей. В Регистр внесены данные о больных с ХСН, прошедших лечение в 2010—2012 гг.
Анализ данных проводили с помощью пакета статистических программ Statistica 10. Непрерывные переменные в зависимости от типа распределения представляли как среднее ± стандартное отклонение (SD) или как медиана ± интерквартильный размах. Для анализа таблиц сопряженности n×m (где n>2, m>2) применяли критерий χ2 Пирсона. Для оценки межгрупповых различий применяли точный критерий Фишера. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
Результаты
Для достижения поставленной цели были проанализированы медицинские данные 4625 больных c ХСН, отобранных из введенных в Регистр 6541 больного, у которых имелись наиболее полные медицинские данные в информационных картах Регистра. Средний возраст больных составил 65,5±7,2 года, 2646 (57,2%) мужчин, 86% больных с ХСН проживали в городской местности. Выявлены статистически значимые различия между средним возрастом у женщин, который составил 68,5±10,73 года, и у мужчин — 63,18±10,6 года (р<0,0001).
Этиологическими причинами в большинстве случаев были ИБС (91%), АГ (87%) и их сочетание. Перенесенный ИМ отмечен у 34% больных, из них подтвержденный диагноз по данным ЭКГ (Q-инфаркт миокарда — у 20%, не-Q-инфаркт миокарда — у 6%, без документальных доказательств — у 8%). Инсульт/транзиторная ишемическая атака (ТИА) отмечены у 3%, хроническая обструктивная болезнь легких — у 11% и сахарный диабет — у 21% больных с ХСН.
По данным ЭКГ были оценены нарушения ритма сердца. Фибрилляция предсердий (ФП) регистрировалась у 10% больных, тахиаритмия — у 5%; АV-блокада II—III степени — у 2%; другие нарушения ритма и проводимости имелись у 51% больных с ХСН.
Проведен сравнительный анализ демографических, клинико-инструментальных и лабораторных показателей больных с ХСН, лечившихся в городских поликлиниках, кардиологических диспансерах или стационарах городских больниц.
На рис. 1 представлено распределение больных ХСН по возрасту, которые имели статистически значимые различия. Большинство обследованных больных были в возрасте 50—79 лет, 86% из них лечились в стационарах, 82% – в кардиодиспансерах и 80% – в поликлиниках. Обращает внимание наличие больных с ХСН в относительно молодом возрасте для этого заболевания — 40—49 лет.
В кардиодиспансерах и стационарах чаще лечились мужчины – 75 и 61% соответственно, а в поликлиниках — чаще женщины (52%).
Из числа больных с ХСН, наблюдаемых в поликлиниках, 99% процентов были городскими жителями, в кардиодиспансерах — 79% и в стационарах — 76% больных. Больные с ХСН, проживающие в сельской местности, лечились в поликлиниках, кардиодиспансерах и стационарах в 1, 21 и 24% случаев соответственно.
В этиологической структуре ХСН в поликлинике в 87% случаев доминируют ИБС (87%), АГ (84%) и их сочетание, в стационаре — ИБС (96%), АГ (93%) и их сочетание, в кардиодиспансерах больных с АГ было больше (92%), чем с ИБС (74%). Наибольшее число больных со II ФК по классификации NYHA было в стационарах (63%) и поликлиниках (45%).
На следующем этапе работы проведен анализ критериев постановки диагноза ХСН. Классическими симптомами ХСН являются одышка, ортопноэ, отеки голеней, пульсация яремных вен, гепатомегалия и хрипы в легких. В данной работе анализ клинических критериев постановки диагноза ХСН показал, что в стационарах наиболее часто врачами принимался во внимание такой симптом, как одышка (в 75% случаев), а в поликлиниках и кардиодиспансерах в 2 раза реже — в 35%. Ортопноэ — наиболее специфичный признак ХСН, регистрируется у больных в 0,15% случаев в поликлиниках и в 0,8% – в стационарах. Отеки лодыжек в стационарах отмечены врачами у 15% больных, и только в поликлиниках значительно реже — 0,96% случаев. Пульсация яремных вен во всех медицинских организациях выявлялась очень редко — в поликлиниках в 0,25%, в кардиодиспансерах — в 0,16% случаев, в стационарах данных не было. Выявлены статистически значимые различия в диагностике хрипов в легких: данный симптом выявлен в стационарах у 5,18%, в поликлиниках — у 1,74% и кардиодиспансерах — у 0,48% больных (табл. 1).
Проведен анализ постановки диагноза ХСН I ФК в поликлиниках, так как известно, что диагностика ХСН на ранних стадиях заболевания вызывает затруднения у врачей, ее симптомы не являются строго специфичными. На ранних стадиях заболевания может иметь место как гипер-, так и гиподиагностика. По данным федерального Регистра АГ, у 80% больных АГ, наблюдаемых в поликлиниках, диагностируется ХСН, в то время как в кардиологических диспансерах — только у 13% больных АГ. Были проанализированы данные 554 больных с ХСН I ФК, среди которых было 58% мужчин. В клинической картине принимались во внимание жалобы на одышку (у 48,5% больных); одышку при обычной физической нагрузке у 17%, одышку при ходьбе по ровной местности у 14%, одышку при ходьбе с подъемом (у 36% больных), отеки лодыжек и голеней (у 2,5% больных), хрипы в легких (у 0,85%), данные рентгенографии органов грудной клетки (застой в легких) у 0,1% и данные ЭхоКГ у 4,5% больных. Исследование BNP и Pro-BNP не проводилось.
Выполнен анализ уровня АД у больных с ХСН. Медиана систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД составила 138,4±13,8 и 84,0±7,4 мм рт.ст. соответственно, число больных с ХСН и тахикардией или тахиаритмии (частота сердечных сокращений — ЧСС ≥80 уд/мин) составило 22%.
С гипотонией (САД <100 мм рт.ст.) было 2% (n=88) больных с ХСН, средний возраст которых составил 64,7±9,7 года, среди них было 62,5% мужчин с I ФК — 24%, со II ФК — 59% и с III ФК — 16%. Этиологическими причинами ХСН в этой группе больных были ИБС (97,7%) и АГ (79,5%). Диагноз ХСН установлен на основании клинической симптоматики (одышка отмечена у 61,4%, ортопноэ — у 4,5%, отеки лодыжек — у 19,3%, гепатомегалия — у 13,6%, хрипы в легких — у 9,1%). ЭхоКГ выполнена у 67% больных ХСН с гипотонией, из них у 46,5% выявлена сохранная систолическая функция ЛЖ, у 26% — нарушенная диастолическая функция ЛЖ и у 20,4% — нарушенная систолическая функция ЛЖ. Застой в легких (по данным рентгенографии легких) выявлен у 20,4% больных. Оценка специфических маркеров BNP и Pro-BNP проводилась у 6,8% больных, и выявлены высокие их значения.
Диагноз АГ установлен у 86% (n=4004) больных с ХСН, средний возраст которых составил 65,4±10,9 года (49,6% мужчин); ЭхоКГ выполнена у 45% (n=1802) больных с АГ, из них у 1% выявлена сохранная функция ЛЖ, у 3% — нарушенная диастолическая функция ЛЖ и у 25,3% — нарушенная систолическая функция ЛЖ.
Проведен анализ использования врачами инструментальных и лабораторных методов исследования и их результатов для постановки диагноза ХСН. Практически всем больным с ХСН во всех медицинских учреждениях проводилось электрокардиографическое исследование. Синусовый ритм был зарегистрирован в 64% случаев, гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) по критериям Соколова—Лайона и Корнельскому произведению была выявлена у 40% и рубцовые поражения миокарда — у 41% больных. ФП по данным ЭКГ выявлена у 10% больных, среди них было 50% мужчин, средний возраст этой категории больных составил 70±8 лет, чаще у них был установлен II—III ФК ХСН. Наибольшее число больных с ХСН с ФП лечились в стационарах (17%, n=340), значительно меньше — в поликлиниках (5%, n=98) и в кардиодиспансерах (2,4%, n=15).
ЭхоКГ среди изучаемой выборки выполнялась у 52% больных (n=2389), из них в поликлиниках — у 18,5% (n=373), в кардиодиспансерах — у 9,5% (n=60) и в стационарах — у 81% (n=1956).
Оценка фракции выброса (ФВ) ЛЖ выполнялась в стационарах у 72%, в кардиодиспансерах — у 48% и в поликлиниках — у 15% больных. Преобладали больные с сохранной систолической функцией ЛЖ (83%), нарушение систолической функции ЛЖ отмечено у 17%. Возраст больных с сохранной и сниженной систолической ФВ ЛЖ чаще приходится на диапазон 50—79 лет (табл. 2). Нарушенная диастолическая функция ЛЖ выявлена у 30% больных, прошедших лечение в стационаре, у 28% — в кардиодиспансерах и у 9% — в поликлиниках.
Застой в легких (по данным рентгенографии органов грудной клетки) был выявлен у 3% больных с ХСН в стационарах, у 1,8% — в поликлиниках и у 0,15% в кардиодиспансерах. Кардиомегалия установлена у 23% больных в стационаре и у 7,7% в поликлиниках.
Специфический маркер ХСН — содержание BNP/NT- Pro-BNP — определялся крайне редко, в стационарах у 4%, в поликлиниках — у 2% больных. Медиана уровня BNP достигала 326 (141; 656) пг/мл.
Проведен анализ дополнительных лабораторных исследований у больных с ХСН. Анемия (Hb <13 г/дл у мужчин и Hb <12 г/дл у женщин) выявлена у 15% больных в стационарах, у 9,6% — в поликлиниках и у 7,1% — в кардиодиспансерах. Гипокалиемия (<3,5 ммоль/л) определялась у 9% больных в стационарах, редко в поликлиниках (у 1,4%) и в кардиодиспансерах (у 0,95%); гипонатриемия (< 135 ммоль/л) в стационарах — у 4,4% больных, в поликлиниках и кардиодиспансерах – крайне редко (0,09 и 0,63% соответственно).
Проведена оценка функции почек по скорости клубочковой фильтрации (СКФ) с использованием расчетного показателя MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study). Медиана СКФ составила 73 мл/мин/1,73 м2. С ХБП II стадии было 34% (n=1569) больных, чаще это были мужчины (65%) со II и III ФК ХСН. ХБП III стадии выявлена у 14,2% (n=660) больных ХСН, чаще это были женщины (71%, n=470) со II и III ФК ХСН. ХБП IV стадии выявлена только у 0,04% больных с ХСН.
Обсуждение
В ходе проведения ряда крупных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований (SOLVD,SAVE,AIRE,TRACE и др.) и их мета-анализов получены результаты, которые внесли значительный вклад в улучшение диагностики и повышение эффективности лечения больных с ХСН. Эти результаты опубликованы и вошли в зарубежные и отечественные Рекомендации по диагностике и лечению ХСН. Однако выполнение их врачами на практике далеко от оптимального, что является одной из причин частых повторных госпитализаций больных в связи с быстрой декомпенсацией ХСН и соответственно плохого прогноза заболевания. По данным различных авторов, частота повторных госпитализаций больных с ХСН варьирует от 29 до 47% в течение 3—6 мес после госпитализации [9—11].
В исследовании, проведенном в 2000 г. в Великобритании [12], показано, что доказательность постановки диагноза ХСН врачами первичного звена медицинской помощи является важной проблемой; так, у 50% был неправильно выставлен диагноз. В России данные о выполнении Рекомендаций по диагностике и лечению больных с ХСН отсутствуют.
Для получения представления о том, как проводятся диагностика и лечение больных с ХСН в медицинских организациях нашей страны, специально разработан Регистр ХСН, детальная характеристика которого описана нами ранее [8].
В данной работе проведен анализ медицинских данных 4625 больных ХСН, лечившихся в ряде поликлиник, кардиодиспансеров и стационаров регионов и отобранных в ходе исследования случайным образом за период 2010—2012 гг.
В наблюдаемой нами выборке больных средний возраст составил 65,5±7,2 года, что на 5—7 лет меньше, чем средний возраст больных с ХСН, наблюдаемых в других Регистрах ХСН, в которых средний возраст больных был 70—73 года. Больные с ХСН исследуемой выборки — чаще мужчины моложе 65 лет, а женщины старше 65 лет. Больные старших возрастных групп (70—89 лет) лечатся преимущественно в стационарах и значительно меньшее их число наблюдаются в поликлиниках и кардиодиспансерах. Обращает внимание, что в стационарах, кардиодиспансерах и поликлиниках наблюдаются и лечатся 86% больных с ХСН — жителей городской местности и только 24% больных — жителей сельской местности.
В этиологической структуре ХСН доминирует ИБС (в 91% случаев), АГ (в 87%) и их сочетание. Аналогичные данные сообщаются в ряде зарубежных Регистров [13]. В большом количестве исследований (около 30) было показано, что ИБС является ведущей причиной развития ХСН (в 50,3% случаев) [14]. В Фрамингемском исследовании получены несколько другие результаты [15]. Ведущей причиной ХСН является АГ у 70% мужчин и 78% женщин, ИБС — у 59% мужчин и у 48% женщин. В многоцентровом Тайском Регистре ADHERE показано, что причиной ХСН в 65% случаев является АГ, в 47% случаев—ИБС; в Шведском Регистре АГ— в 54,2%, ИБС — в 43,7%, в Новозеландском Регистре АГ— 62% и ИБС — в 34% случаев [14, 16, 17].
Наибольшее число больных с ХСН, наблюдаемых как в поликлиниках, так и прошедших лечение в стационарах, было со II ФК (32—63%). Эти данные отличаются от результатов Регистров, проведенных в Чехии, Швеции, Японии и США, где в стационарах преимущественно лечатся более тяжелые больные с III—IV ФК (39,1 и 47,2% соответственно) [18—22]. Обращает внимание, что ФК не был указан врачами кардиодиспансеров у 25% больных, врачами поликлиник — у 18%. В литературе описана аналогичная ситуация; так, в Шведском Регистре у 29% больных с ХСН не указан ФК [23].
Для уточнения состояния функции ЛЖ у больных с ХСН наиболее доступным методом является ЭхоКГ. По данным зарубежных исследований, метод ЭхоКГ используется врачами общей практики при постановке диагноза ХСН в 38—46% случаев (IMPROVEMENT, 2000; Euro Heart Survey HF, 2003); по данным ЭПОХА-О-ХСН — у 68,6% амбулаторных больных [24, 25]. В данном исследовании ЭхоКГ проведена у 18,5% больных в поликлиниках и у 87% в стационарах.
Длительное время ХСН ассоциировалась с систолической дисфункцией ЛЖ со снижением сократительной способности миокарда, однако, как показали исследования, клинические симптомы часто встречаются и у больных с сохранной систолической функцией ЛЖ [26]. Развитие ХСН у больных данной категории связано с нарушением диастолической функции сердца. Оценка диастолической функции ЛЖ имеет не меньшее значение, чем систолической функции в выборе тактики лечения и определения прогноза у пациентов с ХСН.
В исследуемой выборке у большинства больных с ХСН (83%) отмечалась сохранная, у 17% — нарушенная систолическая функция ЛЖ, и у 21,6% больных — нарушенная диастолическая функция ЛЖ.
Известно, что одной из причин развития ХСН и ее более тяжелого варианта течения являются пароксизмальная или персистирующая формы ФП [5]. В данном исследовании у 10% больных с ХСН выявлена постоянная форма ФП (по данным ЭКГ), это были больные более пожилого возраста (в среднем 70±8 лет) со II—III ФК. Эти данные согласуются с данными литературы, ФП выявлена у 10,3% больных с ХСН [7]. Вместе с тем в ряде Регистров ХСН частота выявления ФП у больных с ХСН достигает 31—40% [20, 21]. В этих Регистрах постоянная и пароксизмальная форма выявлялась как по данным анамнеза, так и по данным ЭКГ. Частота ФП увеличивается с утяжелением ФК. Проведенное нами исследование имеет определенные ограничения в этом вопросе, так как ФП оценивалась только по данным ЭКГ.
Перенесенный ИМ по критериям ЭКГ выявлен у 34% больных с ХСН. Эти данные также согласуются с данными литературы, в которых частота перенесенного ИМ у больных с ХСН наблюдается в 22—31% случаев [21, 22].
Артериальная гипотония регистрировалась у 2% больных, АГ — у 87%, и 11% больных с ХСН имели нормальный уровень АД.
Функциональное состояние почек играет важную роль в патогенезе ХСН, почки являются органами-мишенями для многих нейрогуморальных и гемодинамических сдвигов при ХСН. ХБП II стадии выявлена у 34% больных с ХСН, чаще это были мужчины (60%) со II и III ФК. ХБП III стадии была у 14,2% больных с ХСН, из них 71% были женщины со II и III ФК и ХБП IV стадии выявлена только у 0,04% больных с ХСН.
В Регистре анализировались коморбидные состояния у больных с ХСН. Инсульт/ТИА в анамнезе отмечены у 3%, хроническая обструктивная болезнь легких — у 11% и сахарный диабет 2-го типа — у 21%. В ряде исследований показано, что частота развития сахарного диабета среди больных с ХСН составляет от 15 до 25%, у больных с ишемической ХСН — достигает 30%, а среди больных с неишемической ХСН — 16% [24].
Одной из задач исследования была оценка адекватности постановки диагноза ХСН. Исследование показало, что в поликлинических условиях врачи в основном ориентируются на клиническую картину, однако такие симптомы, как одышка, отмечены не более чем у 48,5%, а отеки лодыжек – только у 1% больных. В основном врачи ориентировались на данные ЭКГ и рентгенографии органов грудной клетки, а ЭхоКГ использовалась только у 18,5% больных с ХСН. Определение уровня BNP — стандарта диагностики ХСН согласно Рекомендациям –в поликлиниках было крайне редким, только у 2% больных ХСН. Эти данные свидетельствуют о недостоверном диагнозе ХСН I ФК у больных, наблюдаемых в поликлиниках.
В стационарных условиях диагностика ХСН осуществляется значительно лучше: врачи более полно с точки зрения симптоматики оценивают клиническую картину, у 81% больных проводится ЭхоКГ, однако определение BNP/NT-Pro-BNP остается также на неудовлетворительном уровне, определяется только у 4% больных.
Согласно современным рекомендациям, стандартом диагностики ХСН является определение уровня BNP и его N-концевого предшественника [7]. Содержание этих гормонов повышается в ответ на увеличение миокардиального стресса. Повышение уровня NT-proBNP у больных с желудочковой дисфункцией находится в прямой зависимости от степени тяжести ХСН. Необходимость определения NT-proBNP у больных ХСН обусловлена его диагностической и прогностической значимостью [7]. Содержание NT-proBNP, равное 300 пг/мл, и BNP 100 пг/мл, является «отрезными» точками для верификации диагноза ХСН у больных с острым началом или декомпенсацией недостаточности кровообращения. Уровни NT-proBNP и BNP 125 и 135 пг/мл соответственно свидетельствуют о компенсации ХСН.
У больных с ХСН помимо диагностических исследований необходимо проводить дополнительные исследования с целью коррекции проводимой терапии. В Регистре у амбулаторных больных оценка концентрации калия в плазме крови проводилась у 8%, в стационарах — у 59% и в кардиодиспансерах — у 69% больных с ХСН. Гипокалиемия диагностирована у 9% больных в стационарах, у 1,4% в поликлиниках и крайне редко в кардиодиспансерах — 0,95%. Определение уровня Hb в крови у амбулаторных больных проводилось у 72%, у стационарных — у 85% больных с ХСН. В исследуемой выборке больных с ХСН анемия выявлена у 15% больных в стационарах, у 9,6% в поликлиниках и у 7,1% в кардиодиспансерах. Эти данные согласуются с данными других Регистров, в которых анемия выявлялась у 14,7% больных с ХСН по данным Регистра EHFS-II, у 18% больных в Регистре OPTIMIZE-HF и у 20,3% больных с ХСН в Регистре JCARE-CARD [22, 23]. По данным исследования SOLVD, уровень гематокрита является независимым фактором смерти при ХСН, а по данным Фрамингемского исследования, анемия является независимым фактором риска утяжеления течения ХСН [27]. В целом распространенность анемического синдрома у больных с ХСН по данным литературы достигает 10—50% [28]. Наличие анемии увеличивает летальность больных с ХСН, сопровождается более частыми повторными госпитализациями, усугубляет тяжесть и способствует прогрессированию основного заболевания.
Заключение
Суммируя изложенное, можно заключить, что в ряде исследуемых медицинских организаций врачи не используют в полной мере существующие отечественные рекомендации по диагностике хронической сердечной недостаточности. Особенно это касается врачей первичного звена здравоохранения. Вызывает озабоченность, что кардиологи в исследуемых 2 кардиодиспансерах также неудовлетворительно осуществляют диагностику хронической сердечной недостаточности (у 25% больных не установлен функциональный класс заболевания), мало используют эхокардиографию и не определяют специфические маркеры хронической сердечной недостаточности (BNP/NT-Pro-BNP). Врачи стационаров значительно лучше проводят диагностику хронической сердечной недостаточности, однако эхокардиографию также осуществляют не в полном объеме — только у 85%, определение мозгового натрийуретического гормона — у 4% больных.
