Одной из основ современного лечения инфаркта миокарда (ИМ) является комбинированная антиагрегантная терапия, состоящая из ацетилсалициловой кислоты (АСК) и клопидогрела. В соответствии с современными руководствами комбинация АСК и клопидогрела рекомендуется для профилактики повторных ишемических осложнений [1,2].
Продемонстрировано, что у больных ИМ, особенно с проведением стентирования коронарных артерий,
добавление клопидогрела к АСК обеспечивает дополнительную пользу [3]. Вместе с тем в ряде исследований продемонстрирована широкая межиндивидуальная вариабельность антиагрегантного эффекта клопидогрела [4—10].
У пациентов с неадекватным ответом на клопидогрел повышен риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [11]. Клопидогрел (неактивное пролекарство) после всасывания в кишечнике
превращается в печени с помощью системы цитохромов P450 (CYP) в активный метаболит, который необратимо связывает пуринергические рецепторы P2Y12 тромбоцитов и ингибирует АДФ-инду цированную активацию тромбоцитов и их агрегацию [12, 13].
В биоактивации клопидогрела участвуют различные изоферменты CYP, включая CYP2C19, 3A4/5, 1A2, 2B6 и 2C9 [14, 15].
Фармакодинамические и клинические исследования продемонстрировали, что полиморфизм гена CYP2C19 (аллель CYP2C19*2) связан со сниженным антиагрегантным эффектом клопидогрела и увеличением частоты развития тяжелых ССО [16—18].
В настоящее время идет активная дискуссия по поводу использования генотипирования при применении клопидогрела [19—21]. Отечественных исследований по генотипированию при применении клопидогрела у больных с ИМ крайне мало.
Материал и методы
В наше исследование были включены 97 пациентов (24,7% женщины) в возрасте от 41 до 79 лет с верифицированным диагнозом ИМ. Диагноз устанавливали на основании клинических проявлений, типичных изменений на электрокардиограмме (ЭКГ), динамики маркеров некроза миокарда (тропонин I). Всем больным была проведена коронарография. Осуществляли стандартное лечение ИМ, включая стентирование инфаркт-связанной коронарной артерии.
Для молекулярно-генетического анализа использовали образцы ДНК испытуемых, выделенные из венозной крови сорбентным методом в соответствии с прилагаемой инструкцией по применению к комплекту «Проба-ГС» («ДНК-технология», Россия).
Полиморфизм G681A (rs4244285 или *1/*2) гена CYP2C19 определяли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием двухпраймерной системы (прямой праймер: 5'-AATTACAACCAGAGCTTGGC-3', обратный праймер: 5'-TATCACTTTCCATAAAAGCAAG-3') [22].
Реакционная смесь для ПЦР состояла из следующих компонентов: деионизированная вода — 6,3 мкл; буфер 10-кратный — 1,25 мкл; dNTP (5мМ) — 1,25 мкл; прямой праймер — 0,5 мкл (4 пМ); обратный праймер — 0,5 мкл (4 пМ); Taq-полимераза— 0,2 мкл (1 ед). Для амплификации фрагмента гена CYP2C19 в реакционную смесь добавляли около 100 нг (2—3 мкл) ДНК и использовали следующий температурный режим ПЦР на термоциклере «Терцик» («ДНК-Технология», Россия): 1 цикл — 94˚С (5 мин); 35 циклов — 94˚С (1 мин), 53˚С (1 мин), 72˚С (1 мин); 1 цикл — 72˚С (10 мин). Рестрикцию ампликонов длиной 169 пар оснований (п.о.) проводили с использованием фермента SmaI. Анализ длин рестрикционных продуктов проводили электрофоретическим разделением в 8% полиакриламидном геле с последующей окраской бромистым этидием и визуализацией в проходящем ультрафиолетовом свете. Генотипу AA (*2/*2) соответствовали нерестрицированные фрагменты длиной 169 п.о., генотипу GA (*1/*2) — 3 фрагмента длиной 169, 120 и 49 п.о., а генотипу GG (*1/*1) — 2 фрагмента длиной 120 и 49 п.о.
При выписке из стационара всем пациентам назначали общепринятое лечение, включавшее антиагреганты (клопидогрел в дозе 75 мг/сут и АСК 100 мг/сут), статины (аторвастатин 20 мг или розувастатин 10 мг/сут), а также ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и β-адреноблокаторы при наличии показаний и в отсутствие противопоказаний.
Через 6 мес определяли комбинированную конечную точку, включавшую смерть от сердечно-сосудистой причины, повторный ИМ, повторную госпитализацию по поводу нестабильной стенокардии, тромбоза или стеноза стентов, желудочно-кишечное кровотечение.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Excel 7.0 с использованием пакета программ GraphPadInStat 3.0. Достоверность различий между количественны-
ми показателями определяли с помощью критерия t Стьюдента для средних величин. Для оценки достоверности их различий использовали непараметрический тест Манна—Уитни. Значимость различий по частоте генотипов между сравниваемыми выборками определяли с использованием критерия χ2. Результаты представлены в виде М±SD, где М — выборочное среднее, SD — выборочное стандартное отклонение. Различия считали достоверными при p<0,05.
Результаты
Распространенность генотипа CYP2C19 GG (*1/*1) у наших пациентов составила 78,4% (n=76), генотипа GA (*1/*2) — 20,6% (n=20), генотипа АA (*2/*2) — 1% (n=1), аллеля CYP2C19*2 — 22,7% (n=21). Из 24 обследованных женщин генотип GA выявлен у 20,8% (n=5). Из 72 обследованных мужчин генотип GA был обнаружен также у 20,8% (n=15).
В табл. 1 приведены основные клинико-лабораторные показатели больных с генотипами GG и GA.
Согласно приведенным данным достоверных различий по клинико-лабораторным показателям в зависимости от генотипа не выявлено.
Через 6 мес после выписки из стационара у 76 пациентов с генотипом GG было зарегистрировано 7 первичных конечных точек (один летальный исход, 2 повторных ИМ, 3 повторные госпитализации, одно желудочно-кишечное кровотечение). У 20 пациентов с генотипом GA (*1/*2) были зарегистрированы 2 первичные конечные точки (обе — повторные госпитализации).
В последующем анализ проводили в зависимости от вида ИМ. Все пациенты были разделены на 2 груп-
пы — ИМ с подъемом сегмента ST (60 человек) и ИМ без подъема сегмента ST (37 человек).
В табл. 2 представлены клинико-лабораторные показатели больных в зависимости от вида ИМ — с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST. Как видно из представленных данных, в группе больных ИМ с подъемом сегмента ST были достоверно выше уровни глюкозы крови, аспартатаминотрансферазы (АсАТ), активированное частичное тромбопластиновое время и ниже фракция выброса левого желудочка.
Больные ИМ с подъемом сегмента ST (n=60) по результатам генотипирования распределились следующим образом: генотип GG выявлен у 50 (83,3%), генотип GA — у 9 (15%), генотип АА — у одного (1,7%).
Больные ИМ без подъема сегмента ST (n=37) по результатам генотипирования распределились следующим образом: генотип GG выявлен у 26 (70,3%), генотип GA — у 11 (29,7%); при этом статистически значимых различий по частоте выявления генотипов между двумя группами не обнаружено.
В группе больных ИМ с подъемом сегмента ST (n=60) зарегистрировано 6 первичных конечных точек (один летальный исход, 2 повторных ИМ, 3 повторные госпитализации, одно желудочно-кишечное кровотечение). Из них у больных с генотипом GG (n=50) зарегистрировано 5 первичных конечных точек: один летальный исход, 2 повторных ИМ, одна повторная госпитализация, одно желудочно-кишечное кровотечение. У больных с генотипом GA (n=9) была одна повторная госпитализация.
У больных ИМ без подъема сегмента ST ( n=37) зарегистрированы 3 первичные конечные точки: 3 повторные госпитализации, в том числе одна по поводу рестеноза стента. Из них у больных с генотипом GG (n=26) зарегистрированы 2 первичные конечные точки, у больных с генотипом GA (n=11) — одна повторная госпитализация. В данной группе больных летальных исходов в течение 6 мес зарегистрировано не было.
Обсуждение
Эффективность клопидогрела у больных с острым коронарным синдромом остается в центре внимания в связи с тем, что в мире увеличивается число пациентов, которым проводится стентирование коронарных артерий, а также в связи с появлением новых антиагрегантов прасугрела и тикагрелора — конкурентов клопидогрела.
Свидетельством тщательного анализа эффективности клопидогрела являются публикации в ведущих кардиологических журналах мира, дебаты на европейских и американских кардиологических форумах. Обсуждаются различные компоненты эффективности клопидогрела — комплаентность, дозировки, продолжительность двухкомпонентной антиагрегантной терапии, влияние сопутствующего лечения
статинами [23, 24], ингибиторами протонного насоса [25, 26], воздействие других факторов (курение [27]).
Наиболее важную роль в метаболизме клопидогрела играет CYP2C19 [28]. В связи с этим одним из факторов, влияющих на эффективность клопидогрела, считается полиморфизм гена CYP2C19. Имеется ряд фактов, свидетельствующих о том, что полиморфизм гена CYP2C19 (аллель CYP2C19*2) связан со сниженным антиагрегантным эффектом клопидогрела и увеличением частоты развития тяжелых ССО [16 — 18].
Авторами изучалось влияние полиморфизмов генов на ответ на клопидогрел. В исследовании PAPI
(Pharmacogenomics of Antiplatelet Intervention) клопидогрел назначался в течение 7 дней 429 здоровым лицам, ответ определяли методом агрегометрии. Проводили генотипирование 2C19*2. Данные,
полученные у здоровых лиц, сравнивали с данными 227 пациентов, которым проводилось стентирование коронарных артерий. Изучали взаимосвязь функции тромбоцитов, генотипирование и сердечно-сосудистые исходы. Было установлено, что ответ на клопидогрел зависел от наследственности в высокой степени (р<0,001): 13 однонуклеотидных полиморфизмов в хромосоме 10q24 в кластере CYP2C18—CYP2C19—CYP2C9—CYP2C8 были достоверно связаны со сниженным ответом на клопидогрел. У пациентов с аллелью CYP2C19*2 имелось больше ССО или смертельных исходов в течение года (20,9% против 10,0%; отношение рисков 2,42; р=0,02) [18].
Результаты крупных исследований [29—31] подтвердили прогностическое значение полиморфизма гена CYP2C19 у пациентов, принимающих клопидогрел. В мета-анализе 9 фармакогенетических исследований клопидогрела, включивших 9685 пациентов, выявлена достоверная ассоциация между гомо- или гетерозиготами по мутантному аллелю со сниженной функцией СYP2C19 и увеличенным риском смерти по сердечно-сосудистым причинам, ИМ или мозговым инсультом [32].
Принимая во внимание эти факты, FDA в 2010 г. добавила в инструкцию по применению клопидогрела
предупреждающую информацию о том, что у пациентов с вариантом гена CYP2C19 замедлен его метаболизм и что это может потребовать подбора дозировки или применения лекарств с другим механизмом действия [33].
В этом же году Американская ассоциация сердца (АНА) и Американская коллегия кардиологов (АСС) опубликовали совместный документ о генотипировании CYP2C19 пациентов с умеренным или высоким риском развития ССО, получающих клопидогрел [34].
В противовес этим данным в двух больших рандомизированных исследованиях у пациентов с острым коронарным синдромом или фибрилляцией предсердий с измененным генотипом CYP2C19 не выявлено связи с увеличением риска развития ССО [35, 36].
В наше исследование были включены 97 человек с ИМ. Всем больным проводилось стентирование коронарных артерий. Определяли полиморфизм гена CYP2C19. При этом выявлено, что распространенность вариантного аллеля CYP2C19*2 у больных ИМ составляет 22,7%. Распространенность генотипа CYP2C19 GA (*1/*2) среди наших пациентов составила 20,6%, а генотипа CYP2C19 АA (*2/*2) — 1%. Выявлены статистически незначимые различия по распространенности полиморфизма гена CYP2C19 при разных формах ИМ: при ИМ с подъемом сегмента ST генотип GA (*1/*2) — в 15% случаев; при ИМ без подъема сегмента ST генотип GA (*1/*2) — в 29,7%
случаев. Мы считаем, что для подтверждения данных различий требуется проведение исследования с включением большего числа пациентов.
Удивительным совпадением, на наш взгляд, явилась одинаковая распространенность генотипа GA у мужчин и женщин — по 20,8% (у 5 из 24 женщин и у 15 из 72 мужчин).
Последующее наблюдение за больными, принимавшими клопидогрел в течение 6 мес, проводилось с целью выяснения роли полиморфизма гена CYP2C19 в эффективности проводимой антиагрегантной терапии и дальнейшем прогнозе больных. В отличие от опубликованных ранее данных по влиянию полиморфизма гена CYP2C19 на частоту развития ССО [29, 32], мы не нашли различий в зависимости от генотипа. Вероятно, это объясняется малым числом наблюдений. Тем не менее, возможно, генотипирование CYP2C19 больных при применении клопидогрела не имеет большого практического значения. Одним из подтверждений тому является мета-анализ, опубликованный в журнале JAMA в декабре 2011 г. [20].
Выводы
1. Распространенность вариантного аллеля CYP2C19*2 у больных инфарктом миокарда составляет 22,7%.
2. Распространенность генотипа GA (*1/*2) выше у больных инфарктом миокарда без подъема сегмента ST.
3. Полиморфизм гена CYP2C19 не влияет на прогноз в течение последующих 6 мес при соблюдении пациентом врачебных рекомендаций, включая регулярный прием клопидогрела.
