Высокая распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) занимает значительное место среди заболеваний сердечно-сосудистой системы и является одной из основных причин смерти населения в экономически развитых странах. Особенно остро эта проблема стоит в Российской Федерации, где заболеваемость и смертность от ИБС среди трудоспособного населения в несколько раз выше, чем в других европейских странах [1].
К эффективным методам, применяемым при лечении ИБС, относятся эндоваскулярные (интервенционные) вмешательства (ЭВВ) — транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий. В последнее время в мире, в том числе в нашей стране,
применение их существенно расширилось [2, 3]. При этом восстановление коронарного кровотока с помощью ангиопластики все чаще выступает в качестве выбора при лечении больных с острым коронарным синдромом (ОКС) [4]. ЭВВ обычно дают хороший непосредственный результат,
однако серьезным их недостатком является относительно высокая частота возврата стенокардии в отдаленном периоде вследствие рестеноза в месте ангиопластики или прогрессирования атеросклероза. Международный опыт показывает — чтобы улучшить прогноз заболевания и качество
жизни, пациенты, перенесшие ЭВВ на сосудах сердца, должны участвовать в комплексных программах реабилитации и вторичной профилактики ИБС, включающих физические тренировки, психологическую поддержку, рекомендации по питанию и здоровому образу жизни, прекращению курения и медикаментозную терапию. В литературе неоднократно приводились данные, свидетельствующие об эффективности программ кардиореабилитации у больных, перенесших ЭВВ
[5—9]. По данным мета-анализа, проведенного R.S. Teylor и соавт. (2004), применение подобных программ приводит к снижению смертности от всех причин на 20% и от сердечно-сосудистых — на 26% [10].
Общеизвестно, что физические тренировки (ФТ), диета и медикаментозная поддержка составляют основу всей системы реабилитации и вторичной профилактики ИБС. Тем не менее, в постгоспитальном периоде необходимы образовательная или обучающая программа для больных ИБС, а также действия, направленные на их психологическую и социально-трудовую адаптацию. В настоящее время
такая работа на диспансерно-поликлиническом этапе в нашей стране не проводится. В то же время не существует окончательных рекомендаций или консенсуса по срокам начала, оптимальной структуре и продолжительности программ реабилитации и вторичной профилактики для пациентов, перенесших ЭВВ.
Так, в одном из европейских исследований у больных после ЭВВ в течение 1 года применялось многофакторное воздействие, включая две программы физических тренировок: интенсивную (в течение 8—10 нед по 5 раз в неделю) и короткую (в течение 4—6 нед по 2 раза в неделю), и в
обоих случаях был достигнут положительный эффект [11]. Нет единого подхода и по вопросу об интенсивности применяемых при ФТ нагрузок. В свое время P. Greenland и J.S. Chu (1988), проводившие анализ различных программ реабилитации за 10 лет, сделали вывод, что интенсивные и длительные тренировки намного эффективнее, чем малоинтенсивные [12]. Однако положительный гемодинамический эффект или выраженный гипотензивный эффект отмечался в работах при применении нагрузок низкой и умеренной интенсивности (в среднем 50—70%) [13—16]. При длительных ФТ Д.М. Аронов (2002) рекомендует применять нагрузки интенсивностью 50—60% как
наиболее эффективные и безопасные [17].
В настоящее время ЭВВ достаточно часто производится по экстренным показаниям, т.е. при нестабильной стенокардии и остром инфаркте миокарда, как в первые его часы, так и в течение первых суток. По данным Л.А. Бокерия и соавт. (2006), число ЭВВ при состояниях острой коронарной недостаточности за 2004 г. в России составило 25% [3]. И если в одной части случаев удается избежать развития или существенно ограничить размер инфаркта, то в другой он все-таки развивается, хотя и в более благоприятной клинической форме. Таким образом, больные после ЭВВ очень различаются по клиническому состоянию, что необходимо учитывать при проведении физической реабилитации. В то же время ранняя выписка таких больных из стационара и в
большинстве своем быстрое возвращение к труду заставляют применять короткие реабилитационные программы с ранним после вмешательства началом тренировок [18]. Однако при этом нет уверенности, что такая методика окажется достаточно эффективной и ее применение будет оправдано
как с медицинской, так и экономической точки зрения. Таким образом, изучение данной проблемы и, главное, создание реабилитационных программ для больных ИБС, перенесших ЭВВ, является, по нашему мнению, актуальной научно-практической задачей.
Материал и методы
В исследование включали больных ИБС спустя 1 нед и не позднее 8 нед с момента ЭВВ. Были обследованы 100 мужчин и женщин в возрасте от 39 до 68 лет, перенесших ангиопластику или стентирование (табл. 1). Все больные были рандомизированы методом случайной выборки на 2 группы по 50 человек каждая: группа «О» (основная) — больные, которые занимались по программе «Физические тренировки + Школа для больных ИБС, перенесших ЭВВ» и группа «К» (контрольная) — больные, которые занимались по программе «Школа». По основным характеристикам, в том числе по клиническим показателям и лекарственной терапии обе группы не отличались друг от друга, т.е. были вполне сопоставимы (см. табл. 1).
Таблица 1. Характеристика исследуемых групп.
Контролируемые физические тренировки продолжительностью 50—60 мин проходили 3 раза в неделю на протяжении 1,5 мес с применением прерывистых динамических нагрузок на механических велотренажерах фирмы Tunturi (Финляндия). Тренировочная нагрузка составляла 50—60%
от индивидуальной пороговой нагрузки. Выбор данного режима был обусловлен рекомендациями по интенсивности программ физической реабилитации для больных ИБС и клиническим состоянием [17]. Занятия в «Школе» были групповыми (по 6—10 человек) 1—2 раза в неделю продолжительностью 60—80 мин в течение 5 нед во всех группах вмешательства. Все больные получали поддерживающее
лечение по показаниям: β-адреноблокатор, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, аспирин (плавикс), статин и нитрат.
Длительность наблюдения составила 1 год. Эффективность реабилитационных мер оценивали
по результатам клинического наблюдения, велоэргометрической (ВЭМ-) пробы, уровню липидов крови и вопросникам (по двигательной активности, качеству жизни) в начале исследования, через 1,5 мес (кроме липидов, вопросника по качеству жизни), 4, 6 и 12 мес. Двигательную активность пациентов изучали с помощью вопросника, разработанного в ГНИЦ ПМ [19], и оценивали в баллах. Для оценки качества жизни применяли вопросник Д.М. Аронова и В.П. Зайцева [20].
Для определения толерантности к физической нагрузке (ФН) всем больным проводили ВЭМ-пробу на велоэргометре Schiller (Швейцария) по протоколу определения пороговой мощности нагрузки с непрерывным ступенчатым ее увеличением на 25 Вт каждые 3 мин до достижения клинических или электрокардиографических критериев прекращения нагрузки или субмаксимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) по Andersen (1983) [21]. Клинические критерии прекращения пробы были общепринятыми [22]. Электрокардиограмму (в 12 общепринятых отведениях), артериальное давление — АД (по методу Короткова) и ЧСС регистрировали на 3-й минуте каждой ступени нагрузки, на пике нагрузки и в фазу восстановления на 1, 3 и 5-й минутах. Анализировали показатели времени
выполнения и достигнутой мощности нагрузки, суммарного объема выполненной работы (СОР), двойного систолического произведения (ДП), а также отношения СОР к числу сердечных сокращений (ЧСС) за период нагрузки (СОР/ЧССраб. = [ЧССмакс. – ЧССпокоя]×t/2) и сумме значений ДП за время работы (СОР/ДПраб. = [ДПмакс. – ДПпокоя]×t/2), которые отражают экономичность внутренней работы сердца при физической нагрузке в динамике или изменение произведенной работы в пересчете на одно сердечное сокращение и единицу ДП во время нагрузки. Среднее АД (мм рт.ст.) определяли по формуле Хикэма (САД – ДАД)/3 + ДАД. Смещение сегмента ST относительно изолинии измеряли на расстоянии 80 мс от точки J. Эхокардиографию (ЭхоКГ) проводили в одно- , двухмерном и допплеровском режимах. Кровь для определения липидов крови брали из локтевой вены утром натощак после 12—14-часового периода голодания. Содержание холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛНП) рассчитывали по формуле Фридвальда: ХС ЛНП = ОХС плазмы – (ТГ/5+ХС ЛВП), где ОХС — общий холестерин, ТГ — триглицериды, ХС ЛВП — холестерин липопротеидов высокой плотности.
Анализ результатов настоящего исследования проведен с помощью пакета прикладных программ SAS (Statistical Analysis Systems, SAS Institute. USA). Для каждого показателя, измеряемого по количественной шкале, определяли интервал вариации (минимум и максимум) и среднее групповое значение, среднее квадратичное отклонение, а также стандартную ошибку среднего. Для всех показателей, измеряемых по номинальной или ранговой шкале, оценивали соответствующие частоты выявления различных градаций в процентах. Связи между количественными показателями оценивали по величине коэффициентов линейной корреляции. Достоверность различий показателей по соответствующим формулам для t-критерия Стьюдента для независимых выборок, а ранговых показателей — по χ2 критерию Фишера.
Результаты и обсуждение
По основным характеристикам и параметрам, включая данные анамнеза, клинического исследования, функциональные (кроме ФВ) и лабораторные данные, а также медикаментозное лечение исследуемые группы не отличались друг от друга (см. табл. 1).
Физическая работоспособность в ходе исследования увеличилась в обеих группах. Так, по результатам ВЭМ-пробы, продолжительность нагрузки достоверно увеличилась в обеих группах, однако ее прирост был несколько выше в основной группе (табл. 2). Следует учесть, что ФТ в группе «О» применялись
в течение 1,5 мес и тренировочные нагрузки не были интенсивными. Такое воздействие допустимо признать минимальным. В связи с этим логично возникает вопрос об эффективности таких тренировок и целесообразности их применения.
После прекращения ФТ показатель времени нагрузки в группе «О» продолжал увеличиваться, и его прирост во всех точках исследования при сравнении с исходным был достоверным, как и в группе «К». В конце наблюдения (через 1 год) его прирост в основной группе составил 38% против 25% в контрольной, и эта разница при межгрупповом сравнении оказалась статистически значимой (p<0,05).
Кроме того, прирост продолжительности нагрузки в группе «О» оказался достоверным также при сравнении с точкой окончания тренировок (Δ% 14,3; p<0,01). Таким образом, применение короткой программы ФТ повлияло на физическую работоспособность определенно положительно. Динамика продолжительности нагрузки в обеих группах представлена в табл. 2.
Таблица 2. Динамика продолжительности выполнения нагрузки при ВЭМ пробе, мин.
Таблица 3. Динамика среднего аД и ДП при нагрузке 75 Вт.
Таблица 4. Динамика отношения суммарной работы сердца к ЧСС (Вт×мин/ЧССсум.) и суммарному ДП (Вт×мин/ДПсум.) за период нагрузки.
Важным является изменение реакции сердечно-сосудистой системы на ФН. Ее можно проследить по величине среднего АД и двойного произведения (ДП), измеренных на 3-й минуте нагрузки 75 Вт. Характер изменений гемодинамических параметров на среднем уровне нагрузки ВЭМ-пробы позволяет прогнозировать переносимость обычных нагрузок в повседневной деятельности. Среднее АД в группе «О» по окончании тренировок (1,5 мес), через 6 мес и 1 год по сравнению с исходным достоверно уменьшилось соответственно на 4,6, 6 (p<0,01) и 4,8% (p<0,05), а ДП — на 7 (p<0,05), 10,5 (p<0,01) и 7,6% (p<0,1). В группе «К» аналогичные показатели через 1,5 мес и 1 год по сравнению с исходными практически не изменились, и в точке 6 мес их динамика была такой же, как и в основной группе. Это означает, что величина гемодинамической нагрузки в группе «О» на контрольном уровне стресс-теста уменьшилась более определенно. С одной стороны, это косвенно свидетельствует об уменьшении потребности миокарда в кислороде, а с другой — об увеличении экономичности работы сердца. При таких изменениях мы вправе ожидать сдвига порога ишемии в сторону большей нагрузки и снижения функционального класса стенокардии. Динамика ДП и среднего АД при нагрузке 75 Вт представлена в табл. 3.
Экономичность работы сердца оценивали по динамике отношения произведенной работы скелетной мускулатуры к работе сердца, которая определялась числом сердечных сокращений за период нагрузки (ЧССсум.) или суммарных значений ДП за период нагрузки (ДПсум.). Чем выше были показатели СОР/ЧССсум. и СОР/ДПсум., темменьшая работа была совершена сердцем относительно
объема работы, выполненной скелетной мускулатурой при ФН. В основной группе экономичность работы сердца по СОР/ЧССсум., в отличие от группы «К», достоверно возрастала на протяжении всего периода исследования: в точках 1,5 мес на 9% (p<0,05), в 4 мес — на 16,7% (p<0,01), в 6 мес — на 17,7% (p<0,01) и 1 год — на 20,7% (p<0,01). В контрольной группе этот показатель достоверно увеличился через полгода на 9,3% (p<0,05) и через 1 год на 13,8% (p<0,05). При межгрупповом сравнении различия по динамике показателя оказались статистически недостоверными. При оценке отношения суммарной работы к сумме ДП за период нагрузки (СОР/ДПсум.) преимущество программы ФТ было продемонстрировано более убедительно (табл. 4, рис. 1): в соответствующих точках этот показатель увеличился на 11% (p<0,05), 14,2% (p<0,05), 16,4% (p<0,05) и 13,2% (p<0,05), а сразу по окончании тренировок и в точке 6 мес различия по его приросту оказались достоверными также при межгрупповом сравнении (p<0,05) в пользу основной группы. Аналогичные и более выраженные результаты были получены при ФТ средней интенсивности, проводившихся в течение 1 года у больных ИБС после острых коронарных инцидентов в Российском кооперативном исследовании [19].
Суммируя перечисленное и данные из табл. 4, можно сделать вывод, что в группе «О» имелись определенно положительные сдвиги в характере реакции сердечно-сосудистой системы на ФН, выразившиеся в увеличении общей работо способности и экономичности работы сердца. При использовании программы ФТ средней интенсивности такой эффект адаптации сердца и сосудов к физическому стрессу развивался у больных раньше и сохранялся дольше, чем у пациентов, получавших традиционное лечение (без ФТ), хотя и обучавшихся по программе «Школа». Возможно, это связано также с тем, что доля пациентов, тренировавшихся дома (по данным опроса), в группе «О» составила более 60%, а в группе «К» — меньше 40%, и разница по этому показателю между группами оказалась статистически значимой, за исключением последней точки. В конце исследования доля тренирующихся дома в группе «О» достоверно уменьшилась по сравнению с таковой в начале исследования с 82 до 40%. Вероятно, спустя еще какое-то время число тех, кто продолжит тренировки дома, в обеих группах сравняется и даже уменьшится. Однако важно, что наивысшая активность пациентов наблюдалась в течение первого года после ЭВВ.
Двигательная активность достоверно увеличилась в обеих группах. При этом в группе «О» она была несколько выше в точке 1,5 мес. Наблюдаемый пик двигательной активности в этой точке обусловлен тем, что пациенты в это время участвовали в контролируемых тренировках и их ответы, соответственно, оказались более «весомыми». В дальнейшем динамика данного показателя в изучаемых группах была одинаковой (рис. 2). Это может быть связано с тем, что пациенты после успешного ЭВВ по клиническому и функциональному состоянию настолько благополучны, что, во-первых, рано активизируются и адаптируются к обычной жизни, а, во-вторых (возможно, как следствие такой быстрой адаптации), у больных, участвовавших в программе тренировок, снижается приверженность к выполнению врачебных рекомендаций.
По данным ЭхоКГ, исходно функциональные показатели ЛЖ в основной группе были хуже, чем в контрольной. Так диастолический объем ЛЖ в группе «О» был 148±22 мл против 135±16 мл в группе «К» (р<0,005), систолический объем соответственно — 72±18 мл против 59±13 мл (р<0,001) и ФВ — 53±7% против 56±6% (р<0,01). Однако в дальнейшем показатели сократимости ЛЖ в основной
группе достоверно улучшились. Систолический объем ЛЖ через полгода уменьшился на 3,1% (р<0,05), ударный объем и ФВ ЛЖ увеличились соответственно на 3,4% (р<0,05) и 2,4% (р<0,01). При этом межгрупповые различия по перечисленным показателям нивелировались, и в дальнейшем
эти положительные изменения сохранились. В контрольной группе ФВ также достоверно возросла — на 2,3% (р<0,05) через полгода и 2,7% (р<0,05) через 1 год.
Одной из основных составляющих вторичной профилактики ИБС является коррекция дислипидемии [23, 24]. В рамках настоящего исследования и с самого его начала практически все больные принимали гиполипидемические препараты — статины. Вызывало сомнение, что применение короткого курса ФТ приведет к значимым изменениям липидного состава крови. При анализе полученных данных можно отметить следующее: исходные уровни ОХС в обеих группах были меньше 5 ммоль/л. В дальнейшем этот показатель незначительно снижался в группе «О» и, наоборот, возрастал в группе «К», причем, достоверно в точках 4 мес на 10,2% (р<0,05) и 1 год на 12,1 % (р<0,01). Достоверность различий сохранялась и при межгрупповом сравнении в аналогичных точках (p<0,05). В целом подобная картина наблюдалась при анализе динамики уровня ХС ЛНП, т.е. в контрольной группе этот показатель достоверно увеличивался в точке 4 мес на 16,9% (р<0,01), в точке 6 мес — на 17,8% (р<0,05), в точке 1 год — на 18,6% (р<0,01), и в точке 4 мес разница была достоверной при межгрупповом сравнении (рис. 3; р<0,05).
Изменения концентрации ХС ЛВП происходили в сторону увеличения в обеих группах, но в пределах нормы — от 1,1 до 1,2 ммоль/л. При этом в группе «О» в точке 6 мес увеличение составило около 7% (р<0,01), а в группе «К» в точке 1 год — 9% (р<0,01), однако различия между группами были недостоверными. Уровень триглицеридов практически не изменился в обеих группах. При оценке динамики индекса атерогенности (ОХС/ЛВП) наблюдался регресс последнего в группе «О» и возрастание в группе «К», с достоверной разницей при межгрупповом сравнении в точках 4 и 6 мес
(p<0,05). В динамике индекса атерогенности по ХС ЛПНП отмечалось достоверное увеличение этого показателя в группе «К» в точках 4 и 6 мес соответственно на 16,9% (р<0,05) и на 19,5% (р<0,05), а в точке 4 мес была достигнута также достоверность при межгрупповом сравнении (р<0,05).
Таким образом, если в группе «О» концентрация в крови атерогенных фракций липидов в течение года не изменилась, то в группе «К» их значения достоверно возросли, и в точках 4 мес и 1 год разница в динамике этих показателей при межгрупповом сравнении также была достоверной,
соответственно в пользу основной группы. Как представляется, нарастание дислипидемии в группе оперированных больных, т.е. тех, у кого болезнь клинически проявилась в достаточно агрессивной форме (потребовала проведения реваскуляризации по срочным показаниям), может обусловливать быстрое прогрессирование атеросклероза и возникновение повторных коронарных инцидентов. И хотя положительное влияние «Школы» у больных ИБС принципиально не вызывает сомнений [25], однако
ее проведение в группе «К» без ФТ и соответствующей медикаментозной коррекции не позволило достигнуть положительных результатов, в частности, в отношении эффективного лечения дислипидемии. В этом отношении группу больных, обучившихся по программе «Школа», можно представить как идеальную контрольную группу, по сравнению с которой с большим основанием можно судить об эффективности того или иного немедикаментозного метода воздействия у больных другой группы.
Важнейшим критерием эффективности представленной программы является клиническая оценка состояния больных, участвующих в ней. По данным опроса и мониторинга клинического состояния пациентов основной и контрольной групп при сравнении отмечено, соответственно: улучшение — у 48% и 21% (р<0,01), без перемен — у 49% и 60% (нд) и ухудшение — у 2% и 19% (р<0,01). При этом ухудшение состояния в группе «О» наблюдалось только у одного пациента и было связано
с рестенозом и развитием ОКС. В группе «К» развитие ОКС наблюдалось в 3 случаях, рестеноз — в одном случае и в 6 случаях ухудшение состояния было обусловлено некоронарогенными, или другими, причинами. Однако при этом качество жизни по данным опроса пациентов обеих групп через 1 год
возросло приблизительно одинаково (на 30,7 и 27,7%; р<0,01 для всех сравнений). Таким образом, применение короткого курса ФТ у больных, перенесших ЭВВ, в сочетании с медикаментозной терапией и обучением по программе «Школа» согласно результатам клинической оценки имеет доказательное преимущество перед таким же воздействием, включая образовательную программу, но без тренировок.
Выводы
1. У больных ишемической болезнью сердца, перенесших эндоваскулярное вмешательство на сердце, применение короткого курса физических тренировок в сочетании с обучением по программе «Школа для больных ИБС, перенесших эндоваскулярное вмешательство на коронарных сосудах» на диспансерно-поликлиническом этапе реабилитации сопровождалось следующими достоверными
изменениями:
— увеличением физической работоспособности, в том числе по сравнению с контрольной группой (через 1 год);
— увеличением экономичности работы сердечно-сосудистой системы при физической нагрузке, в том числе при межгрупповом сравнении;
— увеличением двигательной активности, сравнимым с соответствующим результатом в контрольной группе;
— улучшением сократительной функции левого желудочка, что выразилось в увеличении ударного объема и фракции выброса при уменьшении его систолического объема;
— достоверным снижением атерогенных фракций липидов, индекса атерогенности и в целом выгодно
отличающейся динамикой этих показателей при сравнении с контрольной группой;
— более благоприятным течением болезни и меньшим числом случаев ухудшения состояния при сравнении с контрольной группой.
2. В группе больных, прошедших обучение по программе «Школа для больных ИБС, перенесших эндоваскулярное вмешательство на коронарных сосудах», наблюдались достоверное увеличение двигательной активности и физической работоспособности, увеличение фракции выброса левого желудочка, а также отрицательная динамика атерогенных фракций липидов и менее благоприятное течение болезни.
Настоящая методика может быть рекомендована для практического использования на диспансерно-поликлиническом этапе реабилитации у больных, перенесших ЭВВ на сердце.
