Ввиду широкой распространенности и высокого риска развития хронических неинфекционных заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), курение, безусловно, представляет не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему. По данным исследования представительной выборки населения Российской Федерации в возрасте 30 лет и старше, распространенность курения среди мужчин составляет 63,1%, а у женщин — 40%. По результатам когортных исследований, выполненных в разные годы в ГНИЦ ПМ (11 132 мужчины и 5744 женщины, средний период наблюдения 18 лет) риск смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) и инсультов у курящих мужчин увеличивается соответственно в 2,4 и 1,7 раза, а у женщин — в 2,1 и 1,4 раза [1]. При этом прекращение курения сопровождается выраженным снижением риска развития ССЗ [2, 3]. Однако многие пациенты даже при наличии заболеваний, в том числе ССЗ, продолжают курить. Результаты анализа крупных международных исследований показали, что смертность курящих, больных артериальной гипертонией (АГ), в 2 раза выше, чем некурящих пациентов [4]. У курящих пациентов с ИБС приступы стенокардии регистрируются в 3 раза чаще, чем у некурящих, а их продолжительность в 12 раз больше [5].
Установлено, что курение оказывает существенное влияние на эффективность многих лекарственных препаратов, в том числе кардиологических. Таким образом, возникает проблема эффективности назначаемых препаратов у курильщиков.
Анализ результатов крупных исследований свидетельствует о снижении антигипертензивной эффективности лекарств у пациентов с АГ: β-адреноблокаторы уменьшали число коронарных эпизодов у некурящих больных АГ, в то время как у курящих такой эффект отсутствовал [4]. По результатам исследования с суточным мониторированием артериального давления (АД) у больных АГ обнаружено, что у курящих пациентов уровни систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД достоверно выше, чем у некурящих. Авторы делают предположение, что данные результаты могут свидетельствовать о недолеченности курящих больных АГ [6].
Анализ национальной выборки леченых лиц с АГ в Швеции, в которую были включены 4424 пациентов, наблюдавшихся у 189 врачей, свидетельствует о снижении эффективности антигипертензивной терапии у курящих пациентов. Число неадекватно леченных лиц в отношении ДАД (≥90 мм. рт.ст.) у курильщиков 32,7%, у некурящих — 25% (р<0,01), в отношении САД (≥140 мм рт.ст.) — соответственно 72,8 и 68,9% (р<0,01) [7].
В российском многоцентровом исследовании ПРОЛОГ в группе основного лечения эффективность снижения АД у курящих была достоверно меньше, чем у некурящих [8]. Известна сниженная эффективность и антиангинальных препаратов у курящих пациентов: в двойном слепом исследовании выявлено снижение антиангинального эффекта как нифедипина, так и пропранолола и атенолола [9]. В исследовании, проведенном в отделе профилактической фармакологии ФГУ ГНИЦ профилактической медицины, установлено, что курящим пациентам с хронической формой ИБС назначение удвоенных доз бисопролола и пропранолола требуется в 2 раза чаще. Выявлена сниженная антиангинальная эффективность обоих β-адреноблокаторов, особенно неселективного пропранолола, у курящих пациентов [10].
Среди множества механизмов, снижающих эффективность сердечно-сосудистых препаратов у курящих пациентов, необходимо выделить два основных: активация симпатического отдела вегетативной нервной системы (С-ВНС) и развитие дисфункции эндотелия (ДЭ). Активация С-ВНС у курящих в результате возросшей концентрации катехоламинов, стимуляции высвобождения вазопрессина поддерживает повышенный уровень АД, повышает частоту сердечных сокращений (ЧСС). Что же касается ДЭ, то курение является одним из мощных факторов его развития [11, 12]. ДЭ, в основе которой лежит дефицит продукции оксида азота, служит причиной как вазоспазма, так и запуска процессов атерогенеза и атеротромбоза [13—15]. В связи с этим ДЭ наряду с активацией С-ВНС приводит к выраженному периферическому вазоспазму, что, в свою очередь, снижает кровоток на уровне микроциркуляции с последующей ишемией органов и тканей. Как известно, ишемия органов и тканей является универсальным механизмом, поддерживающим высокое АД. Поэтому можно предположить, что антигипертензивные препараты, дающие симпатолитический эффект и корригирующие ДЭ, должны иметь преимущество у курящих пациентов с АГ. Есть единичные исследования по сравнительной оценке эффективности антигипертензивных препаратов различных классов у курящих пациентов с АГ. В рандомизированном перекрестном исследовании изучена антигипертензивная эффективность эналаприла и атенолола у курящих мужчин с АГ. Было установлено, что ингибитор ангиотензинпревращающего фермента эналаприл у курящих был более эффективен, чем β-адреноблокатор атенолол [16].
В связи с активацией С-ВНС у курящих пациентов и частого повышения ЧСС перспективно назначение β-адреноблокаторов. В двойном слепом рандомизированном исследовании с участием 94 курящих пациентов с АГ (ДАД 100—120 мм рт.ст.) эффективность бисопролола сравнивали с атенололом. Частота ответа на терапию составила для бисопролола 68%, для атенолола — 56%. Эффективность бисопролола была особенно выражена у курящих пациентов [17].
Бисопролол, как известно, является одним из мощных кардиоселективных β-адреноблокаторов, в терапевтических дозах не оказывающим влияния на бронхиальную проходимость. Этот препарат имеет солидную доказательную базу в различных клинических ситуациях. В исследовании TIBBS (Total Ischemic Burden Bisoprolol Study) показано, что бисопролол устраняет эпизоды ишемии миокарда более эффективно, чем нифедипин пролонгированного действия [18]. В исследовании CIBISII (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II) показано, что добавление бисопролола к стандартному лечению больных с тяжелой сердечной недостаточностью — СН (III или IV функционального класса по классификации NYHA) значительно снижало общую смертность больных: она составила 11,8% при использовании бисопролола и 17,3% при приеме плацебо, причем положительный эффект бисопролола не зависел от выраженности СН и ее этиологии [19].
Интерес представляют данные о метаболических эффектах бисопролола. В сравнительном рандомизированном исследовании с участием 92 пациентов с АГ и компенсированным сахарным диабетом 2-го типа биcопролол продемонстрировал сопоставимое с эталонным в плане метаболических эффектов ингибитором ангиотензинпревращающего фермента каптоприлом нейтральное влияние на метаболические показатели: уровень гликированного гемоглобина, глюкозы натощак и через 2 ч [20].
Благодаря перечисленным преимуществам бисопролол — наиболее широко применяемый в кардиологической практике β-адреноблокатор. Вместе с тем доступность препарата является одним из серьезных факторов эффективности проводимой терапии и приверженности к ней больных. С этой точки зрения появление первого отечественного дженерика бисопролола — бипрола (фармацевтическая компания «Штада») открывает новые возможности для повышения эффективности лечения различных категорий пациентов. По данным фармакокинетических исследований, бипрол биоэквивалентен оригинальному препарату. Кроме того, под руководством проф. Ю.Б. Белоусова (2009) проведено рандомизированное перекрестное исследование по оценке терапевтической эквивалентности бипрола с конкором. По результатам исследования установлено, что 80% пациентов с АГ достигли целевых уровней АД на фоне монотерапии бипролом. САД, ДАД и ЧСС на фоне приема бипрола и оригинального бисопролола достоверно не разичались. Оба исследуемых препарата одинаково хорошо переносились пациентами с АГ. Исследования по терапевтической эффективности бипрола в дополнение к биоэквивалентности, безусловно, усиливают позиции данного препарата. Препарат выпускается в двух терапевтических дозах: 5 мг и 10 мг, что расширяет диапазон его применения в различных клинических ситуациях (АГ, ИБС, СН).
Заключение
Анализ представленных исследований свидетельствует о неблагоприятном влиянии курения на эффективность ряда кардиологических препаратов, прежде всего антигипертензивных средств. По всей видимости, антигипертензивные препараты не всех классов одинаково эффективны у курящих пациентов с артериальной гипертонией. Особенно актуально применение β-адреноблокаторов у курящих пациентов, поскольку у них часто встречается тахикардия из-за активации симпатического отдела вегетативной нервной системы. Заслуживает внимания кардиоселективный препарат бисопролол, не изменяющий бронхиальную проводимость. Появление качественного дженерика бипрола существенно увеличивает доступность этого препарата для пациентов. Вместе с тем необходима серьезная доказательная база о сравнительной эффективности антигипертензивных препаратов различных классов у курящих пациентов.
