Поиск новых возможностей в ранней диагностике отдаленных осложнений инфаркта миокарда (ИМ) в настоящее время является приоритетной задачей, так как определяет наиболее рациональный путь вторичной профилактики ишемической болезни сердца (ИБС) [1—3].
Механизмы, которые управляют прогрессированием и дестабилизацией атероматозных бляшек, многогранны и сложны. Существует убеждение, что риск развития как собственно острого коронарного события, так и его осложнений опосредован дисбалансом между про- и антивоспалительными факторами [4, 5]. В связи с этим в последние годы рассматриваются различные факторы неспецифического воспаления, продуцируемые макрофагами и Т-лимфоцитами, так как установлено, что именно они играют ключевую роль в дестабилизации атеросклеротической бляшки. В индукции повреждения сосудистой стенки важная роль отводится таким провоспалительным цитокинам, как интерлейкин (ИЛ) -1β, ИЛ-6, ИЛ-8 и интерферон-γ, которые усиливают экспрессию молекул адгезии, направляя в очаг атеросклеротического воспаления клетки общевоспалительного назначения и повышая их функциональную активность [6], а также стимулируют прокоагулянтную активность эндотелия, нарушают метаболизм липидов, вызывая увеличение содержания окисленных липопротеидов низкой плотности [7, 8]. Однако у пациентов с ИМ рассматривается роль лишь единичных цитокинов, сравнивается их ценность с белками острой фазы воспаления, N-концевого пропептида мозгового натрийуретического гормона (NT-proBNP), молекулами адгезии, модифицированными частицами липопротеидов низкой плотности. Отмечено, что активность и соответственно прогностическая значимость ряда цитокинов, C-реактивного белка (СРБ), NT-proBNP, молекул адгезии зависит от вида и эффективности лечения на до- и госпитальном этапах, сроков забора крови и осложнений ИМ в период пребывания больного в стационаре [3, 9—13]. Этим объясняется противоречивость информации по оценке долгосрочных исходов заболевания у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). Кроме того, результаты большинства работ получены на небольших выборках.
В связи с этим целью исследования явилось сравнение клинической и прогностической значимости комплекса медиаторов системного воспаления интерлейкинового ряда у пациентов в подостром периоде ИМ с подъемом сегмента ST.
Материал и методы
В течение 2008 г. (с января по декабрь включительно) в Кемеровском кардиологическом диспансере функционировал электронный регистр ОКС с подъемом сегмента ST. За основу была взята анкета российского регистра ОКС «РЕКОРД» [14, 15]. Работа регистра основана на принципах добровольности и информированности пациента об исследовании. Критериями включения в регистр были следующие: начало симптомов не более чем за 24 ч до госпитализации, ангинозная боль ≥ 20 мин или ее эквиваленты, подъем сегмента ST≥1 мм по крайней мере в 2 смежных отведениях электрокардиограммы (ЭКГ) или вновь возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса. Не включали в исследование больных с ОКС, развившимся как осложнение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или операции коронарного шунтирования.
Все пациенты, включенные в регистр, подписывали одобренную локальным Этическим комитетом учреждения форму информированного согласия. Всего включены 529 больных. Наблюдение за ними охватывало период пребывания в стационаре и визиты в клинику через год. Проведена оценка клинико-анамнестических данных, результатов обследования: общий анализ крови, липидограмма, коагулограмма, креатинин, глюкоза, цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) экстракраниальных артерий и артерий нижних конечностей, эхокардиография, проведенных в первые сутки госпитализации, лечения (медикаментозного, экстренного ЧКВ). Для оценки клинического течения и раннего прогноза ОКС (в течение 30 дней от момента развития индексного события) использовали шкалу TIMI.
В рамках настоящего регистра проводили исследование по оценке биомаркеров иммунного воспаления, дополнительными критериями включения в которое явились возраст моложе 75 лет, отсутствие клинически значимой сопутствующей патологии (хроническая или острая почечная, печеночная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, бактериальная или вирусная инфекция, аутоиммунные заболевания, заболевания щитовидной железы, надпочечников), известные результаты коронарографии и ЦДС магистральных артерий.
В настоящее время исход заболевания через 12 мес наблюдения определен у 212 пациентов (из них 118 включены в исследование биомаркеров). Исход оценивали как неблагоприятный в случае кардиальной смерти, развития повторных ИМ, госпитализаций по поводу прогрессирования коронарной недостаточности, инсульта, высоких функциональных классов (III—IV) стенокардии и сердечной недостаточности.
Для определения концентрации в плазме цитокинов у обследуемых (n=231) брали кровь утром натощак в положении лежа на 10—14-е сутки от момента развития ИМ. После центрифугирования сыворотку замораживали при температуре =–74 °С. Концентрацию цитокинов (ИЛ-1α, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, α-фактор некроза опухоли — ФНО-α) определяли конкурентным иммуноферментным методом (ELISA) с помощью реактивов фирмы BIOSOURCE (Бельгия) на аппарате ПИКОН (Москва), для сывороточного неоптерина использовали реактивы фирмы IBL (Gamburg, Германия). С целью оценки интенсивности воспалительных процессов исследовали высокочувствительный СРБ методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием реагентов фирмы BIOMEDICA (Австрия).
В табл. 1 приведены клинико-анамнестические данные 118 пациентов, включенных в исследование биомаркеров, и 12-месячный этап наблюдения. Реперфузионная терапия проведена 99 (83,9%) пациентам. У 83 (70,3%) пациентов в остром периоде ОКС выполнено экстренное ЧКВ с успешной реперфузией симптомзависимой артерии, у 3 — отсроченное ЧКВ, 13 пациентам проводилась тромболитическая терапия (ТЛТ). Всем пациентам в период пребывания в стационаре была назначена стандартная терапия, а в случае имплантации стента — клопидогрел. У 2 пациентов в период пребывания в стационаре развился рецидив ИМ, у 3 — минимальное кровотечение из места пункции общей бедренной артерии, у 2 — острое нарушение мозгового кровообращения, у одного — ранняя постинфарктная стенокардия. У 90 (76,3%) больных на ЭКГ в последующем регистрировалось течение Q-образующего ИМ, у 28 (23,7%) — Q-необразующего ИМ. Через 12 мес наблюдения у 47 пациентов прогноз расценен как неблагоприятный: у 12 развился повторный ИМ (в 7 случаях с летальным исходом), у 4 — инсульт, 10 пациентов госпитализировались по поводу прогрессирующей стенокардии (у 6 выявлен рестеноз в зоне стента), у остальных больных имелся высокий функциональный класс (III—IV) стенокардии или сердечной недостаточности. Через год 70,3% обследуемых продолжали принимать ацетилсалициловую кислоту, 80,5% — β-адреноблокаторы, 70,3% — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), 61,8% — статины, 10,2% — пролонгированные формы нитратов, 13,6% — тиазидные диуретики, 16,9% — спиронолактон, 39% — блокаторы медленных кальциевых каналов, 26,3% — клопидогрел, 16 пациентам проведено плановое аортокоронарное шунтирование (АКШ), 6 — плановое стентирование другого гемодинамически значимого сегмента коронарного русла.
Таблица 1. Исходные клинико-анамнестические данные пациентов (n=118)
Примечание. Здесь и в табл. 2: данные представлены в виде относительных частот или медианы с межквартильным интервалом (25-й процентиль; 75-й процентиль). ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; СД — сахарный диабет; АГ — артериальная гипертензия; МФА — мультифокальный атеросклероз; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ИМ — инфаркт миокарда.
Статистическую обработку данных исследования осуществляли с помощью пакета программ STATISTICA 6.0 для Windows (StatSoft, США). Полученные результаты представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (25-й и 75-й процентили). Две независимые группы сравнивали с помощью U-критерия Манна—Уитни. Анализ различия частот в двух независимых группах проводили при помощи точного критерия Фишера с двусторонней доверительной вероятностью, критерия χ2 с поправкой Йетса. Для прогнозирования вероятности наступления события по имеющимся исходным данным использовали бинарный логистический регрессионный анализ. Вероятность исследуемого события высчитывали по формуле:
Y= exp (b0 + b1X1 +…+ biXi) / {1 + exp (b0 + b1X1 +…+ biXi)/}, где Х—значения независимых переменных, b — константы. Уровень статистической значимости (р) принимали равным 0,05.
Результаты и обсуждение
В табл. 2 представлены исходные клинико-анамнестические данные пациентов в зависимости от 12-месячного прогноза. Выяснено, что для пациентов с неблагоприятным прогнозом были характерны достоверно более высокая частота выявления ИМ передней локализации, более высокие оценки по шкале TIMI и более низкая фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) в день госпитализации по сравнению с аналогичными показателями у больных с благоприятным течением заболевания. У пациентов с неблагоприятным прогнозом достоверно реже проводилась успешная реперфузионная терапия (ЧКВ или ТЛТ) на госпитальном этапе наблюдения (66,0% против 83,1%; р=0,04). Данные факты согласуются с результатами проведенных ранее исследований [16]. Анализируемые группы не различались по приему лекарственных препаратов, частоте проведения плановых АКШ или ЧКВ на амбулаторном этапе наблюдения (табл. 3).
Таблица 2. Сравнение исследуемых групп по клинико-анамнестическим данным в зависимости от 12-месячного прогноза (n=118)
Таблица 3. Лечение на амбулаторном этапе в зависимости от 12-месячного прогноза (n=118)
Примечание. Данные представлены в виде относительных частот. АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; АКШ — аортокоронарное шунтирование; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.
В табл. 4 отражены результаты исследования сыворотки крови для определения маркеров воспаления в периоде пребывания больных в стационаре в зависимости от долгосрочного прогноза. Определена статистически значимая связь между повышением титров ИЛ-12 и неоптерина, определяемых на 10—14-е сутки ИМ, и неблагоприятными событиями через 12 мес наблюдения (р=0,001 и р=0,003 соответственно), что, по-видимому, отражает более тяжелый исходный статус пациентов с комбинированными конечными точками (см. табл. 2).
Таблица 4. Значения маркеров воспаления у пациентов с ИМ на 10—14-е сутки заболевания в зависимости от 12-месячного прогноза
Примечание. Здесь и в табл. 5: данные представлены в виде медианы с межквартильным интервалом (25-й процентиль; 75-й процентиль). ИМ — инфаркт миокарда; ФНО — фактор некроза опухоли; ИЛ — интерлейкин; СРБ — С-реактивный белок.
С учетом неоднородности исследуемых групп в дальнейшем проведено их уравнивание по возрасту и исходной тяжести ИМ: оценке по шкале TIMI, ФВ ЛЖ, частоте развития переднего ИМ и выполнению ЧКВ. Из группы пациентов с благоприятным прогнозом исключены больные моложе 45 лет, с оценкой по шкале TIMI от 0 до 1 балла и ФВ ЛЖ более 60%. Таким образом, вновь образованные группы не различались по всем приведенным выше показателям. В табл. 5 представлены значения активности маркеров воспаления, уравненных по исходной тяжести ИМ, групп пациентов в зависимости от 12-месячного прогноза. Из всех анализируемых показателей только ИЛ-12 не потерял своей прогностической ценности (р=0,05). Для пациентов с неблагоприятным прогнозом значения данного показателя на 10—14-е сутки ИМ оказались в 1,3 раза выше, чем у пациентов с благоприятным прогнозом.
Таблица 5. Значения маркеров воспаления, определяемых на госпитальном этапе, в зависимости от 12-месячного прогноза (после выравнивания групп по показателям, приведенным в табл. 2, и частоте проведения ЧКВ)
Примечание. ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.
Для поиска предикторов неблагоприятного прогноза в общей группе (n=118) использован нелинейный регрессионный анализ с 6 переменными: ИЛ-12 >108,7 пг/мл, неоптерин >10,83 нмоль/л, оценка по шкале TIMI > 3 балла, проведение реперфузионной терапии (ЧКВ или ТЛТ), наличие стенозов экстракраниальных артерий или артерий нижних конечностей более 50%, ФВ ЛЖ < 45% (табл. 6). Идентифицированы в качестве предикторов формирования комбинированной конечной точки только такие показатели, как ИЛ-12 >108,7 пг/мл и оценка по шкале TIMI >3 балла. Критерий χ2 полученной модели составил 31,7 при р=0,000018, что свидетельствует об адекватности выбранных параметров. Вероятность неблагоприятного события для модели — 0,93 (отношение шансов 2,5); диагностическая чувствительность — 76%, диагностическая специфичность — 89%, диагностическая эффективность — 83%, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов — 79 и 88% соответственно.
Таблица 6. Прогностическая модель определения риска неблагоприятных событий у больных с ИМ
Примечание. ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал; ИМ — инфаркт миокарда; ИЛ — интерлейкин; МФА — мультифокальный атеросклероз; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка.
Оценили активность ИЛ-12, определяемого на 10—14-е сутки от начала ОКС, в зависимости от долгосрочного прогноза в группах, разделенных по тяжести ИМ на основании оценки по шкале TIMI. Так, у пациентов с оценкой менее 3 баллов при неблагоприятном прогнозе медиана концентрации ИЛ-12 составила 112,9 (102,6; 112,9) пг/мл, а при благоприятном — 93,86 (60,79; 108,65) пг/мл (р=0,01). У пациентов с оценкой 4 балла и более при неблагоприятном прогнозе медиана концентрации ИЛ-12 составила 120,45 (77,55; 201,5) пг/мл, а при благоприятном — 74,51 (32,11; 97,85) пг/мл (р=0,02). Это указывает на то, что высокий уровень ИЛ-12, определяемый на 10—14-е сутки, имеет не зависящее от исходной тяжести заболевания неблагоприятное прогностическое значение для риска развития сердечно-сосудистых осложнений в течение года после перенесенного ОКС.
Нами не обнаружено достоверной прогностической значимости уровней ИЛ-6, ФНО-α, СРБ, ИЛ-10, ИЛ-1α, ИЛ-8, что, вероятно, обусловлено несколькими причинами: назначением большинству пациентов двухкомпонентной антиагрегантной терапии, высоким процентом использования реперфузионной терапии [12, 13, 17, 18], а также сроками забора крови (на 10—14-е сутки от момента госпитализации). Подтверждением этого являются следующие факты. Так, результаты исследования А.Н. Пархоменко и соавт. [13] свидетельствуют о том, что при проведении своевременной и адекватной терапии у больных с ОИМ уровни СРБ и ИЛ-6, определяемые в период пребывания в стационаре, не имеют прогностического значения. В исследовании Е.В. Шрейдер и соавт. [9] также показано, что прогностическая ценность СБР, ИЛ-6, ФНО-α, ИЛ-10, маркера тромбоцитарной активации CD40L, Nt-proBNP определяется проведением реперфузионной терапии и сроками забора крови (при поступлении, на 3-и сутки госпитализации или перед выпиской из стационара).
Обсуждая отсутствие в настоящем исследовании у большинства анализируемых маркеров воспаления прогностической ценности, необходимо помнить, что ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6, СРБ, ИЛ-8 являются пусковыми факторами разрыва покрышки атеросклеротической бляшки посредством синтеза гидролитических ферментов, формирования протромботического статуса, т.е. выступают в качестве маркеров дестабилизации атеросклеротической бляшки [19, 20]. Подтверждением этому служат результаты целой серии исследований, свидетельствующие о важной роли представленных выше острофазовых показателей как в процессе развития ОКС, так и в определении клинической тяжести в остром периоде ИМ [21, 22]. Доказано, что в динамике воспалительного ответа в течение первых 2 сут его развития макрофаги усиленно продуцируют интерлейкины независимо от характера иммунного ответа. Только через несколько дней от момента возникновения воспалительного процесса включаются иные механизмы, ответственные за поддержание процессов деструкции в пораженном участке атеромы, при этом продукция острофазовых цитокинов антагонистически подавляется [23].
ИЛ-12 — важный провоспалительный фактор, регулирующий стабилизацию атеросклеротической бляшки на более поздних сроках ОКС. Доказано, что продукция ИЛ-12 поддерживается или усиливается в случае преобладания ответа Т-хелперов 1-го типа и снижается в случае преобладания ответа Т-хелперов 2-го типа [23]. Результаты исследования Jacob George [24] также определили важную роль клеточного иммунитета в поддержании процессов деструкции атеромы.
До настоящего времени ИЛ-12 для пациентов с ИМ не рассматривался как маркер тяжести и неблагоприятного прогноза. Однако существуют убедительные данные о том, что характерным признаком нестабильной бляшки является преобладание в клеточном инфильтрате моноцитов над лимфоцитами [5]; при этом иммунный ответ направлен по пути дифференцировки лимфоцитов CD-4 в Т-хелперы 1-го типа и регулируется ИЛ-12 [14, 25, 26]. Можно предполагать, что сохраняющийся после «разрешения» ОКС процесс субклинического воспаления ответственен как за нестабильность инфарктсвязанной атеросклеротической бляшки, так и за распространение воспаления на другие ранее стабильные атеросклеротические бляшки. Итогом является развитие в последующем острых сосудистых событий как в коронарном, так и некоронарном русле.
В настоящем исследовании сывороточный неоптерин также явился важным маркером неблагоприятного прогноза. Неоптерин усиливает апоптоз клеток и является маркером цитотоксического действия активированных макрофагов. Его концентрация отражает совместное действие различных цитокинов на популяцию моноцитов [27, 28]. Уровень неоптерина коррелирует с распространенностью атеросклеротического процесса [29]. В ряде исследований продемонстрированы повышение уровня неоптерина у пациентов с высоким риском развития ИБС [30, 31], а также динамика этого показателя у пациентов с ОКС. Так, выявлено, что диагностическая ценность данного маркера проявляется у пациентов с ИМ через 72 ч от начала заболевания [32]. В исследовании О.В. Дягтеревой и соавт. показано, что увеличение активности неоптерина и СРБ в сыворотке крови больных с ОКС является независимым предиктором развития ранних осложнений [33].
Представленные в настоящем исследовании данные о более высоких значениях этих показателей, определяемых на 10—14-е сутки заболевания в группе неблагоприятного прогноза ИМ, подтверждают важность функций ИЛ-12 и неоптерина в определении системности воспалительного процесса, а значит, мультифокальной ранимости атеросклеротических бляшек, повышая при этом риск повторных атеротромботических осложнений различных локализаций. Этим объясняется эффективность использования определяемых в позднем госпитальном периоде неоптерина и особенно ИЛ-12 в прогнозировании неблагоприятных событий в течение года после перенесенного ИМ.
Заключение
Развитие инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST сопровождается активацией клеточного звена иммунитета с повышением содержания таких маркеров неспецифического воспаления, как α-фактор некроза опухоли, неоптерин, интерлейкины -1α, -6, -8, -12, С-реактивный белок. Повышение активности неоптерина ассоциируется только с тяжестью состояния больных инфарктом миокарда по шкале TIMI в период пребывания в стационаре, в то время как высокие уровни интерлейкина-12 обладают прогностической ценностью в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений через 1 год после перенесенного острого коронарного события.
