Психические нарушения у пациентов с острым инфарктом миокарда и другими критическими состояниями в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии

На протяжении последних 20 лет инфаркт миокарда (ИМ) сохраняет за собой первое место в структуре смертности насе­ления от всех заболеваний. Среди осложнений ИМ традици­онно выделяют острую сердечную недостаточность, разрывы сердца, аневризму левого желудочка сердца, артериальные тромбоэмболии, перикардит, нарушения ритма и проводи­мости. Значительно реже упоминается о психоэмоциональ­ных расстройствах, таких как тревожно-депрессивный, астеноипохондрический, кардиофобический синдромы. Следует подчеркнуть, что, несмотря на несомненную клиническую актуальность психических нарушений при ИМ, их изучению уделено незаслуженно мало внимания.

Особый интерес представляют психические расстройства в остром периоде заболевания, прогностически значимая роль среди них отводится соматогенному делирию. Соматогенный делирий рассматривается в ряду значимых факторов неблаго­приятного прогноза основного заболевания, так как способс­твует утяжелению соматической патологии и возникновению существенных сложностей диагностики и терапии.

Делирий (la deliro — безумствую, брежу) — психическое расстройство, протекающее с нарушением сознания (от помрачненного состояния до комы). Характеризуется наплы­вом ярких, преимущественно зрительных, галлюцинаций и иллюзий, дезориентацией во времени и пространстве. При этом осознание собственной личности сохраняется. Эмоциональное состояние больного зависит от характера гал­люцинаций. Термин «делирий» введен древнеримским фило­софом и врачом по имени Авл Корнелий Цельс в I веке н. э. С греческого de-lira означает «сбиться со следа».

В современной трактовке понятие «делирий» утратило свое прежнее психопатологическое содержание как качественное рас­стройство сознания с истинными, преимущественно зрительными, галлюцинациями. Клиническая картина делирия, соглас­но современным классификациям психических расстройств по Международной классификации болезней десятого пересмотра и DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders — Справочник по диагностике и статистике психических рас­стройств), включает разнообразные состояния традиционных для отечественной психопатологии как качественных (собственно делирий, аменция, онейроид), так и количественных (оглушение, сопор, кома) расстройств сознания, а также связанных с ним нару­шений когнитивных и других психических функций.

Делирий можно рассматривать как преходящее психическое расстройство, отражающее острую недостаточность мозга вследс­твие различных патологических состояний. Делирий является своеобразной декомпенсацией функций мозга, аналогично синд­рому сердечной, почечной или печеночной недостаточности.

В описании делирия при остром инфаркте миокарда (ОИМ) большинство отечественных авторов, как правило, применя­ют термин «соматогенные психозы», которым подчеркивается главенствующая роль соматического статуса в развитии этой группы психических нарушений [1]. В западной литерату­ре чаще используется понятие «реанимационный делирий» (ICU — intensive care unit delirium), заменившее термин «реа­нимационный психоз».

Отечественные исследования

Распространенность делирия у больных ОИМ по данным отечественных авторов колеблется от 3 до 8% [1—3].

Одна из первых работ по изучению психопатологии ИМ в оте­чественной медицине была выполнена Л.Г. Урсовой в 1973 г. Она наблюдала 400 больных, госпитализированных в клиники факультетской терапии I Московского медицинского института (сейчас ММИ) им. И.М. Сеченова с 1964 по 1972 г. Среди боль­ных было 69 женщин и 331 мужчина, средний возраст которых 64,2±1,4 года. Применялись простые психологические тесты (на внимание, запоминание и др.). Наблюдение за 257 боль­ными велось с момента их госпитализации по поводу ОИМ, 143 человека наблюдались в отдаленном периоде заболевания. Из 257 больных ОИМ психическая норма была констатирована у 115 (44,7%), нарушения психики — у 142 (55,3%). Был проведен сравнительный анализ полученных групп. Во 2-й группе отяго­щенный сердечно-сосудистый анамнез выявлялся достоверно чаще, при этом отягощенной наследственности по психичес­ким заболеваниям не отмечалось. Больные этой группы отли­чались значительной отягощенностью анамнеза различными экзогенными вредными факторами (травмы головы, а также тиф, малярия, голодание как следствие неблагоприятных условий жизни в военное время). В группе с нарушениями психики было в 2 раза больше лиц старше 60 лет, нарушения психики отме­чались достоверно чаще в старшей возрастной группе. У боль­шинства больных в анамнезе имелись указания на длительность заболевания ишемической болезнью сердца (ИБС) более 5 лет. Анализируемые группы достоверно различались по числу лиц, страдающих церебральным атеросклерозом и гипертонической болезнью. Достоверно чаще отмечались повторный ИМ, круп­ноочаговый ИМ, поражение передней стенки левого желудочка, осложнения ИМ (недостаточность кровообращения, нарушения ритма сердца, острая аневризма сердца). Факторами, облегча­ющими развитие психических расстройств, оказались пожилой возраст, длительный анамнез ИБС, атеросклероз сосудов мозга. При систематизации психические нарушения были разделены на 2 группы: 1) непсихотические и 2) психотические, которые завершались расстройством сознания. Длительность психозов составила от 2 до 5 сут, делириозные состояния развивались не раньше 2—3-х суток. Было сделано предположение, что эти состояния обусловлены сдвигом показателей крови, про­явлением «лихорадочной» реакции. Состояния измененного сознания отмечались у 69 больных ОИМ. Помрачнения созна­ния при ИМ развивались чаще в ночное время, в этом видна зависимость от состояния тонуса вегетативной нервной системы и сердечной деятельности. Состояния спутанности сознания наблюдались у больных пожилого возраста с клиническими признаками церебрального атеросклероза в период наибольшей тяжести соматического состояния при осложненном течении ИМ. Фоном, на котором развивалось такое состояние, была интеллектуально-мнестическая недостаточность той или иной степени выраженности, вплоть до деменции. Особое внимание было уделено наличию выраженного болевого синдрома как фактора, способствующего развитию помрачнения сознания.

Автором были сделаны следующие выводы. В клиничес­кой картине ИМ с большим постоянством встречаются пси­хические расстройства, которые следует рассматривать как закономерное следствие самого заболевания, его клинические проявления и лишь изредка как осложнения. Необходимо иметь более полные и систематизированные сведения о кли­нических особенностях психических расстройств, сроках их появления при ИМ, динамике и исходах. Бесспорно значение ИМ как массивной соматогении. Резкая, часами не прекращающаяся боль в области сердца, интоксикация и патологическая «импульсация» из очага некроза, общие гормональные сдвиги, острое ослабление сердечной деятель­ности с уменьшением минутного объема кровообращения, снижением АД, замедлением кровотока — все это вынуждает центральную нервную систему функционировать в трудных условиях. Психопатологические состояния при ИМ очень динамичны, границы между ними нечеткие, стабилизация состояния кратковременна.

В 1973 г. была опубликована статья Г.В. Трубникова и З.Н. Зориной «Острые психозы при инфаркте миокарда» [2]. Авторы наблюдали 70 (6,6%) случаев острого психоза (ОП) у 1058 больных ИМ в период с 1965 по 1972 г. ОП у мужчин наблю­дались чаще (7,7%), чем у женщин (4,9%). Особенно часто ОП развивались у лиц старше 74 лет (9,5%). Психозы у 90% больных возникли на 1-й неделе основного заболевания. Описывались выраженное расстройство сознания, зрительные галлюцинации, психомоторное возбуждение, бред преследования, аффект стра­ха и тревоги, дезориентация во времени и пространстве, про­грессирование сердечной недостаточности. Продолжительность психоза составляла 2—5 дней. Летальность составила 31%. Было сделано предположение, что основными патофизиологичес­кими звеньями ОП при ИМ являются гипоксия мозга из-за недостаточности кровоснабжения и токсическое воздействие на нервную систему продуктов нарушенного обмена из миокар­да. Авторами были сделаны следующие выводы:

1. ОП наблюдается у 6,6% больных в остром периоде ИМ. Длительность психозов составляет от 2 до 5 дней.
2. ОП является одним из грозных осложнений ИМ, способс­твует прогрессированию поражения миокарда. Около 1/3таких больных умирают.
3. По патогенезу ОП при ИМ следует отнести к интоксика­ционным, их развитию способствуют атеросклероз сосудов головного мозга и хроническая алкогольная интоксикация.

С 1977 по 1981 г. Ю.А. Кузнецов и соавт. [3] наблюдали 23 больных с психическими расстройствами, осложнившими течение ИМ (16% обследованных больных). У всех больных был Q-ИМ с повторными эпизодами острой сердечной недо­статочности по левожелудочковому типу, нарушениями ритма и проводимости. Возникновение психических нарушений определялось, прежде всего, обширностью очага поражения миокарда и существенно не зависело от места локализации ИМ. У 7 больных в клинической картине на первое место выступали расстройства сознания по типу делирия. У боль­шинства больных психические нарушения протекали без помрачнения сознания и исчерпывались преимущественными аффективными расстройствами: тревожно-депрессивными реакциями, маниакально-эйфорическими состояниями. Для купирования психических расстройств применялись нейро­лептики (пропазин и галоперидол).

Были сделаны следующие выводы:

1. Психические расстройства являются грозным и достаточ­но частым осложнением острого периода ИМ.
2. Психические расстройства острого периода ИМ характе­ризуются экзогенными психозами, тревожными депрессия­ми, маниакально-эйфорическими состояниями.
3. Лечение психических расстройств острого периода ИМ должно проводиться в зависимости от психопатологической картины современными нейролептиками, антидепрессанта­ми и бензодиазепинами.

В 2006 г. была опубликована работа М.А. Гринберга и Я.Л. Габинского [1], в которой впервые были изложены результаты оценки частоты развития ОП в остром периоде ИМ в динамике за 10 лет по данным клинического центра кардиологии Екатеринбурга. Материалом для работы явились 12 048 историй болезни всех пациентов с острым ИМ, которым оказывалась помощь в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с 1995 по 2004 г. В группу с диагнозом ОП были включены 473 пациента, 258 мужчин и 215 женщин в воз­расте 34—95 лет. В течение 10 лет зарегистрирован рост часто­ты развития ОП с 1,57 до 5,65%. ОП значительно чаще разви­вался у пациентов с ОИМ старше 60 лет. Распространенность поражения миокарда была отнесена к существенным фак­торам, определяющим развитие ОП, что было подтверждено достоверными корреляциями между изменениями распро­страненности ОП и частотой развития Q-ИМ в течение 10 лет. Была выявлена достоверная прямая связь между развитием ОП в реанимационном периоде лечения и летальностью неза­висимо от возраста больных и распространенности ОИМ. Интересные результаты были получены при изучении частоты возникновения ОП у мужчин и женщин в разных возрастных группах. Сравнивая две кривые частоты развития ОП у муж­чин и женщин, авторы отметили в точке, соответствующей возрасту 70 лет, своеобразный «перекрест»: до этого у мужчин ОП наблюдался в 3—4 раза чаще, после чего наблюдалась обратная тенденция, и ОП развивался в 3—4 раза чаще у жен­щин. В обоих случаях различия были достоверными.

Данные зарубежных исследований

Гораздо глубже освещена проблема острых психических нарушений при тяжелой соматической патологии в зарубеж­ной литературе. В ней нет данных по изучению делирия исключительно у больных ОИМ. Однако проводилось изу­чение реанимационного психоза, возникающего у больных в ОРИТ. Эти больные характеризуются наличием тяжелой соматической патологии, в том числе ОИМ. Целесообразно изучение полученного опыта и научных данных иностранных коллег. Как сообщается, частота развития делирия в ОРИТ составляет от 20 до 80% и зависит от тяжести наблюдаемых заболеваний и используемых диагностических методов [4—9]. Несмотря на высокое число стандартов и норм в интенсив­ной терапии, делирий часто остается нераспознанным кли­ницистами [10] или его симптомы неверно приписываются деменции, депрессии либо рассматриваются как ожидаемое несущественное осложнение основного заболевания (крити­ческого состояния).

Делирий может быть разделен на подтипы в соответствии с психомоторным поведением больного. Выделяют гипо- и гиперактивные формы. Высокая частота развития гипоактивного делирия у больных, находящихся в критическом состоянии, вероятно, вносит существенный вклад в недо­оценку клиницистами значимости делирия. Гипоактивный делирий характеризуется уменьшением чувствительности, снижением умственной и физической активности и апатией, тогда как гиперактивная форма характеризуется повышенным волнением, неугомонностью и эмоциональной лабильностью [11]. J.F. Peterson и соавт. [12] в 2006 г. изучали субтипы дели­рия в группе пациентов с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) и без нее. Они наблюдали, что изолированный гипер­активный делирий встречался в 1,6% случаев, тогда как у 43,5% больных была гипоактивная форма, а у 54,1% — смешанная. Гиперактивный делирий ассоциировался с более благоприят­ным прогнозом, чем гипоактивный [13].

Прогностическое значение

У пациентов ОРИТ делирий связан с многочисленными осложнениями и нежелательными событиями, включая самоэкстубацию и удаление катетеров [5], увеличением длитель­ности пребывания в ОРИТ [14], стоимости лечения и повыше­нием летальности [6, 15, 16]. В 2004 г. E.W. Ely и коллеги наблю­дали 275 пациентов, находящихся на ИВЛ, и определили, что делирий связан с 3-кратным увеличением риска 6-месячной смерности. Связь между делирием в ОРИТ и увеличением смертности была впоследствии доказана в 2 независимых исследованиях [15, 16].

Делирий может быть предиктором длительного нарушения когнитивных функций у выживших пациентов. J.C. Jackson и соавт. [17] исследовали эту связь, наблюдая 98 пациентов, которые находились на механической вентиляции по поводу острой дыхательной недостаточности в ОРИТ. Делирий у этих пациентов был связан с увеличением риска длительного нару­шения познавательных (когнитивных) функций в течение 3 мес после выписки.

Патофизиология

Патофизиология делирия недостаточно изучена. Выделяют несколько гипотез.

Дисбаланс нейромедиаторов. Согласно этой теории делирий является проявлением дисбаланса синтеза, выпуска и инакти­вации нейромедиаторов, которые контролируют когнитивные функции, поведение и настроение [18]. Расстройства много­компонентной системы нейромедиаторов вовлечены в пато­физиологию делирия, наибольшая роль отводится допамину и ацетилхолину. Эти медиаторы дают противоположный эффект, в то время как допамин увеличивает возбудимость нейронов, ацетилхолин уменьшает возбудимость последних. Дисбаланс одного или обоих этих медиаторов приводит к нестабильности нейронов и непредсказуемым взаимодействиям между нейрона­ми. Определенно избыток допамина [19] или истощение запасов ацетилхолина [20] связаны с делирием.

Другими нейромедиаторами, играющими роль в патогенезе делирия, являются гамма-аминомасляная кислота, серото­нин, эндорфины и глутамат [18].

Воспаление.Воспаление играет существенную роль в дис­функции многих органов и является причиной многих кри­тических состояний. Возможно, воспалительные изменения, вызванные эндотоксинами и цитокинами, вносят вклад в раз­витие делирия. Воспалительные медиаторы, продуцируемые в течение критического заболевания (например, α-фактор некроза опухоли, интерлейкин-1 и другие цитокины и хемокины), инициируют каскад процессов: повреждения эндо­телия, тромбообразования и нарушения микроциркуляции. В исследованиях на животных было показано, что медиаторы воспаления проникают через гематоэнцефалический барь­ер [21], увеличивают проницаемость мозговых сосудов [22] и вызывают изменения на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), сопоставимые с теми, что наблюдаются у пациентов с делири­ем при сепсисе [23]. Воспаление может вызывать дисфункцию мозга, уменьшая мозговой кровоток вследствие образова­ния микроаггрегации тромбоцитов, фибрина, нейтрофилов и эритроцитов в мозговых капиллярах; вызывая спазм мозго­вых сосудов через активацию α-адренорецепторов [24].

Нарушение окислительного метаболизма. До сих пор остается актуальным представление о делирии как о поведенческом проявлении «глобального нарушения церебрального окисли­тельного метаболизма, ведущего к дисбалансу нейротранс­миттеров [25]. G.L. Engel и J. Romano [26] в 1954 г. провели классический эксперимент, оценивая изменения ЭЭГ у боль­ных делирием. Эти исследования показали, что делирий связан с диффузным замедлением на ЭЭГ. Последнее, как полагают, является следствием замедления обмена веществ в головном мозге. Было сделано предположение, что делирий является результатом глобальной недостаточности мозгового аэробного метаболизма — важного фактора патогенеза полиорганной дисфункции при тяжелой соматической патологии.

Присутствие неполярных и полярных незаряженных ами­нокислот высокой молекулярной массы. На уровень и функ­цию нейромедиаторов могут влиять изменения концентра­ции различных предшественников аминокислот в плазме. Некоторые исследователи предполагают, что изменение уров­ня неполярных и полярных незаряженных аминокислот высо­кой молекулярной массы вносит вклад в развитие делирия [27]. Поступление аминокислот в ткань мозга регулируется натрийнезависимым переносчиком аминокислот с высокой молекулярной массой 1-го типа (LAT1) [28]. Триптофан — незаменимая аминокислота и предшественник серотонина — конкурирует с несколькими незаряженными аминокислотами высокой молекулярной массы за переносчик-LAT1 (напри­мер, тирозин, фенилаланин, валин, лейцин и изолейцин) при транспортировке через гематоэнцефалический барьер. Фенилаланин также конкурирует с незаряженными амино­кислотами за транспорт через гематоэнцефалический барьер. Накопление триптофана и фенилаланина в головном мозге приводит к увеличению уровня допамина и норадреналина, которые вовлечены в патогенез делирия [25].

Факторы риска

Только в нескольких исследованиях изучались факторы риска развития делирия в ОРИТ, которые были объединены в следующие группы.

1. Индивидуальные факторы: возраст (пожилой), алкоголизм, полиморфизм гена APOE4, деменция, депрессия, гипертония, курение, зрительно-слуховые нарушения.
2. Факторы критических состояний: ацидоз, анемия, лихо­радка/инфекция/сепсис, гипотензия, метаболические нару­шения (Na, Са, билирубин), заболевания дыхательной систе­мы, тяжесть заболевания.
3. Ятрогенные факторы: иммобилизация, наличие перифе­рических и центральных катетеров, ограничение физической активности, применение лекарственных препаратов (опиаты, бензодиазепины) — нарушение цикла сна—бодрствования.

S. Oimet и соавт. [16] наблюдали 820 пациентов в ОРИТ и определили, что артериальная гипертензия, алкоголизм, тяжесть основного заболевания, применение анальгетиков и седативных препаратов увеличивали вероятность развития делирия. M.J. Dubois и соавт. [5] также определили артериаль­ную гипертензию как фактор риска развития делирия, наблю­дая 216 пациентов. Кроме того, курение, билирубинемия, при­менение опиатов (морфина) и анестезия как внутривенная, так и эпидуральная были связаны с развитием делирия.

E.W. Ely и соавт. [29] доказали в своей работе связь между генотипом аполипопротеина Е (APOE) и частотой развития делирия. Они наблюдали 53 пациентов, находящихся на меха­нической вентиляции легких. Пациенты с полиморфизмом гена APOE4 (фактор риска развития болезни Альцгеймера) в 2 раза чаще страдали делирием. Последующие исследования подтвердили эту ассоциацию.

К другим факторам, ассоциированным с делирием в ОРИТ, относятся пожилой возраст, деменция, метаболические нару­шения, острые инфекции, респираторные заболевания (гипок­сия), ацидоз, анемия, гипотензия [7, 30, 31]. Описываются факторы, также связанные с госпитализацией больного. Несомненно, существенную роль в развитии делирия играют психогенные факторы — осознание пациентом своей болезни, резкое ограничение физической активности, тяжелая в психо­логическом плане атмосфера в палате интенсивной терапии.

Е. W. Ely и соавт. [14] исследовали у 53 больных ОРИТ 11 факторов риска развития делирия. Два фактора оказа­лись универсальными: седативная и анальгетическая терапия и нарушение сна.

Диагностика делирия в ОРИТ

В зарубежной литературе широко обсуждается возмож­ность использования форматизированных клинико-номи­нальных шкал для измерения выраженности симптомов делирия в динамике с целью оценки эффективности лечеб­ных вмешательств и улучшения диагностики данного рас­стройства. В повседневной практике для скрининга делирия популярностью пользуется усовершенствованный «Метод диагностики спутанности сознания» (the Confusion Assessment Method for the ICU — CAM-ICU) [32], который учитывает динамику развития расстройства. Кроме того, широко рас­пространена The Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) [4]. Данные методы позволяют их использование даже в тех случаях, когда способность пациента к взаимо­действию с исследователем ограничена в связи с интубацией, неподвижностью или отсутствием речи.

При использовании ICDSC (табл. 1) вначале определя­ют уровень изменения сознания, который классифицируют от полного отсутствия реакции на окружающее до чрезмер­ной реакции на обычные раздражители. Каждого пациента, не находящегося в коме или сопоре (уровни А и В), оценивают по пунктам таблицы, используя данные его осмотра, полу­ченные в предшествующие 24 ч. Помимо уровня изменения сознания, таблица содержит 8 критериев, по которым каж­дый пациент получает от 0 до 8 баллов. Наличие 4 критериев и более позволяет диагностировать делирий.

Таблица 1. The Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC).

Метод диагностики спутанности пациентов отделения реа­нимации (Confusion Assessment Method — CAM-ICU) [32] представляет собой адаптированную методику диагностики спутанности сознания; был разработан для использования у интубированных пациентов. Эффективность метода была подтверждена в двух исследованиях [33, 34], в которых учас­твовали 38 и 111 пациентов ОРИТ соответственно. CAM- ICU имеет высокую чувствительность (93%) и специфичность (89%) в диагностике делирия. В дальнейшем S.M. Lin и соавт. [15] подтвердили эффективность метода в группе из 102 паци­ентов ОРИТ, находящихся на механической вентиляции. Авторы отметили сходные чувствительность (91%) и специ­фичность (98%) метода. При использовании шкалы CAM-ICU делирий диагностируется в два этапа. Вначале уровень сознания (пробуждения) оценивают по стандартной шкале седации, например Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) [35, 36] — это 10-балльная шкала от +4 до -5, на которой 0 означает спокойного и внимательного пациента. Оценки -4 и -5 идентифицируют кому, такой пациент не может быть оценен на наличие делирия. CAM-ICU оценивает пациентов по 4 признакам делирия, наличие 3 из них (1, 2, 3 или 1, 2, 4) позволяет диагностировать делирий (табл. 2).