Результаты шестимесячного наблюдения за больными с острыми коронарными синдромами в Российском регистре РЕКОРД

Когортные наблюдательные программы (регистры) раз­ного уровня являются основным методом, позволяющим оценить качество лечения больных с острыми коронар­ными синдромами (ОКС), его соответствие существую­щим международным и национальным рекомендациям. Полученные в регистрах данные помогают определить для совершенствования лечения больных [1—4]. Особенно ценную информацию дают регистры, в которых осущест­вляется длительное наблюдение больных. На протяжении года после ОКС частота неблагоприятных событий очень велика, и достоверные сведения о характере проводящего­ся в «реальной жизни» лечения могут быть полезными для определения способов ее снижения на уровне, на котором выполнятся регистр (лечебное учреждение, населенный пункт, регион и т.д.).

Проведенный в 2007—2008 гг. ограниченный российский регистр ОКС РЕКОРД дал много интересных результатов, относящихся ко времени от начала ОКС до выписки боль­ных из стационара [5—6]. В настоящей работе представлены результаты анализа данных о наблюдении за больными в этом регистре на протяжении 6 мес.

Материал и методы

Общая характеристика регистра РЕКОРД, критерии включения и невключения, основные результаты были опубликована ранее [5]. Принцип организации регист­ра и включения больных был заимствован из регистра Европейского кардиологического общества Euro Heart Survey 2 (EHS-ACS-2).

В регистре участвовали 18 стационаров из 13 городов России. Стационары-участники были представлены 10 больницами городского и муниципального подчинения, 2 — областного или краевого подчинения, 3 — стационарами на базе научно-исследовательских медицинских центров, 3 — стационаром ведомственного подчинения.

Всего в РЕКОРД включены 796 больных. Состояние 550 из них при поступлении расценивалось как ОКС без подъ­емов сегмента ST (ОКСбпST), а состояние 246 — как ОКС с подъемами сегмента ST на электрокардиограмме — ЭКГ (ОКСпST).

Через 6 мес от начала ОКС проводили телефонные опросы для сбора данных о больных, включенных в регистр. Во время беседы с самим больным или с его близкими выясняли такие случившиеся за время после выписки из стационара события, как смерть, инфаркт миокарда (ИМ), мозговой инсульт. Кроме того, соби­рали данные о проведенных после выписки инвазивных коронарных процедурах: коронарографии, чрескожных коронарных вмешательствах (ЧКВ), коронарном шун­тировании (КШ), а также о лекарственных препаратах, которые принимали больные на день проведения теле­фонного опроса.

Статистическую обработку данных проводили с исполь­зованием пакетов программ Statistica 6.0 и 7.0.

Результаты

Данные о наблюдении за больными через 6 месяцев пре­доставили 7 (39%) стационаров-участников регистра. Всего в анализ результатов длительного наблюдения включены 340 (43%) больных.

Общая характеристика группы. Анамнестические харак­теристики и данные на момент поступления в стационар у этих больных представлены в табл. 1. По большинству основных демографических, анамнестических и клини­ческих показателей группа больных, которые наблюдались 6 месяцев, не отличались от всей группы больных, вклю­ченных в регистр РЕКОРД, но среди них было достоверно больше пожилых больных, достоверно меньше мужчин и тех, кто поступал с исходным приступом ОКС в «инва­зивный» стационар.

Таблица 1. Демографические, анамнестические и клинические данные при поступлении в стационар у всех больных, включенных в регистр РЕКОРД, и больных, о которых получены сведения через 6 мес от начала ОКС.

Примечание. Здесь и в табл. 2—4 данные представлены в %, если не указано другое. ОКС — острый коронарный синдром; ОКСпST — острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST на ЭКГ; ИМ — инфаркт миокарда; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; КШ — коронарное шунтирование; ТБС — ишемическая болезнь сердца; ОКСбпST — острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на ЭКГ; ЭКГ — электрокардиограмма; НД — различия недостоверны.

В течение 6 мес от начала ОКС умерли 45 (13,2%) боль­ных, у 15 (4,9%) развился новый ИМ. Суммарно эти собы­тия произошли у 56 (16,5%) больных.

В дальнейшем анализе основное внимание уделено груп­пе больных, которые выписались из стационара после ОКС, явившегося основанием для включения в РЕКОРД. Из тех больных, выписанных из стационара, в течение 6 мес от начала ОКС умерли 15 (4,8%) и еще у 15 (4,8%) развился новый ИМ. В табл. 2 представлены сравнительные демог­рафические, анамнестические и клинические данные при поступлении в стационар у больных, умерших и выживших после стационарного лечения по поводу ОКС.

Таблица 2. Основные демографические, анамнестические и клинические данные, полученные при поступлении в стационар у больных, умершихи выживших после выписки в течение 6 мес от начала ОКС.

Умершие после выписки больные были достоверно стар­ше, а также достоверно чаще при поступлении в стационар по поводу исходного ОКС имели признаки сердечной недо­статочности (класс по Killip ≥II), чем те, кто пережил 6 мес после ОКС. По остальным исходным характеристикам группы выживших и умерших достоверно не различались.

Лечение в стационаре. Данные о применении препара­тов основных групп, рекомендованных при ОКС, а также о проведении инвазивных вмешательств у больных, выжив­ших и умерших после выписки из стационара, представле­ны в табл. 3.

Таблица 3. Основное лечение в период пребывания в стационаре у группы больных с ОКС, впоследствии наблюдавшихся в течение 6 месяцев.

Примечание. Данные представлены в виде числа больных в %. НФГ — нефракционированный гепарин; НМГ — низкомолекулярные гепарины; АПФ — ангиотензинпревращающий фермент.

Таблица 4.Смертельные исходы после выписки из стационара и лечение, назначенное при выписке.

Примечание. АПФ — ангиотензинпревращающий фермент.

Ни один из больных, переживших период стационарного лечения, но умерших после выписки, не был подвергнут инвазивному лечению за время пребывания в стационаре. Среди тех, кто остался жив через 6 мес после ОКС, пер­вичное ЧКВ при ОКСпSТ выполнено у 26,4, а срочное ЧКВ при ОКСбпSТ — у 7,8% больных.

Частота смертельных исходов через 6 мес от начала ОКС у больных с ОКСпSТ, подвергнутых первичному ЧКВ, составила 7,7%, а в группе больных, леченных консерватив­но — 28,0% (р=0,035).

Больные, умершие после выписки из стационара, досто­верно реже по сравнению с выжившими во время стаци­онарного периода, получали аспирин. По другим лекарс­твенным средствам группы выживших и умерших досто­верно не различались.

Согласно современным требованиям после ОКС препа­раты 4 групп должны быть назначены больным в обяза­тельном порядке (при условии отсутствия особых проти­вопоказаний): аспирин, клопидогрел, β-адреноблокаторы и статины. Все больные были разделены на 2 подгруппы в зависимости от частоты назначения им при выписке этих препаратов. В одной подгруппе назначены препараты одной или двух групп, в другой — трех или четырех групп. По основным анамнестическим и клиническим харак­теристикам эти подгруппы достоверно не различались. Частота смертельных исходов за 6 мес после ОКС и коли­чество назначенных при выписке обязательных лекарств представлены на рис. 1. Видно, что отдаленный прогноз оказался худшим, если больным не назначали соответству­ющее рекомендациям лечение. Следует учитывать одна­ко, что причины не назначения обычно рекомендуемых средств неизвестны.

Рисунок 1. Число назначенных при выписке обязательных препаратов (аспирин, клопидогрел, β-адреноблокаторы, статины) и частота смертельных исходов за 6 мес после ОКС.

Здесь и на рис. 2: ОКС — острый коронарный синдром.

Длительное наблюдение за больными позволило оценить приверженность их к назначенному лечению. Частота при­ема лекарственных препаратов на момент контакта с боль­ными через 6 мес представлена на рис. 2.

Видно, что через несколько месяцев после выписки из стационара число больных продолжавших принимать назначенные препараты, уменьшилось. В той или иной степени уменьшение частоты приема относилось к препа­ратам всех основных групп. В течение 6 мес после ОКС про­изошло относительное снижение частоты приема аспирина на 25%, клопидогрела — на 18%, β-адреноблокаторов — на 29%, ингибиторов АПФ — на 33%, нитратов — на 30%. Наибольшая «потеря» зафиксирована в отношении статинов — препараты этой группы прекратили принимать после выписки 48% больных.

Обсуждение

Получение с помощью регистров всевозможных данных, характеризующих особенности лечения ОКС, является общепринятой практикой. Несмотря на небольшой объем регистра РЕКОРД, его результаты важны для понимания путей к улучшению лечения больных с ОКС в Российских лечебных учреждениях. Так, регистр подтвердил на отечес­твенном материале, что при своевременном проведении инвазивных вмешательств достигаются лучшие результаты лечения.

Результаты 6-месячного наблюдения можно разделить на организационные и медицинские.

Результаты организационного характера показывают, что не все центры, участвавшие в регистре, смогли осуществить длительное наблюдение за больными, даже таким простым способом как телефонный опрос. Поэтому исходы за 6 мес от начала ОКС выяснены менее чем у 50% включенных больных. Отчасти это следствие добровольности регистра и «усталости» врачей от дополнительной нагрузки, практи­чески полностью не связанной с основной работой. Вместе с тем при анализе основных исходных характеристик выяв­лено, что группа больных с прослеженными 6-месячными исходами существенно не отличалась от всех больных, которые были включены в регистр РЕКОРД. Последнее позволяет предполагать, что с определенной долей веро­ятности данные, полученные в этой ограниченной груп­пе, могут быть отнесены ко всем больным, включенным в регистр.

Другим важным недостатком длительного наблюдения за больными, осуществленного участниками регистра РЕКОРД, была невозможность получить точное представ­ление о лечении больных после выписки из стациона­ра, так как наблюдение проводилось путем телефонных опросов. Особенно затруднительным оказалось получение информации о лечении больных, умерших после выписки. Поэтому в анализе, посвященном препаратам, принимае­мым после выписки, были учтены только больные, которые были живы к концу срока наблюдения.

Медицинская составляющая результатов, полученных при настоящем анализе, касалась больных, переживших стационарный этап лечения (его средняя длительность равнялась 13 дням). Анализ был направлен на поиски меди­цинских факторов, на которые можно повлиять, чтобы улучшить отдаленные исходы у больных после ОКС.

Из характеристик, зарегистрированных в момент гос­питализации больных с ОКС, со смертельным исходом после выписки были связаны только возраст и наличие признаков сердечной недостаточности (класс Killip ≥II). Прогноз был худшим у больных более старшего возраста и у больных с признаками сердечной недостаточности, связанной с ОКС.

Важно отметить, что никто из больных, умерших после выписки, не был в стационаре подвергнут инвазивно­му лечению. Особое значение это имеет для больных с ОКСпSТ. У них на всех этапах после ОКС частота смер­тельных исходов была выше среди тех, кому не проводи­лось первичное ЧКВ. Это соответствуют данным много­численных рандомизированных сравнительных испытаний [8]. Однако при интерпретации результата, полученного в РЕКОРДе, следует учитывать, что по данным всего регис­тра, ЧКВ выполнялось у больных меньшего риска [5, 6], и не исключено, что худшие результаты у не подвергнутых ЧКВ были обусловлены именно более высоким исходным риском осложнений.

Течение отдаленного периода болезни, наряду с ее тяжестью, во многом определяется лечением в стационаре, и лечением, назначенным при выписке. Частота приме­нения в стационаре препаратов большинства основных групп, используемых при ОКС, была сопоставимой у тех, кто умер после выписки из стационара, и у тех, кто выжил. Важное различие отмечено только по частоте использо­вания аспирина — среди больных, умерших после выпис­ки, частота использования аспирина в стационаре была достоверно меньшей, чем среди тех, кто выжил. Умершим впоследствии больным аспирин реже назначался и при выписке из стационара. Учитывая данные известных работ, эти факты, очевидно, оказали какое-то влияние на часто­ту развивавшихся событий. Так, в крупном мета-анализе положительное влияние приема аспирина на долговремен­ные исходы отмечено у больных различных групп, в том числе с ОКС [9]. Однако отсутствие данных о причинах неприменения аспирина не позволяет исключить наличие таких отягощающих прогноз факторов, как высокий риск кровотечений.

Меньшая частота назначения при выписке препара­тов из группы статинов в регистре РЕКОРД также была связана со смертельным исходом на амбулаторном этапе. Возможно, это отражает известный факт, что при ОКС интенсивное длительное лечение статинами ассоциируется с меньшим риском развития отдаленных неблагоприятных исходов [10]. Нередко статины не применяются во время пребывания в стационаре, а прописываются (рекоменду­ются) только при выписке. Возможно, это влияет на при­верженность больных к их приему. К сожалению, правиль­ность этого предположения по данным регистра РЕКОРД получить нельзя. В его протоколе не учитывался прием статинов во время исходной госпитализации.

Частота приема статинов и клопидогрела была самой низкой среди препаратов, рекомендованных к обязатель­ному применению.

Объяснять раннее прекращение приема клопидогрела после выписки из стационара можно по-разному. Во-первых, рекомендованная длительность приема клопидогрела имела довольно широкие рамки и колебалась от 1 до 12 мес. Второй, и, наверное, более значимой причиной, по которой больные прекращали прием клопидогрела, была его высокая стоимость. Во время проведения регистра РЕКОРД доступность менее дорогостоящих дженериков клопидогрела была очень ограниченной. Поэтому многие больные, даже при условии, что они начали получать клопидогрел в стационаре, не могли продолжить его прием после выписки.

Важным результатом проведенного анализа стала выяв­ленная связь между количеством прописанных при выпис­ке препаратов и смертельным исходом в течение 6 мес от начала ОКС. Даже на такой относительно небольшой группе больных продемонстрировано, что более полное следование существующим рекомендациям сопряжено с более благоприятными отдаленными исходами после ОКС.

Удручающим кажется, что почти 1/3 больных изучаемой группы (104 из 310) не получали и половины из обязатель­ных препаратов. Достоверно большая частота смертельных исходов у этих больных, очевидно, связана с недостаточ­ным лечением. Однако малый размер соответствующих подгрупп не позволил провести оценку возможного раз­личия в исходном риске между активно и менее активно леченными больными.

Ограничения исследования. Важным ограничением про­веденного анализа, как всего регистра РЕКОРД является небольшой объем выборки. Основной недостаток — то, что наблюдение осуществлено только в части учреждений-участников, и только у небольшой доли участвовавших в регистре пациентов. Возможно существенное искажение истинной ситуации в связи с тем, что исходы удалось заре­гистрировать только у пациентов, по каким-то причинам доступных для контакта с исследователями.

Безусловно, существенным ограничением была невоз­можность получения абсолютно достоверной информации путем проведения телефонных опросов. Этот метод изу­чения длительных исходов является распространенным, но недостатки его использования более или менее преодо­леваются только очень большим числом наблюдений.

Заключение

Несмотря на небольшое число больных и серьезные огра­ничения исследования, данные, полученные при 6-месяч­ном наблюдении включенных в РЕКОРД больных, в основ­ной своей части не противоречат имеющимся представле­ниям. Предикторами смерти после выписки из стационара оказались исходный класс по Killip, и возраст. Факторами, связанными с меньшим риском смерти, оказались выпол­нение инвазивных процедур (первичное чрескожное вме­шательство при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST и реваскуляризация в первые 72 ч при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST), а также назначение аспирина в стационаре, аспирина и статинов при выписке из стационара. Назначение при выписке всех рекомендованных препаратов было сопряжено с лучшими исходами за 6 мес после острого коронарного синдрома. Однако имеющиеся данные при ограниченном объеме осу­ществленного исследования не позволяют отвергнуть отбор для активного и «правильного» лечения больных меньшего риска как причину лучших результатов этого лечения.