Современная концепция оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) предполагает, помимо определения степени АГ, обязательную оценку поражения органов-мишеней (ПОМ). Это связано с тем, что влияние как сопровождающихся симптомами, так и бессимптомных ПОМ значительно, а выбор тактики лечения может зависеть от наличия таких ПОМ. В Рекомендациях Европейского общества артериальной гипертонии (ЕОАГ) и Европейского общества кардиологов — ЕОК (2013) [1] отмечено, что «некоторые препараты целесообразно считать предпочтительными для конкретных ситуаций, так как они использовались в этих ситуациях в клинических исследованиях или продемонстрировали более высокую эффективность при конкретных типах ПОМ». Это положение, безусловно, поддерживается и в современных Российских рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертензии (2010) [2] и вышедших недавно Клинических рекомендациях МЗ РФ (2013) [3].
На основе различных критериев (ценность как предиктора сердечно-сосудистых осложнений — ССО, доступность, воспроизводимость, отношение стоимость/эффективность) все методики для выявления ПОМ подразделяются на относительно простые в выполнении и дешевые, а также на требующие более сложного оборудования и больших затрат (табл. 1). Сочетание высокой ценности признака как предиктора ССО (++++ и +++), доступности (++++ и +++) и отношения стоимость/эффективность (++++ и +++) делает необходимыми такие исследования, как электрокардиография и эхокардиография (ЭхоКГ) для выявления гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ), определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), микроальбуминурии (МАУ), толщины интимы—медии (ТИМ) общей сонной артерии (ОСА), лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), осмотр глазного дна.
Из всех методик с максимальной прогностической ценностью (++++ и +++) только определение скорости пульсовой волны (СПВ) не является достаточно доступной. Следует, однако, учитывать, что жесткость сосудистой стенки, определяемая с помощью СПВ, ассоциирована с более чем 50% повышением риска развития ССО [4]. Ранее считалось, что пороговая СПВ составляет >12 м/с. В недавно вышедших Рекомендациях ЕОАГ и ЕОК (2013) это пороговое значение скорректировано до 10 м/с [1]. Показано также, что жесткость сосудистой стенки может оцениваться и с помощью определения центрального давления и индекса аугментации, которые в свою очередь продемонстрировали способность быть независимыми предикторами ССО [5, 6]. В то же время методики определения центрального артериального давления (АД) и индекса аугментации являются еще менее доступными, чем определение СПВ, к тому же для оценки их ценности как предикторов ССО требуется проведение дополнительных исследований.
В настоящее время появился еще один показатель жесткости сосудистой стенки, а именно пульсовое давление (ПД). Ранее считалось, что высокое ПД у пожилых пациентов с АГ является фактором риска в системе стратификации риска, однако последние европейские рекомендации перевели этот показатель в разряд ПОМ (табл. 2). Теперь считается, что ПД ≥60 мм рт.ст. у пожилых пациентов следует считать признаком ПОМ, в данном случае поражения сосудов, как и другие ПОМ, такие как ГЛЖ, СПВ >10 м/с, ТИМ ОСА >9 мм, снижение СКФ до 30—60 мл/мин/1,73 м2, ЛПИ <0,9 и др.
Несмотря на то что ПД как проявление ПОМ имеет конкретное ограничение к использованию (пожилой возраст и значение ≥60 мм рт.ст.), имеются трудности в интерпретации понятия «пожилой возраст». Есть мнение, что пожилые пациенты – это пациенты старше 65 лет, есть также дифференцированная градация пожилого возраста для мужчин старше 60 лет, для женщин старше 55 лет, что совпадает с юридическими документами, определяющими в Российской Федерации граждан пожилого возраста. Психологи иногда определяют пожилой возраст как возраст естественного увядания детородной способности. В связи с этим довольно трудно определить, в каком возрасте пациента возникает возможность использования ПД как критерия ПОМ.
В двух исследованиях, проведенных в нашей клинике, мы оценивали ПД у пациентов с АГ в возрасте 55 лет и женщин после менопаузы (средний возраст 53,3±3,9 года).
ПД у женщин после менопаузы и его связь с другими ПОМ. Обследованы 82 женщины в возрасте от 44 до 62 лет (средний возраст 53,3±3,9 года) в периоде ранней постменопаузы. Срок от последней менструации до момента обследования составлял от 1 до 6 лет (3,1±2,32 года). У женщин в исследуемой группе СПВ составляла от 4,42 до 18,42 м/с, в среднем 10,0±2,72 м/с (медиана 9,41 м/с). Нормальная СПВ выявлена у 47 женщин, повышенная СПВ (>10 м/с) — у 35, причем у 12 из них СПВ была более 13 м/с (табл. 3).
Установлено, что женщины с СПВ более 10 м/с были статистически значимо старше, с бо'льшими индексом массы тела (ИМТ) и окружностью талии (ОТ), величиной систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) и бо'льшим числом родов в анамнезе.
Кроме того, выявлено, что у женщин с повышенной СПВ (>10 м/с) чаще встречалась АГ (80% против 32%; р=0,00007), и соответственно у них были выше многие показатели суточного мониторирования АД (СМАД). Высокая достоверность различий, которая наблюдалась у пациенток, свидетельствовала о тесной связи характеристик АД с увеличением жесткости артерий по показателю СПВ (табл. 4). Обращает внимание, что у пациенток со СПВ >10 м/с высокодостоверно различались значения ПД (р=0,000001), которые составили 54,14±9,97 мм рт.ст. и у отдельных пациенток достигали и даже превышали 60 мм рт.ст. Установлено также, что со значениями СПВ тесно коррелировали значения ПД не только за сутки, но и в дневные и ночные часы (r=0,45; p<0,001). Суточный индекс, величина и скорость утреннего подъема АД, вариабельность ДАД (ВДАД)в течение суток не коррелировали со значениями СПВ. По нашему мнению, это свидетельствует о том, что именно величина САД и ПД в наибольшей степени коррелируют с выраженностью жесткости сосудистой стенки.
Нами также установлено, что величина САД, индекса времени САД (ИВ САД) и ПД были наиболее достоверно различными у пациенток с другими ПОМ (ТИМ ОСА ≥1 мм, индекс массы миокарда ЛЖ — ИММЛЖ >110 г/м2) (табл. 5).
Уровень ПД положительно коррелировал как с ТИМ ОСА (r=0,39; 0,36; 0,42; p<0,001) не только за сутки, но и в дневные и ночные часы.
Таким образом, у женщин в периоде ранней постменопаузы характеристики САД и ПД по данным СМАД оказывали более значимое влияние на состояние сосудистой стенки, определяемое по ТИМ ОСА, чем ДАД, сердечный индекс, утренний подъем АД, суточная и дневная вариабельность АД. В то же время у женщин, имеющих эхокардиографические признаки ГЛЖ, были статистически значимо выше не только уровень САД и ПД, но и ДАД, вариабельность САД (ВСАД)в течение суток и величина утреннего подъема САД.
Мы также сравнили группы пациенток, имеющих все 3 критерия ПОМ (СПВ >10 м/с, ТИМ ОСА >0,9 мм, ИММЛЖ >110 г/м2), со всей группой обследованных женщин и установили, что наиболее значимыми показателями СМАД являлись САД, ПД и ДАД. Остальные показатели, результаты лабораторных исследований, а также данные осмотра и анамнеза, включая возраст, не достигали статистической значимости (табл. 6).
Таким образом, у женщин после наступления менопаузы даже в случае, если их возраст не превышает 55 лет, ПД является одним из важнейших показателей, ассоциированных с ПОМ, а заключение о повышенной жесткости сосудистой стенки может быть, как и у пожилых пациентов, сделано при ПД ≥60 мм рт.ст.
Влияние антигипертензивной терапии на ПД и другие характеристики СМАД у пациентов с АГ старше 55 лет. Обследованы 100 пациентов с АГ 1-й и 2-й степени. Среди больных, включенных в исследование, было 44 мужчины и 56 женщин. Возраст колебался от 55 до 83 лет (в среднем 66,6±0,7 года). Проведение СМАД позволило уточнить характер АГ у обследованных больных: диагноз изолированной систолической АГ (ИСАГ) установлен у 48 пациентов, диагноз систолодиастолической АГ (СДАГ) — у 52. Распространенность ИСАГ увеличивалась с возрастом, в возрастной группе старше 75 лет она составила 93,75%, в то время как для СДАГ выявлена обратная зависимость.
При проведении многофакторного корреляционного анализа установлено, что возраст больных коррелировал с бо'льшим числом показателей СМАД, что в первую очередь связано с особенностями АГ в пожилом возрасте (высокая частота ИСАГ, более высокое ПД). Так, возраст больных прямо коррелировал с ПД за сутки, день и ночь (r=0,3, p<0,01; r=0,26, p<0,01; r=0,426, p<0,001) (рис. 1). У пациентов с ИСАГ ПД за сутки составило 60,6±1,1, за день 61,1±1,1, за ночь 59,1±1,3 мм рт.ст. У пациентов с СДАГ ПД было достоверно ниже: ПД за сутки составило 55,8±1,2 (p<0,01), за день 56,4±1,2 (p<0,01), за ночь 53,0±1,5 мм рт.ст. (p<0,001).
Учитывая, что ПД≥ 60 мм рт.ст. у пожилых пациентов следует рассматривать как ПОМ, возникает необходимость при проведении гипотензивной терапии стремиться не только к достижению целевых значений САД и ДАД (<140/90 мм рт.ст.), но и к обеспечению снижения ПД<60 мм рт.ст. У пациентов с ИСАГ это может представлять особенно сложную задачу, так как антигипертензивный препарат в этом случае должен преимущественно снижать САД без значительного снижения ДАД.
Имеется еще одно обстоятельство, тесно связанное с ПД, которое необходимо учитывать у пожилых пациентов, имеющих, как правило, более низкое ДАД. Известно, что концепция «чем ниже достигнутые уровни САД и ДАД, тем лучше исход» основана на прямой связи между АД и частотой конечных точек только до значений САД 115 мм рт.ст. и ДАД 75 мм рт.ст. Считается, что существует пороговое значение АД, ниже которого выживаемость ухудшается, поэтому современные рекомендации указывают на необходимость при достижении целевого уровня АД учитывать нижнюю границу снижения: САД до 110—115 мм рт.ст. и ДАД до 70—75 мм рт.ст. [2].
В исследование по оценке влияния монотерапии арифоном ретард в течение 8 нед на ПД и другие показатели СМАД у пациентов старше 55 лет вошли 24 больных с АГ 1-й и 2-й степени (15 пациентов с ИСАГ и 9 с СДАГ).
Динамика показателей СМАД на фоне монотерапии арифоном ретард у больных с ИСАГ характеризовалась отчетливым и положительным действием препарата (рис. 2). Произошло достоверное снижение среднесуточных уровней САД и ПД на 5,81 и 9,16% соответственно. Снижение абсолютных уровней САД сопровождалось достоверным снижением нагрузки САД на 36,8 и 44,06% днем и ночью соответственно. Другие показатели СМАД в различные периоды суток достоверно не изменились, однако имелась тенденция к их улучшению.
Наиболее значимыми результатами лечения арифоном ретард было то, что у пациентов с ИСАГ препарат преимущественно влиял на САД, при этом не возникало существенного дополнительного снижения ДАД (исходно ДАДс 78,2±1,7, ДАДд 79,7±1,8, ДАДн 71,1±1,9 мм рт.ст., после лечения ДАДс 75,9±1,5, ДАДд 78,0±1,7, ДАДн 67,7±1,5 мм рт.ст.), и в связи с этим удалось добиться достоверного снижения ПДс (p<0,01), ПДд (p<0,05) и ПДн (p<0,01).
Арифон ретард у пожилых больных был эффективен и при СДАГ. Получены статистически достоверные результаты об уменьшении САД (на 12,3%), ПД (на 12,7%) за сутки в целом, в дневные и особенно в ночные часы (11,4, 14,7% и 11,9, 14,4% для САД и ПД соответственно), полной нормализации уровней ДАД во все исследуемые временны'е промежутки (рис. 3), уменьшении нагрузки САД и полной нормализации нагрузки ДАД во все периоды суток в отсутствие статистически значимого увеличения гипотонической нагрузки. Другие показатели СМАД достоверно не изменились, однако также имели тенденцию к улучшению.
Таким образом, в результате исследования удалось установить, что у пациентов пожилого возраста как с ИСАГ, так и с СДАГ 1-й и 2-й степени монотерапия арифоном ретард позволяет не только добиться отчетливого гипотензивного эффекта, но при обоих вариантах АГ снизить ПД, что может существенно уменьшить степень риска развития ССО. При этом, что особенно важно для пожилых пациентов с ИСАГ, не выходя за нижние границы снижения ДАД.
