Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является важной проблемой общественного здравоохранения, которая влечет за собой высокую смертность, ухудшение качества жизни, повторные госпитализации по поводу декомпенсации, а также высокую финансовую нагрузку на систему здравоохранения. По данным V.L. Roger, распространенность ХСН высокая и составляет более 23 млн случаев во всем мире [1]. Это связано как с увеличением продолжительности жизни, так и с совершенствованием терапии самой сердечной недостаточности (СН), а также основных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), ведущих к ее развитию. Главной причиной развития СН служит инфаркт миокарда (ИМ) [2]. В ряде исследований продемонстрировано улучшение прогноза у пациентов с СН на фоне медикаментозной терапии [3].
Одним из наиболее важных событий в ведении пациентов с СН было внедрение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). В ряде крупных исследований (CONSENSUS, SOLVD, ATLAS, SOLVD-Prevention trial, SAVE, AIRE, TRACE) назначение ингибиторов АПФ больным с СН со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) оказывало положительное влияние на прогноз ХСН [4—8], а при их непереносимости назначение валсартана и кандесартана (VAL-HEFT и CHARM-added) приводило к снижению относительного риска (ОР) смерти и частоты повторных госпитализаций [9—12].
Эффективность назначения β-адреноблокаторов у пациентов с СН в снижении ОР смерти и уменьшении частоты повторных госпитализаций доказана в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) CIBIS-II, COPERNICUS и MERIT-HF [13—16].
В исследованиях RALES, EMPHASIS-HF, EPHESUS назначение пациентам с СН антагонистов минералокортикоидных рецепторов способствовало снижению ОР смерти и повторных госпитализаций в связи с декомпенсацией на 30 и 37% соответственно. В исследовании EPHESUS, в которое были включены пациенты с СН после острого ИМ, снижение ОР смерти составило 15% [17—19].
Несмотря на доказанную эффективность названных групп препаратов у больных с ХСН, в клинической практике отмечается недостаточная приверженность к их назначению [20]. По данным регистра IMPACT-RECO, проводившегося во Франции с сентября 2004 г. по март 2005 г., самыми часто назначаемыми препаратами при СН были петлевые и тиазидные диуретики (83%), ингибиторы АПФ (71%), β-адреноблокаторы (65%), антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР, 35%) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА; 21%) [21]. При этом наблюдали довольно низкий процент достижения целевых терапевтических доз препаратов ингибиторов АПФ — только в 49% случаев, β-адреноблокаторов — в 18%, БРА — в 9%.
В связи с изложенным целью настоящего исследования была оценка соответствия медикаментозного лечения пациентов с ХСН, проводимого в Научно-исследовательском институте (НИИ) кардиологии и внутренних болезней, Рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК).
Материал и методы
Мы провели ретроспективный анализ историй болезней госпитализированных пациентов с ССЗ в НИИ кардиологии и внутренних болезней за период с 1 января по 31 декабря 2014 г. Всего за 2014 г. стационарное лечение получили 3087 больных ССЗ. Диагноз СН устанавливали при наличии у пациентов симптомов и признаков, характерных для СН, данных, подтверждающих наличие ССЗ и приведших к развитию СН, а также на основании уровня ФВ ЛЖ, определенной путем трансторакальной эхокардиографии [2]. При проведении анализа главным критерием включения было определение ФВ ЛЖ. Таким образом, отобраны 565 (18,3%) историй болезней пациентов с ФВ ЛЖ менее 50% с последующим разделением на группы в зависимости от ФВ ЛЖ: <40% — 240 пациентов и 40—49% — 325 пациентов.
Статистический анализ проводили с использованием пакета прикладных статистических программ SPSS 21.0. Для количественных показателей рассчитывали среднее арифметическое значение и стандартное отклонение, данные представлены в виде M±SD, где М — среднее значение, SD — стандартное отклонение, а также абсолютные числа и проценты для дихотомических переменных.
При проведении анализа факторов, влияющих на назначение терапии, построены таблицы сопряженности, на основании которых вычисляли критерий χ2. Различия считали достоверными при р<0,05.
Клиническая характеристика пациентов, включенных в ретроспективный анализ, представлена в табл. 1.
Средний возраст пациентов составил 60,8±12 лет, на долю мужчин пришлось 70%. Наиболее частыми ССЗ были артериальная гипертония (АГ) и коронарная болезнь сердца (КБС) — 79,2 и 78,4% соответственно; 42,3% пациентов ранее перенесли ИМ, 23,5% страдали сахарным диабетом (СД). Нарушения ритма по типу фибрилляции/трепетания предсердий (ФП/ТП) встречались у 26,4% пациентов.
Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от ФВ ЛЖ. В 1-ю группу вошли пациенты с ФВ ЛЖ менее 40%, во 2-ю группу — с ФВ ЛЖ от 40 до 49%. Клиническая характеристика пациентов в зависимости от уровня ФВ ЛЖ представлена в табл. 2. При сравнении двух групп пациентов не отмечается статистически значимых различий.
Анализ медикаментозной терапии (табл. 3) показал, что наиболее часто назначаемыми препаратами были β-адреноблокаторы (85,7%), ацетилсалициловая кислота (80,4%), ингибиторы АПФ (64,1%) петлевые диуретики (42,3%), спиронолактон (39,8%), реже — пероральные антикоагулянты (18,8%), БРА (18,1%), нитраты (14,3%), сердечные гликозиды (10,3%), антагонисты кальция — 7,8%.
Необходимо отметить и то, что пациентам с СН назначали не рекомендованные препараты [2]. Так, моксонидин (III B) получали 3,4% пациентов, 2,5% ― дилтиазем/верапамил (III C).
Из ингибиторов АПФ наиболее часто назначался периндоприл (47,8%) (табл. 4). Из β-адреноблокаторов в 50,9% случаев был предписан бисопролол, в 1,5 раза реже назначался карведилол (34,2%). В группе БРА наиболее часто назначался валсартан, из диуретиков ― петлевые. Так, торасемид получали 26,01% пациентов, фуросемид —16,3%.
Пациентам с ФВ ЛЖ менее 40% достоверно чаще, чем пациентам с ФВ ЛЖ более 40%, назначались ингибиторы АПФ (70,4%), β-адреноблокаторы (89,6%), спиронолактон (55,4%), диуретики (76,7%).
Следует отметить, что комбинация ингибитор АПФ/БРА и β-адреноблокатор назначалась 80,8% пациентов с ФВ ЛЖ менее 40%, и это в 1,2 раза чаще, чем у пациентов с ФВ ЛЖ более 40%. Комбинация ингибитор АПФ и диуретик, а также трехкомпонентная комбинация ингибитор АПФ, β-адреноблокатор и спиронолактон в 2 раза чаще назначалась пациентам с ФВ ЛЖ менее 40% (табл. 5).
Результаты многофакторного анализа (табл. 6) показали наличие зависимости назначения основных групп препаратов (ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, БРА, спиронолактон) от возраста, пола, наличия КБС и ФВ ЛЖ. Статистически значимо чаще ингибиторы АПФ, БРА, комбинацию ингибитор АПФ и β-адреноблокатор получали пациенты моложе 75 лет, а также мужчины. При КБС достоверно чаще назначались ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, сочетание ингибитор АПФ и β-адреноблокатор. Пациентам с ФВ ЛЖ менее 40% статистически значимо чаще назначались ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, спиронолактон и комбинация ингибитор АПФ и β-адреноблокатор.
Обсуждение
Вопрос о приверженности врачей рекомендациям по ведению пациентов с СН всегда был актуальным, особенно в части терапии, и неоднократно изучался при проведении регистров и исследований [21—24].
С 90-х годов прошлого века по настоящее время отмечается рост числа назначения препаратов основных групп для лечения пациентов с СН со сниженной ФВ ЛЖ. Так, в регистрах, проведенных в середине 90-х—начале 2000-х годов, отмечается стабильно высокая частота назначения ингибиторов АПФ, в то же время выявлен недостаточный уровень назначения β-адреноблокаторов [21—24]. В исследовании EPICAL доля назначения ингибиторов АПФ составила 75%, в то время как β-адреноблокаторов — только 5% [22]. В регистре IMPROVEMENT, в который были включены более 100 тыс. пациентов из 15 европейских стран, частота назначения ингибиторов АПФ составила 60%, β-адреноблокаторов — 34% [23]. По данным EuroHeart Failure Survey, в котором собраны данные 11 304 пациентов из 24 стран за 2000—2001 гг., частота назначения ингибиторов АПФ составила 61,8%, β-адреноблокаторов — 36,9%, спиронолактона — 20,5%. [24]. В одном из последних регистров ESC-HF Pilot, в котором общее число пациентов составило 5118, ингибиторы АПФ были назначены в 88,5% случаев, β-адреноблокаторы – в 86,7% и антагонисты альдостерона — в 43,7% [25].
Результаты нашего исследования показали, что ингибитор АПФ/БРА получали 82,2% пациентов, β-адреноблокатор — 85,7%, спиронолактон — 39,8%, что сопоставимо с данными, полученными в регистре ESC-HF Pilot.
Среди пациентов с ФВ ЛЖ менее 40% ингибиторы АПФ получали 70,4%, что соответствует результатам исследования IMPACT-RECO [21]. Частота назначения β-адреноблокаторов составила 89,6%, что значительно выше, чем в описанных выше регистрах и исследованиях [21—24]. По всей видимости, это связано с числом пациентов с КБС, которое было значительно больше, чем в описанных ранее исследованиях. Диуретики также были одними из наиболее часто назначаемых препаратов (76,7%) в группе пациентов с ФВ ЛЖ менее 40%, аналогично данным ранее приведенных регистров и исследований [22—26]. В нашем исследовании спиронолактон назначался значительно чаще, чем в исследованиях EuroHeart Failure Survey (20,5%), IMPACT-RECO (35%), и более чем в 3,5 раза чаще, чем в исследовании IMPROVEMENT (12%) [21, 23,24].
Мультифакторный анализ показал, что лицам старше 75 лет реже назначались ингибиторы АПФ, БРА, особенно комбинация ингибитор АПФ и β-адреноблокатор. Аналогичные зависимости выявлены в различных международных регистрах. Вероятно, данная тенденция обусловлена боязнью врачей назначать данные препараты лицам старческого возраста. Однако следует учитывать, что распространенность СН среди данной категории достигает 10% [27] и, следовательно, возраст не должен быть фактором, ограничивающим назначение базовых препаратов (ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы и их комбинации) в терапии СН.
Заключение
Проведенный анализ показал высокую приверженность врачей к рекомендованной терапии сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка, в частности, назначению ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, β-адреноблокаторов, спиронолактона, а также комбинации ингибитор ангиотензинпревращающего фермента и β-адреноблокатор.
Однако следует обратить внимание врачей на более широкое назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и β-адреноблокаторов пожилым людям, а также пациентам с сопутствующей патологией.
