Характер поражения венечных артерий у больных инфарктом миокарда (ИМ) в настоящее время является предметом пристального изучения в связи со значительным влиянием на прогноз заболевания. Показана опасность поражения ствола левой коронарной артерии (КА) и многососудистых поражений [1, 2]. Доказано, что у больных без гемодинамически значимых стенозов и с подтвержденным спазмом КА прогноз достоверно лучше, чем у пациентов с обструктивным поражением КА [3, 4]. Множество крупных многоцентровых исследований посвящено условиям развития рестенозов у больных, перенесших после ИМ хирургическое вмешательство. Однако особенности состояния КА у больных повторным ИМ (ИМповт.) в настоящее время представлены преимущественно описаниями отдельных случаев [5, 6], а не систематизированными исследованиями. В связи с этим нами была предпринята попытка оценки характера изменений КА у пациентов, перенесших 2 ИМ и более.
Целью настоящего исследования являлось сравнение результатов коронарографии у больных с первичным и повторным ИМ.
Материал и методы
Обследованы 235 пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших ИМ в период с января 2007 г. по март 2011 г. Основную группу составили 65 больных, у которых КГ проводили после ИМповт. (второго и более). Методом подбора пар отобраны 65 пациентов контрольной группы, у которых КГ была проведена после первого ИМ (ИМперв.). Характеристики пациентов обеих групп представлены в табл. 1.
Согласно представленным в табл. 1 данным, группы больных сопоставимы по полу и возрасту. Доля больных, страдающих артериальной гипертензией (АГ), фибрилляцией предсердий и сахарным диабетом (СД), в обеих группах одинакова. Таким образом, сравнение КГ в рассматриваемых группах представляется достаточно корректным.
Таблица 1. Основные характеристики сравниваемых групп
Статистическую обработку данных исследования проводили с использованием дисперсионного анализа, критерия Колмогорова—Смирнова, непараметрического критерия Манна—Уитни и критерия Вилкоксона. Различия между группами считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Как представлено в табл. 2, на момент поступления в стационар липидный состав крови в группах больных достоверно не различался.
Таблица 2. Липидограмма пациентов в группах с ИМперв. и ИМповт.
При анализе КГ изменения коронарного русла оценивали по Ю.С. Петросяну и Л.С. Зингерману (1973): I степень — до 50%; II степень — от 50 до 75%; III степень — более 75%; IV степень — окклюзия КА. Для каждой КА степень сужения оценивали на 3 уровнях: проксимальный, средний и дистальный отделы. Больных с ИМперв. и ИМповт. сравнивали по степени сужения просвета наиболее стенозированной КА, локализации и протяженности стенозов. Сопоставление групп больных с ИМперв. и ИМповт. по количеству стенозированных артерий (одно- и многососудистое поражение) показано на рис. 1.
Рис. 1. Распространенность одно- и многососудистых поражений у обследованных больных
Согласно представленным данным, изменения венечных артерий у больных как ИМперв., так и ИМповт. характеризовались рядом общих черт. Отсутствие значимых стенозов КА или стенозы только одной КА встречались редко у больных как с ИМперв., так и с ИМповт. В обеих группах достоверно преобладали многососудистые поражения. При этом поражение 3 сосудов и более обнаруживали достоверно чаще при ИМповт., чем при ИМперв. В количественном виде данные для исследуемых групп в целом и для подгрупп с учетом пола, наличия СД и АГ представлены в табл. 3.
Таблица 3. Распространенность поражения КА в различных группах больных
Как представлено в табл. 3, преобладание многососудистых поражений при ИМповт. особенно характерно для мужчин без СД. Поражение 3 сосудов и более встречалось у них при ИМперв. в 51% случаев, тогда как при ИМповт. — в 73,5%. У женщин и больных СД достоверные различия по количеству стенозированных сосудов при ИМперв. и ИМповт. отсутствовали.
Многососудистые поражения достоверно преобладали у больных ИМповт. независимо от уровня артериального давления в анамнезе, однако наиболее выраженными они были у пациентов без АГ. Локализация гемодинамически значимых стенозов КА при ИМперв. и ИМповт. представлена на рис. 2.
Рис. 2. Локализация стенозов КА при первичном ИМ (а) и повторном ИМ (б), %
Реже всего как при ИМперв., так и при ИМповт. обнаруживали изолированное поражение правой КА (ПКА). Изолированное поражение бассейна левой КА (ЛКА) обнаружили у 1/3 пациентов с ИМперв., тогда как при ИМповт. оно встречалось в 3 раза реже. В обеих группах преобладало сочетанное поражение бассейнов обеих КА, однако если при ИМперв. оно встречалось лишь у 50% больных, то при ИМповт. — практически у 3/4 исследуемой группы. Данное различие было обусловлено более частым поражением ПКА у больных ИМповт.
В табл. 4 приведены данные о степени сужения просвета наиболее стенозированной КА.
Таблица 4. Степень сужения просвета наиболее стенозированных КА
В обеих группах выявлены пациенты без гемодинамически значимых стенозов КА, однако доля их была невелика. У больных ИМповт. чаще встречались окклюзии КА (p<0,05), тогда как частота выявления стенозов II и III степени значимо не различалась.
В табл. 5 представлены данные о числе пациентов в зависимости от локализации стеноза и степени сужения КА.
Таблица 5. Степень поражения КА и локализация стеноза
Как представлено в табл. 5, сопоставление локализации стеноза и степени поражения КА в целом подтвердило сходство изменений КА у пациентов с ИМперв. и ИМповт.
Значимые различия выявлены по частоте окклюзий и состоянию ПКА. Окклюзии КА при ИМповт. встречались достоверно чаще, чем при ИМперв. как в бассейне ПКА, так и ЛКА (рис. 3).
Рис. 3. Окклюзии КА при первичном ИМ и повторном ИМ
У 57% обследованных больных с ИМперв. поражение ПКА отсутствовало или было гемодинамически незначимым. При ИМповт. аналогичное состояние ПКА регистрировали в 2 раза реже.
При анализе в подгруппах значимо большее поражение ПКА при ИМповт. выявлено как у мужчин, так и у женщин без СД независимо от наличия АГ.
Для женщин ПКА (особенно средний ее отдел) была единственной артерией, различия по частоте поражения которой при ИМперв. и ИМповт. оказались достоверными.
У мужчин с ИМповт. помимо ПКА значимо больший процент стеноза выявлен в среднем отделе передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), проксимальном отделе первой диагональной артерии, среднем и дистальном отделах огибающей ветви ЛКА. Коронарограммы больных СД после ИМперв. и ИМповт. достоверно различались только по поражению дистального отдела ПМЖВ.
При оценке распространенности поражения выделяли локализованную форму (в проксимальной, средней или дистальной трети КА) и диффузное поражение, затрагивающее 2 отдела одного сосуда и более. На рис. 4 приведено количество тандемных стенозов в различных отделах коронарного русла.
Рис. 4. Тандемные и протяженные стенозы при первичном ИМ и повторном ИМ
Диффузное поражение чаще выявляли у пациентов с ИМповт. В целом в бассейне ЛКА тандемные стенозы обнаружены у равного числа больных с ИМперв. и ИМповт. (по 22 человека), тогда как в бассейне ПКА диффузное поражение выявлено у 19 больных с ИМповт. и только у 11 с ИМперв.
Необходимо подчеркнуть, что окклюзия в проксимальном отделе сосуда ограничивает возможность оценки дистального русла. В отсутствие контрастирования дистальных отделов окклюзия расценивалась как локализованное поражение, во избежание гипердиагностики диффузных изменений. Как было показано в табл. 3 и 4, окклюзии КА достоверно чаще встречались у больных 2-й группы. Соответственно нельзя исключить, что при учете диффузных поражений в окклюзированных участках различие групп стало бы еще более показательно. Однако даже при максимально строгом подходе к оценке распространенности поражений диффузное поражение в группе ИМповт. встречалось существенно чаще, чем у больных с ИМперв.
Выводы
Коронарограммы обследованных больных как с первичным, так и повторным инфарктом миокарда характеризовались преобладанием многососудистых поражений и локализацией стенозов в ветвях обеих коронарных артерий. В отличие от первичного инфаркта миокарда, при повторном инфаркте регистрировали более тяжелое поражение правой коронарной артерии, а также бóльшую частоту окклюзий и диффузных поражений коронарного русла. Коронарографические различия при первичном и повторном инфаркте миокарда у мужчин были более выражены, чем у женщин.
Наличие сахарного диабета в значительной мере нивелировало различия коронарограмм при первичном и повторном инфаркте миокарда.
Выявленные различия коронарограмм после первичного и повторного инфаркта миокарда существенно не зависели от наличия или отсутствия в анамнезе артериальной гипертензии.
