Суточный профиль частоты сердечных сокращений в оценке органов-мишеней у женщин с артериальной гипертонией

Артериальная гипертония (АГ) и в первом десятилетии нового столетия остается наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ) населения трудоспособного возраста, особенно в северных странах, в том числе в Эстонии [1—3]. За последние 20 лет смерт­ность от ССЗ в Европе, имевшая тенденцию к снижению у мужчин, у женщин даже повышается [4, 5]. Поскольку число живущих женщин превышает число мужчин анало­гичного возраста, особенно в возрасте старше 50 лет, АГ у женщин является актуальной проблемой общественного здоровья. Независимо от уровня артериального давления (АД), выявление поражения органов-мишеней сопро­вождается увеличением общего риска развития осложне­ний и имеет прогностическое значение. Считается, что амбулаторное АД сильнее, чем клиническое, коррелирует с тяжестью поражения органов-мишеней, а недостаточ­ное снижение АД во время сна ассоциируется с высокой частотой поражения сердца и почек [6, 7]. Несмотря на большое количество работ, посвященных значению ноч­ного снижения АД, лишь в некоторых из них обращается внимание на суточный профиль не только АД, но и часто­ты сердечных сокращений (ЧСС), причем результаты их являются разноречивыми [8—10].

Цель настоящей работы — определить возможные связи нарушений суточного профиля ЧСС с поражением сердца и почек, а также с основными факторами риска развития осложнений ССЗ у женщин трудоспособного возраста.

Материал и методы

В работу включены 305 женщин в возрасте от 40 до 70 лет с эссенциальной АГ 1—2-й степени согласно Европейским рекомендациям по АГ [11, 12]. В результате клинико-инструментального обследования исключены лица с симптоматической АГ, поражениями органов-мишеней и осложнениями ССЗ, мерцательной аритмией, частыми нарушениями ритма, а также с активной гипо­тензивной терапией и контролируемым уровнем АД ниже 140/90 мм рт.ст. В анамнезе у 51,3% пациенток имелись сведения о нерегулярном использовании антигипертензивных препаратов, но к моменту включения в исследо­вание систематическое лечение не проводилось.

Всем пациенткам измеряли массу тела, рост, рассчи­тывали индекс массы тела Кетле (ИМТ) как отношение массы тела (кг) к росту (м²). Наряду с антропометрически­ми измерениями в первый день проводили электрокардио­графическое исследование в покое и двукратное опреде­ление АД на обеих руках. На следующий день выполняли эхокардиографию (ЭхоКГ) и лабораторные исследования крови и мочи. В течение недели производились повтор­ные двукратные измерения АД на обеих руках и в работу включали средние показатели 8 измерений. Диагноз АГ устанавливали в случае, если средние уровни АД состав­ляли 140/90 мм рт.ст. и выше.

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили с помощью аппарата ABPM-04 Meditec. Интервалы между измерениями АД в период бодрствования составляли 15 мин, во время сна — 30 мин. Анализировали средне­суточное систолическое (САД), диастолическое (ДАД) и пульсовое (ПАД) АД; САД, ДАД и ПАД в дневное время (САД_д, ДАД_д, ПАД_д) и в ночное время (САД_н, ДАД_н, ПАД_н); индекс времени (ИВ), определяющий про­цент времени, в течение которого уровни АД превышали 135/85 мм рт.ст. в период бодрствования и 120/70 мм рт.ст. в период сна; суточный индекс (СИ), отражающий амп­литуду суточного ритма АД; а также показатели ЧСС (среднесуточные, дневные и ночные). Рассчитывали коэффициент вариабельности (КВ) для АД и ЧСС как среднеквадратичное отклонение от средних значений САД, ДАД, ПАД и ЧСС в процентах. Потерю ночного провала ЧСС менее 10% расценивали как плоский не­двухфазный профиль ЧСС нон-диппер.

При проведении ЭхоКГ в одно- и двухмерном режимах по методике, описанной в предыдущих публикациях [13, 14], для анализа выбраны следующие параметры: конеч­ные систолические и диастолические размеры (КСР и КДР, см) левого желудочка (ЛЖ), толщина миокарда задней стенки (ТМЗСд, см) и толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖПд, см), фракция выброса (ФВ, %) ЛЖ. Массу миокарда (ММЛЖ, г) рас­считывали в соответствии по формуле R. Devereux [15]: ММЛЖ=1,04*[(ТМЖПд+ТМЗСд+КДР)³-(КДР)³]-13,6. Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) определяли по двум критери­ям: как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела или к росту^2,7. Критериями гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) счи­тали ИММЛЖ >110 г/м² и ИММЛЖ/рост^2,7 >47 г/м^2,7 [16].

Всем участницам проводили комплексное лаборатор­ное обследование, включавшее определение концентра­ций С-реактивного белка, фибриногена, глюкозы, гликированного гемоглобина (HbA_1с), креатинина, мочевой кислоты, триглицеридов, общего холестерина (ХС), ХС липопротеидов высокой плотности (ЛВП), ХС липопротеидов низкой плотности (ЛНП). Уровень N-концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) в сыворотке определяли в день забора крови электрохимиколюминесцентным методом (ECLIA) на анализаторе Elecsys 2010 («Roche Diagnostics»). Нарушение функции почек оценивали по отношению альбумина к креатинину в моче >2,8 мг/ммоль и расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD<60 мл/мин/1,73 м² [17].

Оценку суммарного риска развития фатальных ослож­нений ССЗ определяли с помощью европейской шкалы SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation) на основа­нии следующих параметров: возраст, пол, статус курения, уровень общего ХС.

В статистический анализ включены данные 273 жен­щин, имевших полный объем всех биохимических пара­метров, технически качественные СМАД и результаты ЭхоКГ.

Статистическую обработку данных проводили с помо­щью программы Statistica, версия 6,0. Для данных с нор­мальным распределением применяли методы вычисления средних и стандартных отклонений, достоверность разли­чий оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Анализ качественных признаков проводили с помощью крите­рия χ² Пирсона. Различия считали достоверными при p<0,05. Роль ЧСС в оценке ГЛЖ рассчитывали с помощью отношения шансов (ОШ) по формуле: ОШ=a:b/c:d, где a — число лиц с наличием ГЛЖ и b — число лиц без ГЛЖ на фоне плоского недвухфазного профиля ЧСС, c и d — число лиц с ГЛЖ или с отсутствием патологии миокарда на фоне нормального двухфазного профиля ЧСС. Для оценки значимости ОШ использовали 95% доверитель­ный интервал (ДИ). Различия считали статистически достоверными, если ДИ располагался справа от единицы.

Результаты

Недостаточное (менее 10%) снижение ЧСС в ночное время обнаружено у 62 (22,7%) женщин с АГ (плоский профиль ЧСС). Основные клинические, ЭхоКГ и био­химические параметры этой группы мало отличались от группы с нормальным двухфазным суточным ритмом ЧСС (табл. 1). В группе с плоским профилем ЧСС ста­тистически значимо более высокие значения выявлены только для офисных измерений САД и ДАД, а также для размеров левого предсердия (ЛП), уровней NT-proBNP и суммарного риска по шкале SCORE. В этой же группе женщин достоверно выше оказались и среднесуточное САД, ночное САД и ПАД, ИВ САД, ночные показатели ЧСС, ниже были суточный индекс САД, ДАД и ЧСС, а также вариабельность ЧСС (табл. 2).

Таблица 1. Клинические, электрокардиографические и биохимические параметры у женщин в зависимости от суточного профиля ЧСС.

Примечание. *— p<0,05; **— p<0,01; ***— p<0,001. Здесь и в табл. 2, 3 ЧСС — частота сердечных сокращений; АГ — артериальная гипертония; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ПАД — пульсовое артериальное давление; КДР — конечный диастолический размер; ЛЖ — левый желудочек; КСР — конечный систолический размер; ТЗС ЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка; ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки; ОТС — относительная толщина задней стенки; ФВ — фракция выброса; ЛП — левое предсердие; ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка; ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка; НвА_1с — гликированный гемоглобин; ХС — холестерин; ЛНП — липопротеиды низкой плотности; ЛВП — липопротеиды высокой плотности;. NT-proBNP — N-концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; SCORE — европейская шкала Systematic Coronary Risk Estimation.

Таблица 2. Показатели СМАД у женщин с АГ с учетом суточного профиля ЧСС.

Примечание. *— p<0,05; **— p<0,01; ***— p<0,001. Здесь и в табл. 3 СМАД — суточное мониторирование артериального давления; СИ — суточный индекс (степень ночного снижения); ИВ — индекс времени; КВ — коэффициент вариабельности.

При сравнении основных клинических, эхокардиогра­фических и биохимических параметров с учетом кварти­лей ЧСС оказалось, что в низших квартилях достоверно чаще, чем в высших, встречались лица более старшего возраста. Кроме того, в низших квартилях ЧСС досто­верно ниже были значения среднесуточного, дневного и ночного ДАД, ниже ИВ ДАД, но статистически зна­чимо выше величины ночного ПАД (табл. 3). В низшем квартиле ЧСС независимо от выбранного эхокардиографического критерия ГЛЖ определялась с наибольшей частотой, хотя и не отличалась достоверно от других квартилей: 33% против 16,5, 30,9 и 19,6% соответственно. Средние величины клинической ЧСС, как и среднесуточ­ной, дневной и ночной ЧСС во время СМАД статистичес­ки значимо не различались у больных АГ с ГЛЖ или без нее. Только коэффициент вариации ЧСС был достоверно ниже у женщин с ГЛЖ, чем без нее: 13,26±0,43% против 14,96±0,37%.

Таблица 3. Показатели СМАД у женщин с АГ с учетом квартилей ЧСС.

Примечание. n — число больных АГ в квартиле; ид — недостоверно.

Связи суточного профиля ЧСС с наличием ГЛЖ оце­нивали также с помощью ОШ. Плоский недвухфазный характер ЧСС не был статистически значимым для обна­ружения ГЛЖ у женщин с АГ (ОШ 1,19 при 95% ДИ от 0,67 до 2,14). Недвухфазный суточный профиль САД или ДАД также не имел существенного значения в определе­нии патологии ЛЖ (ОШ 1,44 при 95% ДИ от 0,86 до 2,37 для САД и ОШ 1,51 при 95% ДИ от 0,94 до 2,56 для ДАД).

При корреляционном анализе между СИ ЧСС, отража­ющим профиль суточного ритма, и параметрами СМАД, эхокардиографическими и лабораторными показателями зависимости оказались слабыми. Статистически значи­мыми были корреляции между СИ ЧСС и дневными показателями ЧСС (r=0,342), КВ ЧСС (r=0,744), СИ САД (r=0,209), СИ ДАД (r=0,199), оценкой риска по шкале SCORE (r=0,129). Умеренной силы достоверная, но обратная корреляция выявлена между СИ ЧСС и ночными значениями ЧСС (r=-0,302), размером ЛП (r=—0,212), уровнем NT-proBNP (r=-0,346).

Традиционные факторы риска развития осложнений ССЗ, такие как ожирение (ИМТ >30 кг/м²), курение, изо­лированная гиперхолестеринемия или триглицеридемия, дислипидемия, наблюдались с сопоставимой частотой у женщин с плоским и с двухфазным профилем ЧСС (53,2 и 47,9%, 19,4 и 23,7%, 12,9 и 20,4%, 11,3 и 11,8%, 9,7 и 8,5% соответственно).

Менопауза регистрировалась у 74,2% пациенток с недвухфазным и у 78,2% с нормальным профилем ЧСС (p>0,05). Микроальбуминурия встречалась редко в обеих группах женщин — у 3,2 и 3,8% обследованных соответс­твенно (p>0,05).

Обсуждение

Мы проанализировали потенциальные связи среднесу­точной ЧСС и недостаточного снижения ЧСС в ночное время при СМАД с различными эхокардиографически­ми параметрами ЛЖ, а также с величинами суточной экскреции альбумина и СКФ почек у 273 женщин с АГ, не принимавших регулярно гипотензивные препараты. Недостаточное снижение ЧСС во время сна зарегист­рировано у 22,7% обследованных женщин. Эта группа характеризовалась статистически значимо более высо­кими уровнями как клинического САД и ДАД, так и амбулаторного среднесуточного САД, ночного САД и ПАД, более высокими ИВ САД, а также более низкими СИ САД, СИ ЧСС и вариабельности ЧСС. Кроме того, при сравнении с группой женщин с нормальным двух­фазным профилем ЧСС они имели достоверно больше размеры ЛП, выше уровни NT-proBNP и суммарного риска по шкале SCORE. У женщин с ГЛЖ или в ее отсут­ствие не выявлено статистически значимых различий при сравнении средних величин клинической ЧСС, а также амбулаторной среднесуточной, дневной, ночной ЧСС во время СМАД. При корреляционном анализе связи СИ и ЧСС установлены лишь для размера ЛП и уровня NT-proBNP, косвенно характеризующих структурные изменения сердца.

Результаты СМАД, став неотъемлемой частью оцен­ки АГ, предоставляют врачу общей практики широкий спектр информации, в которой основное значение отво­дится параметрам АД. Значению амбулаторной ЧСС, ее двухфазного ритма и вариабельности в интерпретации тяжести АГ уделяется мало внимания. В то же время, начиная с Фрамингемского исследования [18], получены многочисленные доказательства [19—21] прогностичес­кого значения ЧСС как независимого фактора риска смерти от всех причин и/или от ССЗ. Показано, что ночная вариабельность ЧСС является строгим маркером развития инсульта у лиц, не имеющих других симпто­мов заболевания [22]. Увеличение ЧСС в покое косвен­но отражает дисбаланс вегетативной нервной системы, повышение симпатической и/или снижение парасим­патической ее активности. Механизм остается неясным, но уменьшение парасимпатической активности увели­чивает риск развития аритмий, что приводит к развитию инсульта. Наличие связи нарушенного профиля АД с изменениями толщины интимы—медии сонных артерий без анализа ЧСС констатировано в финском исследо­вании Opera study только у мужчин и не выявлено у женщин [7]. N.A. Zakopoulous и соавт. [8] определили, что среднесуточная ЧСС — надежный маркер увеличен­ной массы ЛЖ. Совершенно иные результаты получены С. Cuspidi и соавт. [9], обнаружившими достоверную связь частоты поражения сердца, атеросклеротических измене­ний сонных артерий и микроальбуминурии с 48-часовым систолическим АД, а не со среднесуточными уровнями ЧСС. В более поздней работе при анализе профиля ЧСС авторы не нашли корреляции с субклиническим поражением органов, а именно ГЛЖ, толщиной интимы—медии сонных артерий и микроальбуминурией [23]. Отобрав 26 наблюдений, опубликованных с 01.01.00 г. по 31.12.09 г. и включавших 3877 больных с АГ, авторы отметили позитивную связь недвухфазного профиля АД с ГЛЖ в 17 исследованиях, а в 9 — негативную [24]. Причем только в 3 из них, опиравшихся на повторные СМАД, продемонстрировано значение постоянства недо­статочного снижения АД в ночное время, которое более выраженно сочеталось с патологией сердца.

T.W. Hansen и соавт. [25], проводившие мета-ана­лиз 199 исследований по прогностическому значе­нию ЧСС, подчеркнули неоднородность материала, поскольку большинство работ включало мужчин и жен­щин в разной пропорции, технически выполненных и аускультативным, и осциллометрическим методом СМАД, с разными интервалами измерения АД, статис­тически трудно сопоставимыми методиками обработки результатов. На основании многовариантной модели, комбинируя все популяции, авторы обзора пришли к выводу, что и АД, и ЧСС в ночное время или их соот­ношение ночного к дневному являются более строгими предикторами исходов ССЗ, чем показатели СМАД в дневное время, поскольку физическая и психическая активность, как и положение тела в ночное время, соответственно, и ночные показатели лучше стандар­тизированы, чем днем.

Однако тактильное касание и шум, производимые аппаратом СМАД при измерении АД, нарушают сон. В ряде публикаций о влиянии качества сна на парамет­ры СМАД демонстрируется меньшая пропорция нон-дипперов среди пациентов с АГ без нарушений сна по сравнению с пациентами с нарушениями сна [26—28]. Сообщается также, что недостаточное снижение АД или его подъем в ночное время, как и ЧСС, ассоциируются с психосоциальными факторами, а именно с одино­чеством, неудовлетворительными контактами с детьми, депрессией и т.д. [29].

Критически оценивая полученные нами результаты, одним из недостатков нашей работы можно назвать отсутствие анализа качества сна, а также невнимание к физической активности женщин и привычкам их част­ной жизни. Возможно, более надежные сведения предо­ставят вместо 24-часового продолжительное 48-часовое мониторирование либо повторные СМАД, подтвержда­ющие или исключающие постоянство циркадного ритма АД и ЧСС.

Таким образом, проследив лишь слабые тенденции к большей частоте развития патологии сердца, мы не обна­ружили отчетливого сочетания недвухфазного суточного профиля ЧСС с поражением органов-мишеней и с тра­диционными факторами риска развития ССЗ. Суммируя наши данные с имеющимися в литературе о роли сгла­женного ночного профиля ЧСС в развитии субклинических изменений органов-мишеней, можно отметить отсут­ствие единого мнения и противоречивость результатов, включающих больных с разной продолжительностью, тяжестью и лечением АГ.

Выводы

1. У женщин с артериальной гипертонией 1—2-й сте­пени отсутствие или недостаточное снижение частоты сердечных сокращений в ночное время не сочеталось с заметными изменениями миокарда и почек. Частота сердечных сокращений, как клиническая, так и во время суточного мониторирования артериального давления оказалась схожей при наличии и в отсутствие гипертро­фии левого желудочка.
2. Слабая зависимость обратного характера прослежи­валась между нарушенным профилем частоты сердечных сокращений во время суточного мониторирования артери­ального давления, размером левого предсердия по данным эхокардиографии и уровнем N-концевого фрагмента пред­шественника мозгового натрийуретического пептида.
3. Связи нарушенного суточного профиля сердечного ритма с традиционными факторами риска, а именно ожирением, дислипидемией, курением у женщин с арте­риальной гипертонией отсутствовали.

Работа поддержана проектом целевого финансирования Эстонского научного фонда SF0140027S07, а также Фондом регионального развития Европейского союза.