Основным субстратом для развития атеросклеротического поражения сосудов являются изменения в артериальной стенке. Современные ультразвуковые приборы с высокой разрешающей способностью позволяют довольно рано обнаружить структурные изменения в стенке периферических артерий. Утолщение интимы сосудов обычно расценивается как начальная стадия атеросклероза. В многочисленных исследованиях показана положительная корреляция между возрастом, ведущими факторами риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и толщиной интимы–медии (ТИМ) сонных артерий. Так, в исследовании ARIC [1] продемонстрирована сильная корреляция между ТИМ общей сонной артерии (ОСА) и основными ФР развития ССЗ. В исследовании The Muscatine Study выявлено, что уровни липопротеидов низкой плотности (ЛНП), липопротеидов высокой плотности (ЛВП) и диастолическое артериальное давление (ДАД) ассоциируются с ТИМ сонных артерий у молодых мужчин [2]. M.B. Lande и соавт. [3] показали, что первичная гипертензия в детском возрасте ассоциируется с увеличением ТИМ сонных артерий. В исследовании PARC [4] обнаружена значимая корреляция между ТИМ сонных артерий и всеми компонентами Фрамингемской шкалы. В других многочисленных исследованиях, выполненных в последние годы, подтверждена связь ТИМ с ожирением, гипертонической болезнью, уровнем общего холестерина (ОХС) и курением.
Целью настоящего исследования была оценка связи ожирения, артериального давления (АД), отягощенной по ССЗ наследственности и курения с ТИМ сонных артерий у молодых мужчин.
Материал и методы
Обследованы пациенты — участники продолжительного когортного исследования, которое было начато в 1983 г. Репрезентативная популяционная выборка изначально была сформирована из мальчиков 11—12 лет двух районов Москвы. За 25-летний период наблюдения проведено 6 обследований (средний возраст 12, 13, 15, 17, 22 и 37 лет). По прошествии 25 лет удалось обследовать только 233 (23,2%) человека исходной популяционной выборки. В анализ включены данные 233 мужчин, из которых у 120 измерена ТИМ правой и левой ОСА. Измерение ТИМ ОСА проводили по стандартной методике на ультразвуковом аппарате Phillips HD 11 (Голландия) линейным датчиком с частотой 7,5—10,5 МГц в дуплексном, допплерографическом режимах (В-режим, цветовое допплеровское картирование, спектральный анализ допплеровского сдвига частот). Ориентиром для нахождения дистальной части (бифуркации) ОСА служил верхний край щитовидного хряща. При сканировании ОСА датчик располагали по переднему и заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Сканирование проводили в 3 плоскостях (2 продольных и одной поперечной). Измерение ТИМ ОСА производили на 1,0—1,5 см проксимальнее ее бифуркации по задней (наиболее удаленной от датчика) стенке артерии. При диагностическом сканировании ТИМ ОСА оценивали в месте максимального визуального утолщения, определение ТИМ ОСА производили трехкратно, для последующих расчетов использовали среднее значение из трех измерений.
Обследование включало опрос по стандартной анкете (паспортные данные, характер работы, курение, употребление алкоголя, физическая активность); трехкратное измерение АД (по методу Н.С. Короткова); подсчет пульса; измерение массы тела и роста, окружности талии (ОТ) и бедер (ОБ), толщины кожных складок над трицепсом (КСТ), под лопаткой (КСЛ), на животе (КСЖ) и предплечье (КСП); определение уровней ОХС, ЛВП, триглицеридов (ТГ) и глюкозы в сыворотке крови натощак. Для оценки соотношения массы и роста тела использовали индекс массы тела (ИМТ) — индекс Кетле (кг/м2). Рассчитывали отношение ОТ к ОБ, а также ОТ к росту. Количество жира в организме (жировая масса) определяли по формуле [5]: жировая масса (в %) = 76,0 – 1097,8 × (1/ИМТ) × 20,6 × Пол + 0,053 × Возраст + 95,0 × 2 × (1/ИМТ) – 0,044 × 2 × Возраст + 154 × Пол × (1/ИМТ) + 0,034 × Пол × Возраст, где женский пол = 0; мужской пол = 1; раса монголоидная = 1, европеоидная = 2.
Количество холестерина липопротеинов очень низкой плотности (ЛОНП), ЛНП и индекс атерогенности (ИА) рассчитывали по формулам: ЛОНП = ТГ/5; ЛНП = ОХС – (ЛВП + ЛОНП); ИА= (ОХС – ЛВП)/ЛВП.
В группу с увеличенной ТИМ (1-я группа) включали мужчин с ТИМ правой ОСА >0,7 мм, в группу сравнения (2-я группа) — с ТИМ правой ОСА ≤0,6 мм. Группы были сформированы по значениям ТИМ в 3-м и 1-м терцилях соответственно. Группы с другими ФР формировали в соответствии с критериями, представленными в табл. 1. Группы сравнения составляли лица без соответствующих ФР.
Таблица 1. Критерии ФР
Примечание. ФР — факторы риска; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ОТ — окружность талии; ХС — холестерин; ЛВП — липопротеины высокой плотности; ТГ — триглицериды.
Параметры, приводимые далее в таблицах, в зависимости от характера распределения имеют следующие обозначения: М — среднее значение, SD — стандартное отклонение, m — ошибка среднего значения, Ме — медиана, квартильный размах — значения 25-го и 75-го процентилей, V — коэффициент вариации, n — объем анализируемой группы, р — достигнутый уровень значимости. Проверку нормальности распределения количественных признаков проводили в зависимости от размеров группы, с помощью тестов Колмогорова—Смирнова с поправкой Лиллиефорса и Шапиро—Уилка. Для сравнения количественных переменных с нормальным распределением применяли двусторонний t-тест Стьюдента для независимых выборок с проверкой на равенство дисперсий. В случае отсутствия согласия данных с нормальным распределением применялся U-тест Манна—Уитни. Групповые сравнения c коррекцией на различия по одной или более переменным проводили с использованием метода наименьших квадратов в процедуре GLM с предварительным логарифмическим преобразованием смещенных переменных. За критический уровень статистической значимости принимали значение p≤0,05. Статистическая обработка данных выполнена с помощью пакетов программ SAS (Версия 8.2 для Windows) и SPSS (Версия 13.0 для Windows).
Результаты и обсуждение
Отягощенная наследственность по ССЗ со стороны отца выявлена у 32,2% молодых людей, со стороны матери — у 57,1%, со стороны обоих родителей — у 18%. Только 28% участников исследования не имели отягощенного наследственного анамнеза. Избыточная масса тела имелась у 39,5% молодых людей 36—37 лет, принимавших участие в исследовании. Из них 15% страдали ожирением, нормальное АД было у 17,2% мужчин, повышенное — у 39,5%. Курящие составляли 47% выборки. Высокий уровень ОХС был у 26,1% испытуемых, низкий уровень ЛВП — у 14,8%, уровни ТГ были высокими у 7,5%, высокий уровень ЛНП — у 31,8%. Эти данные согласуются с результатами отечественных авторов, которые изучали распространенность ФР развития ССЗ среди молодого населения. По данным И.М. Давидовича и соавт. [6], распространенность артериальной гипертензии (АГ) в популяции мужчин Хабаровска составляет 31,6%. Новосибирские ученые [7] обнаружили наличие АГ у мужчин трудоспособного возраста в 40% случаев. При этом у 17,5% отмечается высокое нормальное АД. По данным канадских ученых [8], 48% населения США и Канады старше 20 лет имеют избыточную массу тела. Причем, по сведениям этих же ученых, ожирение в развивающихся странах (Африки, Азии и Латинской Америки) преобладает среди женского населения, а в экономически развитых (Европы и Северной Америки) — у мужчин. Высокий уровень ОХС (>6,21 ммоль/л) в 2003 г. в США имели 20,3% мужчин в возрасте от 20 до 44 лет. При исследовании распространенности избыточной массы тела в нашей стране В.В. Константинов и соавт. [9] обнаружили, что таковой в различных регионах России страдает 40,3% населения. Эта проблема наряду с АГ, курением и гиперлипидемией является наиболее актуальной для нашей страны. Такая высокая распространенность избыточной массы тела связана с привычками питания.
По данным Е. Куклиной и соавт. [10], у 2/3 молодых людей в США (в возрасте от 20 до 45 лет) имеется один ФР развития ССЗ или более и у 38% из них повышен уровень ОХС, а у 27% понижен уровень ЛВП. В.В. Константинов и соавт. [11] выявили, что распространенность курения среди мужского населения трудоспособного возраста в различных регионах бывшего СССР колеблется от 46 до 62%; гипертриглицеридемия выявлется у 3—9% мужчин молодого возраста, а гипоальфахолестеринемия — у 9—21%. Согласно данным Canadian Tobacco Use Monitoring Survey (CTUMS) [12], в 2004 г. 22% мужчин в США и Канаде старше 15 лет являлись заядлыми курильщиками. По результатам Глобального опроса взрослого населения России о потреблении табака [13], в 2009 г. распространенность курения табака среди российских мужчин старше 18 лет составила 60,4%. По данным японских авторов [34], сочетание АГ с курением объясняет 57 и 34% смертей от ССЗ среди молодых мужчин и женщин соответственно. По мнению большинства авторов, имеется обратная зависимость между распространенностью курения и уровнем образования и социальным статусом. Однако, по данным того же Глобального опроса, жители РФ, имеющие более высокий уровень образования, курят чаще, чем граждане с более низким уровнем образования, а распространенность курения среди городского населения России выше, чем среди сельского (40,2 и 35,9% соответственно).
Широкая распространенность неблагоприятной наследственности объясняется высокой и ранней заболеваемостью мужского населения нашей страны ССЗ. Это можно объяснить еще и тем, что влиянию наследственности гораздо больше подвержены мужчины, чем женщины. Так, в Victorian Family Heart Study доказано, что у мужчин с аллелью «а» гена эстрогенных рецепторов систолическое артериальное давление (САД) достоверно выше (5 мм рт.ст.), чем у мужчин с другим генотипом [14]. Никакой значимой связи между генами эстрогенных рецепторов и АД у женщин найдено не было. По данным Л.О. Минушкиной и соавт. [15], у пациентов c отягощенным по ССЗ семейным анамнезом достоверно раньше развивается АГ (средний возраст 47,5±1,03 года), чем у пациентов c АГ без отягощенной наследственности, и АД у них выше. Более того, по данным С.А. Бойцова и соавт. [16], выявление отягощенной по ССЗ наследственности достоверно ассоциировано с наличием АГ у пациентов в возрасте 35—55 лет.
В настоящей работе нами определена связь между изучаемыми параметрами и ТИМ. Из табл. 2 видно, что САД, ДАД, масса тела, ИМТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ, ОТ/рост, КСЖ, КСТ, КСП, а также ИА выше в группе мужчин (3-й терциль распределения) с большей ТИМ правой сонной артерии, чем в 1-м терциле, где ТИМ ниже. В то же время уровень ЛВП ниже в этой же группе.
Таблица 2. Сравнительная характеристика двух групп мужчин 35—39 лет с различной ТИМ правой сонной артерии
Примечание. # — переменные с нормальным распределением представлены в виде M (SD), а переменные с распределением, отличающимся от нормального, представлены в виде Me (25-й процентиль; 75-й процентиль). 1-я группа — ТИМ >0,7 мм; 2-я группа — ТИМ ≤0,6 мм; § — достигнутый уровень статистической значимости U-теста Манна—Уитни (U-test); ‡ — достигнутый уровень статистической значимости t-теста Стьюдента (t-test). ТИМ — толщина интимы—медии; ОТ — окружность талии; ОБ — окружность бедер; КСТ — толщина кожной складки над трицепсом; КСЛ — толщина кожной складки под лопаткой; КСЖ — толщина кожной складки на животе; КСП — толщина кожной складки на предплечье; ОХС — общий холестерин; ХС ЛВП — холестерин липопротеинов высокой плотности; ИА — индекс атерогенности.
На рис. 1 представлена зависимость ТИМ от неблагоприятной наследственности по ССЗ. Рисунок наглядно демонстрирует, что ТИМ сонных артерий у мужчин связана с наследственной отягощенностью по ССЗ по отцовской линии. Существенное влияние на реализацию неблагоприятной наследственности оказывает уровень САД.
В работе выявлена также зависимость между массой тела принимавших участие в исследовании мужчин, их возрастом и ТИМ правой сонной артерии. Как видно на рис. 2, различия по ТИМ сонных артерий в группах мужчин с нормальной массой тела и ожирением обусловлены различиями по степени абдоминального ожирения (ОТ/ОБ). Как показано на рис. 3, эти же различия не связаны с разницей в возрасте, что согласуется с данными А.В. Стародубовой и соавт. [17], которые не выявили связи между возрастом и ТИМ ОСА у девушек 14—18 лет и 18—25 лет с ожирением. Авторы статьи делают вывод, что это дает возможность объединять пациентов разных возрастов в одну группу.
Была проанализирована также зависимость между ТИМ сонных артерий, АД и массой тела. Установлено, что различия по ТИМ правой сонной артерии в группах мужчин с нормальным АД и с АГ обусловлены различиями по массе тела (рис. 4).
У курильщиков ТИМ правой ОСА также оказалась больше, чем у некурящих пациентов (рис. 5).
В работе проводился анализ с пошаговым введением в регрессионную модель независимых переменных (возраст, АД, масса тела и длина тела, индекс Кетле, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ и ОТ/рост, КСЖ, КСТ, КСП, жировая масса тела, ХС ЛВП и ТГ). Из 15 независимых переменных, введенных в регрессионную модель, только ОТ и возраст были тесно связаны с ТИМ сонных артерий. Коэффициенты регрессии (В) для ОТ и возраста соответственно составили 0,003 (при 95% доверительном интервале — ДИ от 001 до 004; p<0,001) и 0,036 (при 95% ДИ от 0,019 до 0,053; p<0,001). Доля объясненной дисперсии ТИМ сонных артерий составила 26,8% (R2=0,268; p<0,001).
В различных отечественных и зарубежных исследованиях была подтверждена связь АД, ожирения, наследственности и курения с величиной ТИМ сонных артерий, хотя имеются и противоречивые сведения. Например, в работе А.В. Стародубовой и соавт. [17] не выявлена связь между ТИМ ОСА и ОТ у молодых пациенток с ожирением. Что касается наследственности, то ее роль в возникновении ССЗ доказана. Так, М.А. Школьникова и соавт. провели изучение ситуации с ССЗ у детей. По их данным и по данным других исследователей [18], среди наиболее значимых предикторов развития атеросклероза в молодом возрасте является раннее (до 40 лет) развитие гипертонической болезни, инфаркта миокарда и инсульта у родителей. Эти же данные были подтверждены и генетиками, которые изучали конкордантных близнецов и пришли к выводу, что у больных АГ масса миокарда левого желудочка и ТИМ обусловлены преимущественно наследственными факторами [19].
Учеными из Роттердама была впервые обнаружена связь между жировой массой тела и ТИМ сонных артерий, эта связь была выявлена уже в возрасте 21 года [20]. Влияние избыточной массы тела на ТИМ сонных артерий подтверждено и другими исследователями [21, 22]. Учеными из Каролины (США) также подтверждена связь между ИМТ и ТИМ сонных артерий, но показано, что изменения ИМТ не влекут за собой изменения ТИМ [23]. В исследовании ARYA (the Atherosclerosis Risk in Young Adults Study) [24], занимающимся ФР развития ССЗ у молодых людей, выявлено, что ИМТ является независимым предиктором увеличения ТИМ сонных артерий у молодых людей (27—30 лет). В этом же исследовании подтверждено, что связь ТИМ с ожирением особенно сильна у лиц, страдающих АГ. Это согласуется и с нашими данными. В нашей работе наиболее сильная корреляция между АД и ТИМ сонных артерий наблюдалась у мужчин с повышенной массой тела, хотя результаты многочисленных исследований подтверждают и прямую зависимость между АД и ТИМ сонных артерий [27—30]. Причем эта корреляция обнаружена как у больных АГ, так и у лиц с нормальным АД [30].
В отличие от многих других параметров, связь курения с толщиной стенки сосудов не вызывает сомнения. Практически все отечественные и зарубежные исследователи, занимавшиеся этой проблемой, подтвердили положительную корреляцию ТИМ сонных артерий с курением [31—34]. По данным Ф.И. Тодуа и соавт., отмечается статистически достоверное увеличение ТИМ сонных артерий у курящих, увеличение ТИМ регистрируется у 44% курящих [32]. По результатам итальянских ученых, ТИМ сонных артерий зависит от регулярности курения и количества выкуриваемых в день сигарет, причем количество никотина в сигаретах никак не влияет на этот показатель. По их данным, наиболее мощное влияние оказывают сахарный диабет и повышенное АД [33]. Французскими авторами выявлена корреляция между возрастом, курением (только у мужчин), ИМТ, ОТ/ОБ, САД, потреблением алкоголя, ОХС, ЛНП, ТГ, гликемией, фибриногеном (только у мужчин), инсулином и ТИМ ОСА [34]. Уровень ЛВП коррелировал с этим показателем отрицательно. Многофакторный анализ показал, что у мужчин независимыми предикторами увеличения ТИМ сонных артерий являются возраст, количество выкуриваемых сигарет, САД, уровень ЛНП, потребление алкоголя. Примечательно, что у женщин такая взаимосвязь не выявлена, у них независимыми предикторами увеличения ТИМ ОСА явились только возраст и уровень САД.
Таким образом, среди мужчин молодого возраста достаточно широко распространены такие ФР развития ССЗ, как отягощенная наследственность по ССЗ, курение, ожирение, повышенные уровни АД и дислипидемия. Наличие неблагоприятной по ССЗ наследственности и абдоминального ожирения, а также курения, обусловливает большую ТИМ сонных артерий. Различия по ТИМ сонных артерий в группах мужчин с нормальным АД и АГ не носят характера прямой зависимости, а опосредованы степенью абдоминального ожирения. Причины отсутствия прямой связи между уровнями АД и ТИМ сонных артерий нуждаются в дальнейшем изучении. ТИМ сонных артерий у мужчин находится в прямой зависимости от степени абдоминального ожирения и возраста.
