Депрессия у больных с хронической сердечной недостаточностью пожилого возраста
В настоящее время сохраняется несоответствие между возможностями современной медицины и фактической терапией больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), особенно наблюдающихся в поликлинических условиях. Согласно существующим рекомендациям терапия ХСН предполагает длительный прием лекарственных препаратов, а также соблюдение некоторых ограничений, касающихся образа жизни больных. При этом ее эффективность во многом определяется степенью совпадения поведения больного с рекомендациями врача [1, 2]. Частичное или полное несоблюдение больными рекомендаций врача по образу жизни и лечению рассматривается в качестве одной из ведущих причин декомпенсации сердечной недостаточности [3, 4]. В качестве факторов, связанных с низкой приверженностью больных к лечению, особенно в пожилом возрасте, рассматриваются особенности лечения ХСН, ее клинические проявления, психосоциальные и личностные особенности больного, а также наличие тревожно-депрессивного состояния.
Анализ распространенности аффективных расстройств дает неоптимистичные результаты. По данным исследования «КОМПАС», самая высокая распространенность депрессивных расстройств среди амбулаторных больных, которая составляет 61%, отмечена при ХСН [5]. Согласно данным зарубежных авторов [6—8] депрессия является частым спутником ХСН, особенно в пожилом возрасте, и встречается у 17—85% больных, что превышает частоту ее возникновения при любом другом хроническом заболевании. Почти у 20% пожилых больных с ХСН имеется клинически выраженная депрессия, которая часто не диагностируется [9, 10]. В то же время J. Haworth и соавт. [11] показали, что распространенность депрессии как клинического диагноза переоценена, так как в большинстве исследований используются опросники, не отражающие в полной мере истинной сущности депрессии. Поэтому реальная распространенность депрессии у амбулаторных больных с ХСН, особенно в пожилом возрасте, остается неизвестной.
Формирование депрессии сопровождается изменением центральной нервной системы, что приводит к нейрогуморальным нарушениям, в частности активации симпатико-адреналовой системы, гипоталамо-питуитарной цепи и дестабилизации симпатико-парасимпатического равновесия, что сопряжено с изменением функции сердечно-сосудистой системы [12]. Стресс и эмоциональное неблагополучие могут приводить к декомпенсации ХСН. Возможным механизмом этой связи является увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и повышение артериального давления (АД) и/или провоцирование ишемии у больных ХСН ишемического генеза с последующим снижением сократимости миокарда. В последние годы появились данные, согласно которым депрессия может способствовать атерогенезу через активацию процессов воспаления. Было показано, что у больных депрессией повышен уровень С-реактивного белка и провоспалительных цитокинов (интерлейкинов: IL-6 и IL-1β). При депрессии отмечаются дефекты физиологических характеристик тромбоцитов, включая их повышенную реактивность и усиленную выработку тромбоцитарного фактора IV и β-тромбоглобулина. Помимо этого, для больных депрессией характерны гиперчувствительность 5-НТ серотониновых и катехоламиновых рецепторов, а также повышенное содержание фибриногена, внутриклеточного свободного кальция и фактора VII. Перечисленные изменения предрасполагают к повышенной вазоконстрикции, а также способствуют более активной агрегации тромбоцитов и тромбообразованию. При депрессии отмечается гиперкортизолемия в результате активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с усилением выработки гормона коры надпочечников кортизола. Хроническая гиперкортизолемия может приводить к инсулинорезистентности, гиперпродукции стероидов, повышающих риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Не следует забывать и о сниженной вариабельности ритма сердца, нарушенном вагусном контроле, что повышает склонность больных к аритмиям [13]. В настоящее время изучается роль генетической предрасположенности в развитии депрессии при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ) [14]. Таким образом, существует комплекс прямых и опосредованных механизмов, лежащих в основе депрессии и ССЗ.
Диагностика депрессии у больных с ХСН, особенно при тяжелом течении, представляет значительные трудности, поскольку эти два заболевания имеют много общих признаков — слабость, быстрая утомляемость, состояние тревоги, бессонница, потеря аппетита, интереса к жизни, чувство ненужности. Типичными симптомами ХСН являются усталость и сниженная физическая активность, а депрессия наряду с одышкой, артериальной гипертонией и расстройствами сна является предиктором усталости, возникающей как вследствие физической нагрузки, так и без нее [15]. Одним из симптомов депрессии является ухудшение когнитивной функции. Вместе с тем у многих больных с тяжелыми формами ишемической болезни сердца (ИБС) и ХСН когнитивная функция также исходно снижена [16, 17]. Это обстоятельство тесно связано с низкой приверженностью больного к лечению за счет снижения памяти, концентрации внимания и/или интеллекта, что особенно ярко проявляется в старших возрастных группах.
Депрессия и тревога осложняют течение ХСН, влекут за собой ряд неблагоприятных последствий как медицинского, так и социального характера: увеличивают процент разводов, повышают риск суицидов, способствуют снижению профессионального статуса, приводят к ранней инвалидности и снижению качества жизни (КЖ) больных. Депрессия также вносит вклад в саморазрушительное поведение, мотивируя людей на быстрое достижение удовлетворения потребностей организма, такого, как курение сигарет, употребление алкоголя и пищи с большим количеством высоконасыщенных жиров. Сердечная недостаточность легкого течения практически не влияет на привычный образ жизни больного и его семейный уклад, тогда как тяжелая ХСН вызывает серьезные изменения в жизни не только больного, но и его семьи [18]. Одним из объяснений этому может служить предположение, что тяжелое состояние больного приводит к уменьшению активности и социальных контактов и со временем у больного формируются жизненные условия с чувством одиночества и отсутствия поддержки. Симптомы, ограничивающие физическую нагрузку, частые госпитализации, ранний выход на пенсию, перемена должности, финансовые ограничения и отказ от своего социального круга общения характеризуют течение заболевания. Эти изменения могут приводить к выраженной депрессии и ухудшению КЖ как больного, так и его родственников, что в свою очередь увеличивает заболеваемость и смертность.
В настоящее время нет однозначного мнения относительно существования взаимосвязи между депрессией и уровнем выживаемости при сердечной недостаточности, хотя в ряде работ было показано, что депрессия является предиктором смерти больных, а симптомы депрессии коррелируют со снижением функционального класса (ФК) ХСН [19, 20]. По данным E. Friedmann и соавт. [6], среди больных с ХСН и депрессией в пожилом возрасте смертность составляет 12% по сравнению с больными без симптомов депрессии (9%). Согласно A. Shеrwood и соавт. из-за ССЗ умирают 25% больных с ХСН при наличии у них депрессии и 50% из них госпитализируются [21].
В литературе, особенно отечественной, имеется небольшое количество работ, посвященных взаимосвязи аффективных расстройств с декомпенсацией сердечной недостаточности, и всего лишь в единичных работах — у больных с ХСН пожилого возраста [22—25]. Ответы на эти вопросы и ряд других представляют большой научный и практический интерес и могут способствовать оптимизации ведения пожилых больных с ХСН, наблюдающихся в поликлинических условиях, с целью улучшения их клинического состояния и КЖ, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: определить факторы социальной дезадаптации, оказывающие негативное влияние на психоэмоциональный статус и КЖ больных пожилого возраста с ХСН.
Материал и методы
В исследование были включены 330 больных (224 мужчины и 106 женщин) в возрасте от 39 до 85 лет с ХСН II—IV ФК по классификации NYHA, развившейся вследствие ИБС и артериальной гипертонии (АГ). Диагноз ХСН был установлен в соответствии с Российскими национальными рекомендациями по диагностике и лечению ХСН. В исследование не включали больных с ревматическими пороками сердца, инфекционным эндокардитом, инфарктом миокарда давностью менее 3 мес, предполагаемой продолжительностью жизни менее 3 лет. От каждого больного было получено письменное информированное согласие на добровольное участие в исследовании. Комплексное обследование и наблюдение за больными проводилось в Диагностическом клиническом центре № 1 ЮЗАО Москвы. Период наблюдения за больным составил 2,3 года.
В зависимости от возраста больных были сформированы 2 группы: 1-ю составили 248 больных (65,7% мужчин и 34,3% женщин) в возрасте от 60 до 85 лет [69 (65—74) лет], 2-ю — 82 больных (74,4% мужчин и 25,6% женщина) в возрасте от 39 до 59 лет [56 (52—58) лет].
Для оценки общего состояния больных с ХСН использовали Шкалу оценки клинического состояния (ШОКС, в модификации В.Ю. Мареева 2000), КЖ — Миннесотский опросник «Жизнь больных с хронической сердечной недостаточностью» [26]. Наличие и выраженность тревоги и депрессии оценивали с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS) [27]. При интерпретации полученных результатов учитывали суммарную оценку по каждой из подшкал, которая в пределах 8—10 баллов указывала на субклиническую тревогу/депрессию, более 10 — на клинически выраженную тревогу/депрессию. Переносимость физической нагрузки определяли с помощью теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ) [28].
Исследование структурно-функционального состояния сердца проводили с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) на аппарате Hewlett-Packard (CША), модель 77030R с помощью датчика 2,5 МГц в одномерном (М-режиме), двухмерном (В-режиме) и допплеровских режимах (импульсноволновом и постоянноволновом), в стандартных позициях по общепринятой методике H. Feigenbaum (1986). Всем больным определяли фракцию выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) методом Симпсона, из верхушечной позиции на 4 и 2 камеры [29]. Сердечную недостаточность с систолической дисфункцией ЛЖ констатировали при ФВ ЛЖ≤45%, с сохраненной систолической функцией ЛЖ — при ФВ ЛЖ>45% в сочетании с нарушением наполнения ЛЖ [30].
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакетов программ SPSS 16.0 и Statistica 6.0. Результаты представлены как медиана (Me) и межквартильный размах (25-й и 75-й перцентили). При сравнении двух независимых величин применяли методы непараметрической статистики (ранговый U-критерий Манна—Уитни). Для исследования взаимосвязи между непрерывными показателями использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Дискретные переменные представлены в виде процента от общего числа больных в группе. Для их сравнения применяли анализ таблиц сопряженности с применением критерия χ2 с поправкой на непрерывность или точный тест Фишера. Связь возможных факторов риска с неблагоприятным исходом оценивали в модели пропорционального риска Кокса. Многофакторному анализу предшествовал однофакторный. В многофакторный регрессионный анализ включали переменные, для которых значения критерия статистической значимости при однофакторном анализе составляли р<0,1. Многофакторный регрессионный анализ выполняли пошаговым методом. При этом первоначально выделяли признак, наиболее тесно связанный с изучаемым исходом. Последующие переменные включали только в случае, если их добавление к отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне α≤0,1. Различия считали статистически значимыми при значениях двустороннего p<0,05.
Результаты
Клиническая характеристика и сопутствующая патология больных с ХСН различных возрастных групп представлены в табл. 1.
Таблица 1. Клиническая характеристика больных с ХСН при первичном осмотре
Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа (%) или медианы и интерквартильного размаха — Me (25-й процентиль; 75-й процентиль); * — для сравнения двух групп больных; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ИБС — ишемическая болезнь сердца; АГ — артериальная гипертония; ФК — функциональный класс; NYHA — Нью-Йоркская ассоциация сердца; ИМТ — индекс массы тела; ФП — фибрилляция предсердий; СД — сахарный диабет; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; ПАД — пульсовое артериальное давление.
Больные двух групп были сопоставимы по полу, индексу массы тела (ИМТ), тяжести течения ХСН и сопутствующей патологии. По данным ЭхоКГ, у больных моложе 60 лет (67%) чаще встречалась сниженная ФВ ЛЖ (≤45%), чем у больных 60 лет и старше (48,8%). У больных 60 лет и старше по сравнению с больными моложе 60 лет ФВ ЛЖ была больше — 47% (35; 55%) и 40% (31; 50%) соответственно (р=0,008). Лечение ХСН в сравниваемых группах больных не различалось (табл. 2).
Таблица 2. Лечение больных с ХСН
Примечание. АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; АРА II — антагонисты рецепторов ангиотензина II.
При оценке клинических проявлений ХСН по ШОКС у больных 1-й и 2-й группы выраженность симптомов заболевания была сопоставима — 6 (4—9) и 6 (4—10) баллов соответственно (р=0,458). Несмотря на практически одинаковое течение ХСН, по сравнению с больными моложе 60 лет больные в возрасте 60 лет и старше чаще предъявляли жалобы на одышку в покое (р<0,001), при аускультации у них чаще отсутствовали хрипы в легких (р=0,033), в большинстве случаев при измерении АД у них регистрировался уровень систолического АД более 120 мм рт.ст. (р=0,007), при осмотре реже выявлялась гепатомегалия (р=0,032).
Анализируя ответы на вопросы анкеты «Жизнь больных с ХСН» при поступлении под наше наблюдение, мы не выявили статистически значимого различия в КЖ больных в возрастных группах моложе 60 лет, 60 лет и старше — 30 (20—44) баллов и 33 (23—51,5) баллов соответственно (р=0,156). Выраженная одышка, быстрая утомляемость, необходимость в дневном отдыхе, ограничения в прогулках, выполнении работы по дому одинаково ухудшали КЖ больных с ХСН различного возраста. Ухудшение КЖ ассоциировалось с приемом больными большого количества лекарственных препаратов (r=0,24; р=0,014) и сниженной физической активностью (r=–0,34; р<0,001). Больные моложе 60 лет проходили за 6 мин 335 (250—400) м, больные старше 60 лет — 300 (200—380) м (p=0,021). Проведенные нами исследования позволили выявить корреляцию результатов теста с 6-минутной ходьбой с ФК по классификации NYHA (r=–0,337; р<0,001,), высокой ЧСС (r=–0,227; р<0,001), выраженностью ХСН по ШОКС (r=–0,360; р<0,001,), низкой ФВ ЛЖ (r=-0,21; р<0,001,), наличием у больного депрессии (r=–0,207; р=0,024,).
При однофакторном анализе установлено, что физическую активность больных с ХСН ограничивали более старший возраст (ОР 1,77 при 95% ДИ от 1,06 до 2,96; р=0,029), III—IV ФК ХСН (ОР 3,41 при 95% ДИ от 1,18 до 6,55; p<0,001), ЧСС>70 уд/мин (ОР 1,04 при 95% ДИ от 1,01 до 1,07; p=0,018), низкое КЖ (ОР 1,05 при 95% ДИ от 1,02 до 1,074; р<0,001) и наличие депрессии (ОР 1,14 при 95% ДИ от 1,03 до 1,26; р=0,016).
Согласно нашим данным клинически выраженная депрессия встречалась у 22,8% больных в возрасте 60 лет и старше и у 16% — моложе 60 лет (р=0,460), клинически выраженная тревожность — у 19,6 и 20% больных соответственно (р=0,945). Субклинически выраженная депрессия отмечена у 19,6% больных в возрасте 60 лет и старше и у 24% — моложе 60 лет, субклинически выраженная тревожность — у 18,5 и 16% больных соответственно.
При анализе распространенности расстройств тревожного и депрессивного спектра у пожилых больных в зависимости от ФК ХСН получены следующие результаты: при ХСН II ФК чаще отсутствовали тревожность и депрессия, тогда как эти клинически выраженные состояния отмечались у больных с ХСН IV ФК. Эти данные еще раз подтверждают увеличение выраженности тревожных и депрессивных расстройств при нарастании тяжести заболевания (см. рисунок).
У больных пожилого возраста при различной ФВ ЛЖ отмечен одинаковый тревожный (р=0,095) и депрессивный (р=0,592) статус. Большинство больных как со сниженной (n=69, 57,9%), так и с сохраненной ФВ ЛЖ (n=70, 54%) при первичном осмотре ощущали страх, беспокойство за свое состояние. Чувство паники выявлялось у 34 (28,6%) больных со сниженной и у 40 (31%) с сохраненной ФВ ЛЖ, тревожные мысли беспокоили 60 (50,4%) и 70 (54%) больных соответственно. Депрессивное состояние больных с различной ФВ ЛЖ в основном было связано с появлением ограничений при выполнении какой-либо работы, требующей физического или эмоционального напряжения, и выявлялось у 50 (42%) больных со сниженной и у 55 (42,6%) с сохраненной ФВ ЛЖ. Не были удовлетворены делами и занятиями, которые ранее приносили им удовольствие (чтение книг, просмотр телепередач), 30 (25%) больных с ФВ ЛЖ ≤45% и 40 (31%) с ФВ ЛЖ >45%.
Результаты нашего исследования показали тесную корреляцию тревожно-депрессивного статуса у больных с низким КЖ (r–,209; р=0,32), тяжелым течением ХСН по ШОКС (r=–0,26; р=0,004) и наличием инвалидности (r=0,206; р=0,026).
При однофакторном анализе установлено, что факторами риска тревожно-депрессивного состояния у больных с ХСН пожилого возраста являются наличие инвалидности (ОР 3,05 при 95% ДИ от 1,04 до 8,97; р=0,042), недостаточное образование (ОР 2,44 при 95% ДИ от 1,08 до 5,34; p=0,032) и тяжелая ХСН по ШОКС (ОР 1,22 при 95% ДИ от 1,07 до 1,4; р=0,003). Такие факторы, как возраст (р=0,251), длительность ХСН (р=0,488) и предшествующие госпитализации (р=0,990) не влияли на развитие у больного тревожно-депрессивного состояния.
По данным многофакторного анализа, показателями, независимо связанными с тревожно-депрессивным состоянием больных с ХСН пожилого возраста, оказались инвалидность (ОР 1,78 при 95% ДИ от 1,01 до 3,13; р=0,045) и тяжелая ХСН (ОР 1,17 при 95% ДИ от 1,07 до 1,27; р<0,001).
Обсуждение
В последние годы некоторые психосоциальные факторы (стресс, депрессия, социальный статус, тип поведения) наряду с классическими (артериальная гипертония, курение, гиперхолестеринемия и т.д.) рассматриваются как факторы риска развития ССЗ. Общее постарение населения, рост распространенности факторов риска и самих ССЗ приводят к неуклонному росту частоты возникновения и прогрессирования ХСН. Поэтому поиск факторов, влияющих на течение заболевания и его декомпенсацию, является одной из актуальных проблем современной медицины.
В процессе обычной повседневной деятельности пожилой больной с ХСН сталкивается со снижением способности функционирования, а в случае госпитализации — с необходимостью приспособиться к новым условиям, что нередко порождает у него чувство страха. Многие больные испытывают утрату ощущения защищенности, необходимого для нормального образа жизни, что приводит к чувству беспомощности. Состояние тревожности, депрессия, социальная изоляция и ограничение физической активности существенно отягощают клиническое состояние, снижают КЖ и мотивацию больных с ХСН на выполнение рекомендаций врача [31, 32].
В нашем наблюдении у больных с ХСН двух возрастных групп не различались показатели, характеризующие КЖ. В числе основных факторов, снижающих КЖ у больных с ХСН независимо от возраста, наряду с клиническими симптомами, приводящими к ограничению физической активности и социальных контактов, оказалась необходимость постоянно и длительно лечиться. Ухудшение КЖ было связано с приемом больными большого количества лекарственных препаратов (r=0,24; р=0,014) и низкой толерантностью к физической нагрузке (r=–0,34; р<0,001). Мы выявили, что у больных с ХСН физическую активность ограничивают старший возраст, высокий ФК по классификации NYHA, ЧСС >70 уд/мин, наличие депрессии и низкое КЖ. О зависимости результатов теста с 6-минутной ходьбой от возраста и сопутствующего тревожно-депрессивного состояния сообщается и в работах других исследователей [33, 34], показавших ухудшение толерантности к физической нагрузке у больных пожилого возраста с ХСН за счет общего снижения мышечной силы, функциональной и социальной подвижности.
По нашим данным, клинически выраженная депрессия выявлялась у 22,8% больных 60 лет и старше и у 16% — моложе 60 лет, а клинически выраженная тревожность была практически одинаковой в обеих возрастных группах — у 19,6 и 20% больных соответственно. По данным литературы, среди амбулаторных больных с ХСН распространенность депрессии колеблется от 24 до 40% [35, 36]. Наши данные, как и данные литературы, свидетельствуют о том, что депрессия является частым спутником ХСН у больных пожилого и старческого возраста.
При оценке возможных причин формирования тревожно-депрессивного состояния при ХСН в пожилом возрасте мы определили, что несомненный вклад вносят недостаточное образование, наличие у больного инвалидности и тяжесть ХСН. Независимыми предикторами тревожно-депрессивного состояния у этой категории больных оказались наличие инвалидности (ОР 1,78) и тяжелой ХСН (ОР 1,17). Тяжелое течение ХСН, безусловно, ухудшает психологическое состояние, что усугубляет течение заболевания. Кроме того, мы обратили внимание, что тревожно-депрессивное состояние не зависит от возраста больного, длительности ХСН и предшествующих госпитализаций. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что при ведении больных с ХСН пожилого возраста необходимо оценивать не только тяжесть их клинического состояния, но и наличие факторов социальной недостаточности, а именно инвалидности и отсутствия поддержки семьи и родственников, что оказывает негативное влияние на психологическое состояние больного, выполнение рекомендаций врача и на течение заболевания. Об этом же сообщается в работе T. Jaarsma и соавт. [37], которые показали важную роль своевременного выявления у больных с ХСН тревожного и депрессивного статуса и необходимость учитывать эти состояния при выработке тактики их комплексного ведения с целью воздействия на КЖ.
Ограничения исследования. Больные, находившиеся под нашим наблюдением, лечились в поликлинических условиях и имели менее тяжелое течение ХСН, чем больные, которые получают лечение в стационарных условиях. В то же время на поликлиническом этапе наблюдения больные с хронической сердечной недостаточностью нередко получают менее адекватную, чем на стационарном этапе лечения медицинскую и социальную поддержку. Поэтому наши результаты не могут распространяться на всю популяцию больных пожилого возраста с ХСН.
В настоящее время существует ряд опросников для оценки тревожно-депрессивного статуса больных с ХСН. Мы выбрали опросник, который, по нашему мнению, был удобен и понятен для пожилых больных, тем более что он совмещал в себе оценку и депрессивного, и тревожного состояния. Возможно, оценка тревожно-депрессивного состояния у больных, находившихся под нашим наблюдением, не была объективной, поскольку мы основывались только на данных опросника и не использовали рекомендации руководства по ведению больных с психическими расстройствами. Тем не менее именно больные, которые находились под нашим наблюдением, соответствуют той категории больных с ХСН, с которыми врач поликлиники сталкивается в своей ежедневной работе.
Заключение
Социальная дезадаптация и медицинские факторы оказались ведущими показателями, определяющими ухудшение качества жизни и развитие тревожно-депрессивного состояния у больных пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью, длительно наблюдающихся в поликлинических условиях. Низкое качество жизни, наличие тревожно-депрессивного состояния служат не только проявлением тяжелого течения заболевания, но и влекут за собой ухудшение функционального состояния, что ограничивает физическую и социальную активность больных. Это особенно актуально для лиц пожилого возраста, у которых «независимая жизнь» тесно связана с психической сохранностью и способностью к движению, что дает возможность самообслуживания и функционирования в обществе. Поэтому при выборе тактики ведения больных пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью в поликлинических условиях необходимо оценивать у них функциональную активность с помощью теста с 6-минутной ходьбой, определять качество жизни и тревожно-депрессивный статус.
