Влияние частоты сердечных сокращений на смертность в течение одного года у больных ишемической болезнью сердца

Несмотря на то что в последнее время появилось немало новых методов лечения ишемической болезни сердца (ИБС), частота неблагоприятных коронарных исходов не уменьшается [1, 2]. Смертность особенно высока у пациентов с систолической дисфункцией лево­го желудочка (ЛЖ) [1—4]. В поиске возможностей при­остановить развитие атеросклероза и отдалить неблаго­приятный исход проводится множество исследований, цель которых — найти дополнительные факторы риска развития ИБС, влияющие на прогноз и продолжитель­ность жизни таких пациентов. Одним из этих факторов является частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое. По данным многих эпидемиологических исследований, ЧСС является независимым фактором риска, прогно­зирующим общую смертность и смертность от сердеч­но-сосудистых заболеваний (ССЗ) в общей популяции, а также у больных ИБС [1, 2, 4—9]. Установлено, что увеличение ЧСС неблагоприятно влияет на у прогноз пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) [4, 8, 10, 11]. С уменьшением ЧСС в покое пропорционально снижается общая смертность, смертность от сердечно­сосудистых заболеваний, риск возникновения повтор­ного ИМ, а также случаев внезапной смерти [7, 9, 12]. Установлено что независимо от механизма, благодаря которому уменьшается ЧСС в покое, при уменьше­нии ЧСС на 10 уд/мин относительный риск сердечной смерти сокращается на 30%, риск внезапной смерти на 39%, относительный риск смерти от всех причин — на 20% [13]. Фрамингемское исследование показало, что ЧСС — важный прогностический фактор внезап­ной смерти. У мужчин с ЧСС более 87 уд/мин риск смерти был в 6 раз выше, чем у тех, у кого ЧСС была менее 66 уд/мин [14]. Недавно опубликованные резуль­таты исследования BEAUTIFUL подтвердили, что ЧСС ≥70 уд/мин существенно влияет на смертность от ССЗ, госпитализации по поводу сердечной недостаточности и ИМ, а также на потребность в хирургической ревас- куляризации. Установлено, что взаимосвязь между ЧСС во время госпитализации и риском сердечно-сосудистых событий выражается U-образной кривой [1, 5, 11].

Цель настоящей работы — оценить влияние ЧСС в покое на смертность в течение года у больных ИБС в зависимости от пола, возраста и клинической формы (острая или хроническая форма ИБС).

Материал и методы

Методом случайного отбора были выбраны 3268 паци­ентов с ИБС (острый ИМ, нестабильная стенокардия, стабильная стенокардия), госпитализированных в 2005 г. в кардиологическую клинику Каунасского медицинско­го университета. Клинические данные пациентов были собраны по стандартизированной международной анке­те CARDS (Cardiology Audit Registration Data Standarts (CARDS) for Coronary Care Unit (CCU)/Acute Coronary Syndrome (ACS) admissions). К хроническим ишемичес­ким синдромам отнесена стабильная стенокардия, к ост­рым — нестабильная стенокардия и ИМ с подъемом сегмента ST или без него. Диагноз ИМ устанавливали в соответствии с рекомендациями Всемирной органи­зации здоровья: характерная стенокардия или ее экви­валенты, электрокардиографические (ЭКГ) признаки ишемии (изменения зубцов Q, сегмента ST и зубца Т) и увеличение уровня тропонина I >0,05 мг/л. Диагноз нестабильной стенокардии устанавливали при наличии болевого синдрома, электрокардиографических призна­ков ишемического повреждения сердца без соответс­твующего увеличения активности кардиоспецифических ферментов в крови и при наличии атеросклеротического поражения коронарных артерий по данным ангиографии. ЧСС измеряли после стабилизации состояния больного. Стабильную стенокардию констатировали при наличии стандартных жалоб, характерных изменений ЭКГ и на основании данных коронарографии. Пациентам прово­дили двухмерное ультразвуковое исследование сердца с оценкой функции ЛЖ. Систолическую дисфункцию ЛЖ диагностировали при снижении фракции выброса ЛЖ <40%. По истечении года нам удалось связаться с 1824 пациентами и обследовать их повторно.

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием статистических программ SPSS 13.0 и Excel 2003. Для анализа количественных показателей использовали описательную статистику. При анализе качественных показателей определяли частоты распреде­ления, сравнение частот проводили с помощью критерия χ². Для оценки риска использовали одномерную и мно­гомерную логистическую регрессионную модель. Риск смерти в течение года оценивали с помощью отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

В исследовании анализировались данные 1824 па­циентов с острой или хронической формой ИБС, которые находились на стационарном лечении в кар­диологической клинике Каунасского медицинско­го университета и были обследованы повторно через год. Большинство обследуемых составляли мужчины (61,9%), 1030 (56,5%) пациентам был поставлен диаг­ноз острого ишемического синдрома, 794 (43,5%) — хронической формы ИБС (см. таблицу). Умерли 178 (9,8%) пациентов в течение года после стацио­нарного лечения. Из них у 12 (6,7%) ЧСС в период госпитализации была <50 уд/мин, у 10 (5,6%) — 50—59 уд/мин, у 31 (17,4%) — 60—69 уд/мин, у 51 (28,7%) — 70—79 уд/мин, у 28 (18,7%) — 80—90 уд/мин, у 46 (25,9%) ЧСС в покое была выше 90 уд/мин. В течение года умерли 116 (10,3%) мужчин и 62 (8,9%) женщины. Возраст большинства обследу­емых составлял 60—74 лет (980 больных), 512 паци­ентов были моложе 60 лет, 332 пациента — старше 75 лет. С увеличением ЧСС смертность в течение года возрастала независимо от пола, возраста и диагноза и выражалась U-образной кривой (рис. 1). Для оцен­ки влияния ЧСС на смертность в течение года мы использовали многомерную логистическую модель. Для создания статистического модуля использовали все информативные характеристики истории болезни и лечения, после чего несущественные переменные были удалены. В окончательном модуле использовали только значимые бинарные переменные: перенесенный инсульт, почечная недостаточность, фракция выброса ЛЖ <40%, чрескожная коронарная ангиопластика, воз­раст >60 лет. Эти переменные были использованы для контроля многомерной логистической модели и оцен­ки влияния ЧСС на смертность. В этом модуле ЧСС использовалась как качественная переменная. ЧСС референтной группы составляла 60—69 уд/мин, другие категории: ЧСС<50, 50—59, 70—79, 80—89, ≥90 уд/мин. Независимо от пола, возраста и клинического прояв­ления болезни (острая или хроническая форма ИБС), ЧСС >90 уд/мин, статистически значимо увеличивала риск смерти в течение года от 2 до 5,7 раза по сравнению с ЧСС 60—69 уд/мин.

Таблица. Клиническая характеристика обследованных пациентов (п=1824).

Примечание. ЧСС — частота сердечных сокращений; ИБС — ишемическая болезнь сердца.

Рисунок 1. Общая смертность в зависимости от возраста, пола, диагноза, %.

ИБС — ишемическая болезнь сердца.

Наибольший риск смерти при ЧСС ≥90 уд/мин был выявлен у женщин (ОШ 5,7; p<0,05) и пациентов моложе 60 лет (ОШ 5,15; p<0,05), а также у пациентов с хрони­ческой формой ИБС (ОШ 4,4; p<0,05). Согласно нашим данным, риск смерти в течение года для всех пациентов с ЧСС <50 уд/мин, кроме пациентов моложе 60 лет, увеличивался в 5—10 раз по сравнению с таковым при ЧСС 60—69 уд/мин. Наибольший риск смерти в течение года был также в группе пациентов старше 75 лет с ЧСС <50 уд/мин (ОШ,7,0; p<0,05). Мы установили, что риск смерти увеличивался в 4 раза у женщин с ЧСС 50—59 уд/мин по сравнению с таковым у женщин с ЧСС 60—69 уд/мин (p<0,05).

Поскольку в некоторых группах пациентов (с ЧСС 70—79 уд/мин и 80—89 уд/мин) риск смерти увеличи­вался в 1,5—2,4 раза по сравнению с группой, в которой ЧСС была 60—69 уд/мин, мы решили выяснить, при какой ЧСС в покое значимо увеличивается риск смерти в течение года в зависимости от диагноза, пола и возрас­та. На рис. 2—5 представлен стандартизированный риск, связанный с увеличением ЧСС.

Мы обнаружили, что ЧСС ≥67 уд/мин увеличивала риск смерти в 1,8 раза по сравнению с таковой при ЧСС 60—66 уд/мин (p=0,017). Независимо от диагноза, пола и возраста риск смерти, связанный с ЧСС, проявился при ЧСС 67 уд/мин и выше (p<0,05) (см. рис. 2).

Рисунок 2. Влияние частоты сердечных сокращений на смертность в течение одного года независимо от возраста, пола и диагноза(p<0,05).

У женщин риск смерти в течение года значимо увели­чивался при достижении ЧСС в покое 67 уд/мин (при­близительно в 3 раза по сравнению с ЧСС 60—66 уд/мин; p=0,029). У мужчин с ЧСС ≥71 уд/мин риск смерти увели­чивался в 1,6 раза по сравнению с пациентами с таковым у пациентов с ЧСС 60—70 уд/мин (p=0,024; см. рис. 3). Смертность больных моложе 60 и старше 75 лет уве­личивалась при ЧСС ≥71 уд/мин (p=0,024 и p=0,013 соответственно). В группе больных 60—74 лет с ЧСС 73 уд/мин риск смерти в течение года увеличивался в 1,6 раза по сравнению с таковым у больных с ЧСС 60—72 уд/мин (p=0,05; см. рис. 4).

Рисунок 3. Риск смерти в течение одного года в зависимости от пола и частоты сердечных сокращений (ЧСС) (р<0,05).

ОШ - отношение шансов.

Рисунок 4. Риск смерти в течение одного года в зависимости от возраста и частоты сердечных сокращений (ЧСС) (р<0,05).

ОШ - отношение шансов.

Для больных с хронической формой ИБС значимой оказалась ЧСС 70 уд/мин, при которой в 2 раза уве­личивался риск смерти от ССЗ, по сравнению с теми, у которых ЧСС была 60—69 уд/мин (p=0,037). При незна­чительном увеличении ЧСС (≥73 уд/мин) риск смерти увеличивался в 3 раза по сравнению с таковой при меньшей ЧСС (p<0,01). У пациентов с острой формой ИБС и ЧСС 71 уд/мин и выше констатировано увели­чение риска смерти в течение года в 1,8 раза по сравне­нию с теми, у которых ЧСС составляла 60—70 уд/мин (p=0,016; см. рис. 5).

Рисунок 5. Риск смерти в течение одного года в зависимости от диагноза и частоты сердечных сокращений (ЧСС) (р<0,016).

ИБС - ишемическая болезнь сердца; ОШ - отношение шансов.

Согласно данным, представленным на рисунках, влияние ЧСС на смертность в течение года у мужчин и женщин различалось: при ЧСС ≥75 уд/мин риск смерти у женщин увеличился в 2,79 (p=0,001), а у муж­чин — в 1,91 раза (p<0,01) по сравнению с таковой при ЧСС 60—74 уд/мин. Поэтому при помощи много­мерной логистической регрессионной модели мы про­анализировали стандартизированное взаимодействие между увеличением ЧСС и полом, диагнозом, а также возрастом <60 и >75 лет. ОР, которое отражает взаи­мосвязь между увеличением ЧСС и полом, колебалось от 1,6 до 2,3, однако не являлось статистически зна­чимым. Была выявлена значимая взаимосвязь между увеличением ЧСС и диагнозом: при ЧСС ≥75 уд/мин в 2,4 раза увеличивался риск смерти у больных с хро­нической формой ИБС (р=0,015) по сравнению с ана­логичным показателем у пациентов с меньшей ЧСС. Констатированы значимые взаимосвязи между возрас­том и ЧСС ≥72 уд/мин: риск смерти в течение года для пациентов моложе 60 и старше 75 лет оказался в 2,2 раза выше, чем для пациентов возрастной группы 60—74 лет (р=0,047).

Обсуждение

Увеличение ЧСС в покое отражает дисбаланс вегета­тивной нервной системы, повышение симпатической и/или уменьшение парасимпатической ее активности [15, 16]. ЧСС — один из ключевых факторов, опреде­ляющих кислородно-энергетический баланс сердечной мышцы [5]. С увеличением ЧСС уменьшается коро­нарный кровоток во время диастолы, вследствие чего проявляется ишемия миокарда [1, 16—19]. По данным многих эпидемиологических исследований, ЧСС явля­ется более важным фактором смертности, чем уровень холестерина или артериальное давление [7, 15, 20]. Можно утверждать, что у пациентов с ИБС увеличе­ние ЧСС отражает степень дисфункции ЛЖ [4, 5, 21]. Поэтому смертность у пациентов с тахикардией выше [3, 21, 22]. Наше исследование показало, что ЧСС значимо влияет на смертность в течение года у боль­ных с хронической и острой формами ИБС и является служит прогностическим фактором смерти для мужчин и женщин разных возрастных групп.

Взаимосвязь между ЧСС и смертностью в зависимости от пола была выявлена и многими другими исследова­телями [14, 19]. Многочисленные исследования пока­зали, что высокая ЧСС является значимым фактором смерти для мужчин с ИБС [14]. В нашем исследовании риск смерти в течение года у женщин при ЧСС в покое >90 уд/мин был в 2,5 раза выше, чем у мужчин, однако взаимосвязи между ЧСС и полом не было статистически значимыми.

Многие исследования, проведенные среди населения в целом или среди пациентов с артериальной гипертони­ей, показали, что ЧСС 80—85 уд/мин является средним значением между нормальной и повышенной ЧСС [4, 7, 11, 18, 19, 21]. В нашем исследовании риск смерти увеличивался почти в 2 раза уже при ЧСС от 67 уд/мин и выше. Прогностически значимая ЧСС в разных группах (по возрасту, полу и диагнозу) находилась в диапазоне 67—75 уд/мин. Исследование показало, что изолирован­но ЧСС ≥90 уд/мин прогностически наиболее важна для более молодых пациентов (<60 лет). В то же время такая ЧСС у пациентов старше 60 лет увеличивает риск смерти в течение года в 3 раза. Таким образом, наши данные под­тверждают, что ЧСС 80—85 уд/мин в состоянии покоя не может расцениваться как нормальная.

Считается, что смертность пожилых пациен­тов возрастает с увеличением ЧСС, хотя результаты Фрамингемского исследования, а также исследования CASS (Coronary Artery Surgery Study) показали, что смер­тность от ССЗ была одинаковой как в группе пациентов старше 65 лет, так и у более молодых участников иссле­дования (35—64 лет) [17, 20]. Однако по данным других исследований с участием пациентов пожилого возраста, имеется значимое влияние ЧСС на смертность [20]. Наше исследование показало, что при ЧСС ≥72 уд/мин у пациентов моложе 60 лет и старше 75 лет риск смер­ти в течение года увеличивается в 2 раза по сравнению с таковым в возрастной группе 60—74 лет.

Выводы

1. У больных с частотой сердечных сокращений 67 уд/мин и выше увеличивается риск смерти в тече­ние года по сравнению с больными, у которых часто­та сердечных сокращений составляет 60—66 уд/мин (p=0,017).
2. Влияние увеличения частоты сердечных сокращений на смертность в течение года зависит от возраста и клини­ческого проявления ишемической болезни сердца (острая или хроническая форма).