Возможности коррекции нарушений реологических свойств крови и свободнорадикальных процессов у больных острым инфарктом миокарда в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа

Болезни органов кровообращения занимают лидиру­ющее место в структуре заболеваемости и смертности работоспособного населения России, а при наличии сахарного диабета (СД) 2-го типа летальность больных возрастает более чем в 3 раза [1, 2]. Среди причин, зна­чимых для гемодинамических расстройств при острых формах ишемической болезни сердца, особо выделяют нарушения реологических свойств крови [3, 4]. Стойкое повышение агрегации эритроцитов и уровня высокомо­лекулярных комплексных соединений фибрина является неблагоприятным фактором, увеличивающим риск развития аритмий [5]. В последние годы подтверждено участие процессов свободнорадикального окисления в ишемическом повреждении миокарда [6, 7]. Вместе с тем остается открытым вопрос о методах коррекции нарушений реологических свойств крови и свободно­радикальных процессов с целью предотвращения ише­мии миокарда и развития аритмий — наиболее частых осложнений острого инфаркта миокарда (ОИМ), увели­чивающих риск внезапной смерти.

Цель работы — оценить вязкостные характеристики цельной крови и плазмы, агрегационную способность, цитоархитектонику эритроцитов и процессы свободно­радикального окисления, а также частоту возникновения аритмий у больных ОИМ, протекающим на фоне СД 2-го типа, при включении в стандартную терапию препарата, содержащего 90% омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) (омакор, Солвей Фарма, Германия).

Материал и методы

Первоначально были обследованы 48 больных ОИМ с СД 2-го типа (средний возраст 59,17±1,16 года), у кото­рых были проведены анализ реологических свойств крови и показателей свободнорадикальных процес­сов, а также оценена эффективность стандартной тера­пии ОИМ. После этого группе больных, состоящей из 15 человек (средний возраст 57,70±1,51 года) к стан­дартной терапии ОИМ был добавлен 90% омега-3 ПНЖК. У этих больных оценивалась динамика реологических показателей крови и процессов свободнорадикального окисления до лечения и после него. Контрольную груп­пу составили 22 практически здоровых пациента (сред­ний возраст 56,17±3,6 года), которую использовали для определения нормативов реологических параметров крови и свободнорадикальных процессов. Пациентов обследовали в 1-е и 30-е сутки от начала ОИМ.

Регистрацию вязкостных характеристик цельной крови, суспензии и плазмы проводили на вискози­метре (АКР-2, Россия) при постоянной температу­ре +37,0±0,1°С со скоростями сдвига от 10 до 200^с-1. Рассчитывали кессоновскую, относительную и удель­ную вязкости крови по общепринятым формулам. Эффективность транспорта кислорода вычисляли по формуле: ТО₂ = Ht / Вкр 200 (Chien S. и соавт.)

Процесс агрегации эритроцитов оценивали с помощью автоматического агрегометра эритроцитов типа МА1, разработанного на основе метода Н. Schmid-Schonbein. Степень агрегации определяли после остановки через 5 и 10 с (М₅ и М₁₀) и при низкой скорости сдвига 3^с-1 (М1₅ и М1₁₀). Для оценки способности эритроцитов к агре­гации на основе полученных показателей рассчитывали динамический RS₅=M1₅/M₅ и RS₁₀=M₁₁₀/M₁₀, и временной параметры RT₀= M₁₀ /M₅ и RT₃= M1₁₀/M1₅ (Schmid- Schonbein Н., 1991). Для оценки структурно-функцио­нальных свойств мембраны эритроцитов исследовали их цитоархитектонику с использованием классификации, предложенной Г.И. Козинцом и соавт., 1977. Подсчет циркулирующих эндотелиоцитов в крови осуществляли по методу J. Hladovec и соавт. (1973). Суммарное коли­чество нитратов и нитритов в плазме крови (NO_х) определяли общепринятым спектрофотометрическим методом Грисса (Miranda K.M. и соавт., 2001). Уровень цитруллина в плазме крови измеряли колориметрическим методом на спектрофотометре СФ-200 с длинной волны 464 нм (Sugawara K. и соавт., 1998). О состоянии процессов перекисного окисления липидов в плазме судили по концент­рации в них малонового диальдегида (МДА), установлен­ной тиобарбитуровым методом (Yagi К., 1976).

Всем больным на 1—2-е и 15—20-е сутки болезни было проведено холтеровское мониторирование элект­рокардиограммы (ЭКГ), в ходе которого подсчитывали число желудочковых экстрасистол (ЖЭС) и пробежек желудочковой тахикардии (ЖТ).

Стандартная терапия ОИМ, включала диету, посте­пенное расширение двигательного режима, антикоагу­лянты, дезагреганты, β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины, нит­раты и диуретики по показаниям.

Статистическую обработку полученных данных осу­ществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica версии 6.0 (StatSoft Inc., США). При непарамет­рическом распределении признака рассчитывали меди­ану и интерквартильный размах (25%—75%). Выявление взаимосвязи между изучаемыми параметрами осущест­вляли с помощью расчета коэффициента ранговой кор­реляции Спирмена.

Результаты и обсуждение

При изучении реологических показателей крови на 1-е сутки ОИМ было выявлено, что по сравнению с практически здоровыми лицами у больных с ОИМ и СД отмечалось ухудшение кровотока, которое выра­жалось увеличением удельной вязкости крови при скорости сдвига 10^с-1 — 228,61 (221,11—247,34) против 217,66 (205,20—228,94) мПа*с (р<0,05) и повышением вязкости плазмы — 1,90 (1,70—2,00) против 1,70 (1,60—1,80) мПа*с (р<0,05). При высоких и средних скоростях сдвига удельная вязкость достоверно не изменялась. Не наблюдалось также статистически значимых раз­личий по сравнению с группой контроля кессоновской вязкости, относительной вязкости и предельного напряжения сдвига. Индекс эффективности доставки кислорода к тканям (ТО₂) в группе ОИМ составил 7,89 (7,58—8,10), против 8,16(7,90—8,44) у практически здоровых лиц (р<0,05), что свидетельствовало об ухуд­шении оксигенации тканей.

По данным анализа показателей агрегации эритро­цитов, в отличие от контроля, у больных ОИМ была усилена агрегационная активность эритроцитов, что подтверждалось снижением временного (RS₅) и дина­мических (RT₃) и (RT₀) параметров (см. таблицу). Кроме того, у пациентов основной группы выявля­лось усиление агрегации, о чем свидетельствовали высокие М₅, М1₅, М₁₀, М1₁₀ по сравнению с таковыми у практически здоровых лиц.

Таблица. Показатели агрегации эритроцитов у больных ОИМ.

Примечание. ОИМ — острый инфаркт миокарда; СД — сахарный диабет. * — достоверные различия показателей по сравнению с контролем (р<0,05).

При анализе морфологических форм эритроци­тов в группе ОИМ с СД по сравнению с контролем выявлены статистически значимое уменьшение числа дискоцитов — 73,00 (66,00—79,00)%, против 82,00 (76,00—86,00)% (р<0,05) и увеличение количества обратимо деформируемых форм эритроцитов — 19,00 (15,00—26,00)% против 14,00 (10,00—19,00)% (р<0,05).

У больных ОИМ с сопутствующим СД по срав­нению с практически здоровыми лицами отмеча­лось достоверное повышение уровня МДА плазмы до 5,28 (4,22—7,76) нмоль/л против 3,67 (3,11—4,26) нмоль/л (р<0,01), концентрации NOx — до 331,50 (205,05—384,00) мкмоль/л против 124,95 (116,90— 224,40) мкмоль/л (р<0,01) и цитруллина — 6,40 (5,00—9,44) ммоль/л (р<0,02) против 4,32 (4,24—5,80) ммоль/л, что свидетельствовало об активации свободнорадикальных процессов.

По результатам холтеровского мониторирования ЭКГ, проводимого на 1—2-е сутки болезни у 30 (63%) пациентов с ОИМ отмечались частые ЖЭС — более 30 в час — или пробежки ЖТ.

При анализе влияния стандартной терапии на реоло­гические параметры крови были получены следующие результаты. У больных ОИМ, протекающем на фоне СД 2-го типа, к концу лечения было обнаружено статисти­чески значимое повышение вязкости крови, что под­тверждалось увеличением удельной вязкости при низкой скорости сдвига 20 с—1 с 177,87 (173,02—188,41) мПа*с до 179,82 (171,50—199,55) мПа*с (р<0,05). Вместе с тем достоверных изменений вязкости плазмы и улучшения показателя ТО₂ в этой группе не наблюдалось.

У 68% пациентов, несмотря на проводимую тера­пию, отмечено усиление процесса агрегации, о чем свидетельствовало повышение к 30-м суткам показа­телей М₁₅ с 12,05 (10,50—14,30) до 13,20 (11,20—15,60), М₁₀ с 19,30 (16,40—21,10) до 20,45 (17,00—22,20), М1₁₀ с 28,60 (23,70—30,50) до 29,65 (25,00—31,60) (р<0,05). Оно сопровождалось ухудшением морфологии эрит­роцитов, что подтверждалось значимым увеличением индекса необратимой трансформации с 0,09 (0,04—0,15) до 0,14 (0,08—0,18) (р<0,05).

При изучении динамики показателей свободнора­дикального окисления у пациентов в группе ОИМ с СД на фоне стандартной терапии к концу периода наблюдения отмечалось снижение концентрации NO_х с 331,50 (205,05—384,00) мкмоль/л до 235,75 (158,85—343,50) мкмоль/л (р<0,05), что косвенно свидетельство­вало об уменьшении выраженности свободнорадикаль­ных процессов и оксидантного стресса.

Положительным сдвигам в изменении свободнора­дикальных процессов у наблюдавшихся нами больных могло способствовать применение в стандартной схеме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и 100% назначение статинов, которые, по мнению ряда авторов [8, 9], воздействуют на реологические свойства крови, способствуют высвобождению оксида азота за счет активации эндотелиальной NOS.

Корреляционный анализ параметров свободноради­кальных процессов и реологических свойств крови у больных ОИМ позволил выявить, что повышение агрегации эритроцитов было сопряжено с усилением выработки оксида азота (r=+0,59; р<0,05), а вязкость плазмы имела прямую взаимосвязь с уровнем МДА плазмы (r=+0,40; р<0,05).

При анализе данных суточного мониторирования ЭКГ на 15—20-е сутки от развития ОИМ в 2 случаях фиксировались пробежки ЖТ, у 4 (8,3%) больных сохра­нялась частая ЖЭС.

При корреляционном анализе реологических показа­телей крови и параметров холтеровского мониторирования ЭКГ у больных ОИМ с СД 2-го типа была выяв­лена прямая корреляция между степенью агрегации эритроцитов М1₅ и количеством ЖЭС (r=+0,35; р<0,05).

Добавление к стандартной терапии препарата 90% омега-3 ПНЖК приводило к снижению процесса агре­гации, что подтверждалось уменьшением М1₅ с 12,01 (10,50—13,30) до 10,37 (9,40—11,40) (р<0,02) и повышением RS₅ с 1,54 (1,43—1,65) до 1,67 (1,55—1,72) (р<0,05), а также к улучшению показателей цитоархитектони­ки эритроцитов, о чем свидетельствовало понижение индекса их необратимой трансформации с 0,13 (0,06— 0,15) до 0,07 (0,03—0,10) (р<0,05).

Значимых изменений показателей вязкости крови и плазмы, индекса эффективности доставки кислорода к тканям на фоне лечения 90% омега-3 ПНЖК не наблю­далось, что, возможно, было связано с недостаточной продолжительностью лечения этим препаратом.

Кроме того, у больных, в комплексное лечение кото­рых был добавлен 90% омега-3 ПНЖК, отмечалось сни­жение выработки оксида азота с 257,33 (159,00—342,00) мкмоль/л до 181,01 (130,00—190,20) мкмоль/л (р<0,05).

Значимое улучшение реологических показателей крови на фоне дополнительного применения 90% омега-3 ПНЖК, вероятно, было обусловлено его воздействием на процессы свободнорадикального окисления, что спо­собствовало уменьшению агрегации эритроцитов и улуч­шению их морфофункциональных характеристик [10, 11].

По результатам холтеровского мониторирования ЭКГ у 15 (100%) больных ОИМ, к стандартной терапии кото­рых был добавлен 90% омега-3 ПНЖК, на 1—2-й день заболевания выявлялись частая ЖЭС до 756,42 (718,14—913,50) в сутки и пробежки ЖТ до 12,00 (7,64—17,00) в сутки. На 15—20-е сутки терапии в этой группе про­исходило достоверное уменьшение числа ЖЭС в сутки с 756,42 (718,14—913,50) в сутки до 367,00 (265,00—420,12) в сутки (р<0,05), причем более 30 ЖЭС/ч или пробежек ЖТ в этой группе к периоду выписки из стационара не было ни у одного пациента.

Заключение

У больных острым инфарктом миокарда, протека­ющим на фоне сахарного диабета 2-го типа, по срав­нению с группой контроля наблюдались изменения реологических свойств крови и свободнорадикаль­ных процессов. Эти изменения характеризовались повышением вязкости крови при низких скоростях сдвига и вязкости плазмы, усилением агрегационной активности эритроцитов и нарушением их структуры за счет повышения доли обратимых форм, увеличени­ем выработки оксида азота и малонового диальдегида, что сопровождалось снижением доставки кислорода к тканям и свидетельствовало о тяжелых нарушениях реологических свойств крови.

Стандартная терапия острого инфаркта мио­карда у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа на 30-е сутки наблюдения приводила к достоверному уменьшению интенсивности свободнорадикальных процессов. Однако, несмотря на проводимую тера­пию, продолжали увеличиваться показатели агрега­ции эритроцитов и индекс их необратимой трансфор­мации. Добавление к стандартной терапии острого инфаркта миокарда препарата, содержащего омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (омакор) и ока­зывающего мембраностабилизирующее действие, способствовало улучшению агрегации и морфологии эритроцитов, снижению активности свободноради­кального окисления, а к концу 2-й недели лечения приводило к уменьшению числа желудочковых нару­шений ритма. Возможно, положительное влияние омакора на реологические свойства крови может являться одним из механизмов его аритмогенного действия и обусловливать снижение частоты внезапной смерти больных ишемической болезнью сердца.