В настоящее время определение в крови больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН)
N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пропептида (NT-proBNP) как наиболее значи-
мого маркера дисфункции левого желудочка (ЛЖ), признано важным диагностическим тестом и реко-
мендовано к применению в клинической практике [1, 2]. Диагностическая значимость и место натрийуретических пептидов в комплексном обследовании при артериальной гипертонии (АГ) до сих пор не определены. В большом числе исследований подтверждена ключевая роль натрийуретических пептидов в регуляции артериального давления (АД) [3, 4] и отмечено, что их выработка повышается при нарушении структуры или функции ЛЖ у больных АГ [5]. Однако имеющиеся сведения о взаимосвязи структурно-функционального состояния левых отделов сердца и уровня NT-proBNP у данной категории больных противоречивы. Cведения об оценке структурно-функционального состояния правых отделов сердца в зависимости от уровня NT-proBNP у больных АГ практически отсутствуют. Растущий интерес представляет потенциальная диагностическая ценность этого неинвазивного маркера в выявлении структурных изменений или функциональных нарушений сердца у больных АГ.
Целью настоящего исследования явилось изучение структурно-функциональных параметров левых
и правых отделов сердца у больных АГ в зависимости от уровня NT-proBNP.
Материал и методы
Обследованы 118 больных АГ (35 мужчин, 83 женщины) и 17 здоровых добровольцев. Диагностика АГ
проводилась в соответствии с критериями Российского медицинского общества по артериальной гипертонии/Всероссийского научного общества кардиологов (2008). В исследование включали пациентов с эссенциальной АГ, синусовым ритмом сердца и фракцией выброса (ФВ) ЛЖ ≥50%. Критериями исключения были наличие ишемической болезни сердца, заболеваний миокарда, приобретенных или врожденных пороков сердца, относительной митральной регургитации II
степени и выше, сахарного диабета, острого нарушения мозгового кровообращения в течение последних 12 мес, хронического обструктивного заболевания легких, хронических сопутствующих заболеваний с доказанным нарушением метаболизма мозгового натрийуретического пептида.
Всем больным были проведены суточное мониторирование АД (СМАД), двухмерная эхокардиография
(ЭхоКГ), допплер-ЭхоКГ и тканевая допплер-ЭхоКГ. Диагностику скрытых проявлений коронарной недостаточности осуществляли с помощью тредмил-теста, толерантность больных к физической нагрузке определяли при помощи теста с 6-минутной ходьбой. Количество NT-proBNP в плазме крови определяли методом конкурентного иммуноферментного анализа биологических жидкостей фирмы.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета программ Statistica 7.0
(StatSoft Inc., США). При выборе метода сравнения учитывали распределение данных. В целях проверки гипотезы о равенстве средних для двух групп использовали t-критерий Стьюдента или непараметрический критерий Манна—Уитни. Для изучения распределения дискретных признаков в различных группах применяли χ2 по Пирсону. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Средний возраст больных АГ составил 50,7±7,0 года и статистически значимо не отличался от такового в группе контроля (48,8±6,8 года). Длительность АГ составила 7,1±5,3 года. Среднее офисное систолическое АД (САД) составило 145,4±22,0 мм рт.ст., диастолическое АД (ДАД) — 93,0±13,0 мм рт.ст. В зависимости от степени тяжести АГ пациенты распределились следующим образом: у 41 (34,7%) выявлена АГ 1-й степени, у 51 (43,2%) — 2-й степени, у 26 (22,0%) пациентов — 3-й степени. Среди факторов риска у больных АГ наиболее часто встречался отягощенный семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний — у 86 (72,9%), курение — у 30 (25,4%), гиперхолестеринемия — у 23 (19,5%). При распределении пациентов по степени риска низкий риск развития осложнений
АГ выявлен у 13 (11%), средний риск — у 96 (81,4%), высокий риск — у 7 (5,9%), очень высокий риск —
у 2 (1,7%). Регулярную антигипертензивную терапию получал 31 (26,3%) пациент. Расстояние, пройденное в тесте с 6-минутной ходьбой, в группе больных АГ составило 516,9±55,2 м и достоверно не отличалось от такового в группе контроля (536,5±57,7 м). Однако индекс массы тела (ИМТ) был выше у больных АГ и составил 31,2±5,4 кг/м2 против 24,5±3,5 кг/м2 в группе контроля (р<0,001).
У больных АГ по сравнению с контрольной группой отмечалось статистически значимое увеличение линейного размера левого предсердия (ЛП), толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и толщины задней стенки ЛЖ в диастолу с увеличением массы миокарда, а также индекса относительной толщины стенки (ИОТС), свидетельствующее о ремоделировании сердца (табл. 1). Показатели трансмитрального кровотока у больных АГ характеризовались достоверно более высокими, чем
в контрольной группе, показателями пиковой скорости позднего диастолического наполнения (72,7±15,6 против 56,9±10,7 см/с; р<0,001) и времени изоволюмического расслабления (99,2±18,1 с против 89,1±10,6 с; р<0,05) с уменьшением отношения пиковых скоростей (Е/А): 1,0±0,30 против 1,3±0,3 (р<0,01), что в отсутствие возрастных различий между группами свидетельствует о
нарушении диастолической функции ЛЖ у больных АГ.
Таблица 1. Cтруктурно-функциональные показатели ЛП и ЛЖ у больных АГ (М±SD).
Однако отсутствие между анализируемыми группами достоверных различий по скорости раннего диастолического наполнения (74,8±16,7 см/с и 71,9±14,9 см/с соответственно), продолжительности замедления пиковой скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ (189,1±32,7 см/с и 182,4±23,3 см/с соответственно) и Tei-индекса (0,43±0,14 и 0,36±0,19 соответственно) свидетельствует о том, что выявленные нарушения диастолической функции ЛЖ носят характер начальных проявлений.
При оценке структурно-функциональных показателей правого желудочка (ПЖ) было выявлено статистически значимое (р<0,001) увеличение толщины свободной стенки ПЖ у больных АГ (0,48±0,12 см) по сравнению с таковой в группе контроля (0,38±0,08 см). При допплерЭхоКГ транстрикуспидального кровотока различия между анализируемыми группами не выявлены.
По данным тканевой допплерографии обнаружено снижение регионарных показателей систолической функции ЛЖ у больных АГ по сравнению с контрольной группой по септальной (7,55±1,3 см/с против 8,26±1,7 см/с; р<0,05) и передней (7,34±1,7 см/с против 8,74±2,4 см/с; р<0,001) стенкам, что сопровождалось статистически значимым снижением средней систолической скорости по всем стенкам левого атриовентрикулярного кольца у больных АГ по сравнению с таковыми в группе контроля
(8,38±1,4 см/с против 9,03±1,7 см/с; р<0,05).
Показатели регионарной диастолической функции ЛЖ на уровне фиброзного кольца у больных АГ характеризуются значительным по сравнению с контрольной группой снижением пиковой скорости раннего диастолического расслабления (Em) миокарда (7,64±2,1 см/с против 10,3±2,4 см/с; р<0,001), отношения пиковых скоростей — Em/Am в области МЖП (0,8±0,25 против 1,1±0,35; р<0,001) и средними значениями Em (8,9±2,0 см/с против 11,8±2,7 см/с; р<0,001) и Em/Am (0,9±0,23 против 1,23±0,37; р<0,001) по всем стенкам ЛЖ, что свидетельствует о регионарных нарушениях диастолической функции миокарда. Следует отметить, что снижение E/A трансмитрального кровотока происходит за счет увеличения скорости позднего диастолического наполнения ЛЖ (72,7±15,6 см/с у больных АГ по сравнению с группой контроля 59,9±10,7 см/с; р<0,001), тогда как регионарные нарушения диастолической функции по данным тканевой допплерографии в основном проявляются за счет снижения скорости раннего диастолического расслабления миокарда при относительно стабильной скорости Am по всем стенкам левого атриовентрикулярного кольца (10,3±1,7 и 10,0±1,4 см/с соответственно). Отсутствие достоверных различий при сравнении Tei-индекса по всем стенкам между анализируемыми группами (0,50±0,12 и 0,46±0,11 соответственно) может быть обусловлено нормальным состоянием как глобальной, так и регионарной систолической функции ЛЖ.
Уровень NT-proBNP у больных АГ в целом составил 311,8±139,5 фмоль/мл против 193,3±56,1 фмоль/мл в
контрольной группе (р=0,001).
Верхняя граница нормального уровня NT-proBNP была определена по значениям данного пептида в контрольной группе как среднее ±2SD и составила 306 фмоль/мл. В зависимости от этого показателя все пациенты с АГ были разделены на 2 группы: с уровнем NT-proBNP ≤306 фмоль/мл и более 306 фмоль/мл.
Больные АГ в зависимости от уровня NT-proBNP не различались по полу, длительности и степени АГ, ИМТ, частоте развития симптомов ХСН и регулярности приема антигипертензивных средств. Однако повышение уровня NT-proBNP было связано с возрастом больных (табл. 2). Основные показатели СМАД между анализируемыми группами не различались.
По данным ЭхоКГ, в группе больных АГ с уровнем NT-proBNP >306 фмоль/мл по сравнению с пациентами
с уровнем NT-proBNP ≤306 фмоль/мл отмечено статистически значимое увеличение ТМЖП, массы миокарда ЛЖ, объема ЛП и ИКСО ЛЖ при сопоставимых показателях ИОТС, а также систолического и диастолического миокардиального стресса. Это может свидетельствовать о том, что уровень NT-proBNP повышается за счет не только возраста больных, но и ремоделирования ЛЖ (табл. 3).
Таблица 2. Характеристика групп пациентов в зависимости от уровня NT-proBNP.
Таблица 3. Cтруктурно-функциональные показатели ЛП и ЛЖ у больных АГ в зависимости от уровня NT-proBNP.
При оценке структурно-функциональных показателей правых отделов сердца достоверных различий
между группами не выявлено. Так, толщина свободной стенки ПЖ в группе больных с уровнем NT-proBNP ≤306 фмоль/мл составила 0,46±0,11 см, в группе пациентов с уровнем NT-proBNP >306 фмоль/мл — 0,49±0,13 см, диаметр ПЖ составил 2,93±0,35 и 3,01±0,41 см, индексированный объем правого предсердия — 24,4±5,1 и 25,8±4,9 мл/м2 соответственно. По данным допплер-ЭхоКГ транстрикуспидального кровотока значимые различия между анализируемыми группами не выявлены.
При проведении допплер-ЭхоКГ трансмитрального кровотока в группе больных с повышенным уровнем
NT-proBNP по сравнению с группой с нормальным уровнем NT-proBNP выявлены статистически значимые снижение отношения Е/А (0,9±0,2 против 1,1±0,3; р<0,01) и увеличение времени замедления раннего диастолического наполнения (197,4±32,9 мс против 178,9±29,7 мс; р<0,01). По данным тканевой допплерографии выявлено снижение средней систолической скорости по всем стенкам левого атриовентрикулярного кольца у больных АГ с уровнем NT-proBNP >306 фмоль/мл (8,14±1,5
против 8,67±1,4 см/с у больных с уровнем NT-proBNP ≤306 фмоль/мл; р<0,05). Показатели регионарной диастолической функции ЛЖ на уровне фиброзного кольца у больных АГ с повышенным уровнем NT-proBNP характеризовались снижением пиковой скорости раннего диастолического расслабления (Em) миокарда по латеральной (10,2±3,3 см/с против 11,3±2,2 см/с; р<0,01), септальной (7,3±2,3 см/с против 8,1±1,7 см/с; р<0,05), передней (7,7±2,0 см/с против 8,8±2,0 см/с; р<0,01) и нижней (10,0±2,4 см/с против 8,4±2,4 см/с; р<0,001) стенкам и более низкими средними значениями Em (8,4±2,1 см/с против 9,5±1,6 см/с; р<0001) и Em/Am (0,8±0,21 против 0,96±0,23; р<0,05) по всем стенкам ЛЖ. Таким образом, данные тканевой допплерографии свидетельствуют о выраженных нарушениях регионар-
ной систолической и диастолической функции ЛЖ в группе больных с уровнем NT-proBNP >306 фмоль/мл. Достоверные различия показателей Tei-индекса по всем стенкам ЛЖ между анализируемыми группами (0,47±0,12 и 0,53±0,12 соответственно; р=0,01) также связаны с нарушением регионарной систолической функции ЛЖ, что сопровождалось снижением ФВ ЛЖ в группе больных АГ с уровнем NT-proBNP >306 фмоль/мл.
С целью определения возможных факторов, совокупное сочетание которых может предполагать нали-
чие у пациента повышенного уровня NT-proBNP, были проанализированы такие клинико-анамнестические и структурно-функциональные показатели, как возраст, длительность АГ, ИМТ, уровень физической нагрузки в метаболических единицах по данным тредмил-теста, показатели САД и ДАД по данным офисных измерений, объем ЛП, ТМЖП и толщина свободной стенки ПЖ, индексированная масса миокарда ЛЖ, систолический и диастолический миокардиальный стресс, регионарный Tei-индекс и комбинированный показатель E/Em в области боковой стенки ЛЖ, расчетное давление заклинивания легочной артерии. По результатам пошагового дискриминантного анализа совокупными факторами, определяющими уровень NT-proBNP, были возраст больных, толщина свободной стенки ПЖ и ИМТ.
Заключение
Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что у больных артериальной гипертонией содержание N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пропептида в плазме крови достоверно превышает аналогичные показатели в группе сопоставимых по возрасту здоровых субъектов. Повышение данного биохимического маркера сопровождается достоверным увеличением
линейного размера ЛП, толщины свободной стенки правого желудочка, толщины межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка, его массы и индекса относительной толщины стенки, что свидетельствует о ремоделировании сердца в группе больных артериальной гипертонией. Структурно-геометрические изменения левого желудочка у больных артериальной гипертонией
сопровождались нарушением диастолической функции левого желудочка по данным трансмитрального кровотока, а также нарушением регионарной диастолической функции левого желудочка в области атриовентрикулярного кольца. Отсутствие достоверных различий при сравнении показателей Tei-индекса по всем стенкам свидетельствует о нормальном состоянии как глобальной, так и регионарной систолической функции левого желудочка.
Сравнительный анализ структурно-функциональных показателей сердца у больных артериальной гипертонией в зависимости от уровня N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пропептида выявил более значимые изменения показателей ремоделирования, локальной и глобальной диастолической и систолической функции левого желудочка у пациентов с повышением этого показателя более 306 фмоль/мл. Так, у больных артериальной гипертонией с повышенным уровнем N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пропептида по сравнению с больными артериальной гипертонией и нормальным уровнем N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пропептида отмечено достоверное увеличение толщины межжелудочковой перегородки, объема левого предсердия, массы миокарда и индексированного конечного систолического объема левого желудочка, его систолического и диастолического миокардиального
стресса. У больных с повышенным уровнем N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пропептида по сравнению с больными артериальной гипертонией и нормальным уровнем N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пропептида выявлены статистически значимое снижение соотношения скоростей раннего и позднего наполнения левого желудочка и удлинение времени замедления раннего диастолического наполнения по данным допплер-эхокардиографии трансмитрального кровотока, а также снижение регионарной систолической скорости и скорости раннего диастолического расслабления по всем стенкам левого атриовентрикулярного
кольца. Достоверные различия показателей Tei-индекса по всем стенкам между анализируемыми группами также свидетельствовали о нарушении регионарной систолической функции левого желудочка, что сопровождалось достоверным снижением фракции выброса левого желудочка в группе больных артериальной гипертонией с уровнем N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пропептида более 306 фмоль/мл по сравнению с больными с нормальным уровнем N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пропептида.
Полученные данные позволяют предполагать наличие взаимосвязи между повышением уровня N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пропептида, развитием и прогрессированием ремоделирования левого желудочка у больных артериальной гипертонией. Анализ структурно-функциональных показателей правых отделов сердца у больных артериальной гипертонией в зависимости от уровня N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пропептида достоверных различий не выявил. По результатам дискриминантного анализа клинико-анамнестических и структурно-функциональных параметров сердца совокупными факторами, определяющими уровень N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пропептида в
исследуемых группах, были возраст, толщина свободной стенки правого желудочка и индекс массы тела пациентов.
