Скелетно-мышечные болевые синдромы, обусловленные дегенеративными поражениями позвоночника, в частности, поясничная боль (ПБ), исключительно распространены в популяции. Наряду с сезонными респираторными инфекциями ПБ является одной из наиболее частых причин временной утраты трудоспособности. Материальные затраты, связанные невозможность полноценно исполнять свои профессиональные обязанности, выплаты страховых компаний заболевшим, собственно прямые расходы на оказание медицинской помощи таким пациентам являются исключительно высокими [1]. Установлено, что на протяжении одного года по меньшей мере однократный эпизод ПБ переносят от 50 до 80% взрослого населения планеты, а на протяжении последующих 12 мес у 2/3 из них возникает рецидив болевого синдрома, причем у 15% боль носит интенсивный характер [2]. Распространенность ПБ в различных популяциях может варьировать в зависимости от характера и интенсивности физических нагрузок, особенностей профессиональной деятельности, образа жизни и некоторых других факторов [3].

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОЯСНИЧНОЙ БОЛИ

Наиболее частой областью возникновения скелетно-мышечного болевого синдрома является поясничный отдел позвоночника, что обусловлено особенностями его строения и биомеханики. Кроме того, именно поясничный отдел подвергается наибольшей травматизации при статических и динамических нагрузках. Двигательные сегменты поясничного отдела (включают два расположенных рядом позвонка, находящийся между ними межпозвонковый диск и фиксирующий их связочный аппарат) осуществляют широкую гамму движений в различных плоскостях, а также испытывают значительные нагрузки, направленные по вертикальной оси позвоночника. На самом деле оказывается, что структуры поясничного отдела испытывают нагрузку большей части массы человеческого тела. Эти факторы обусловливают повторную микротравматизацию суставных поверхностей позвонков, способствуют повреждению межпозвонковых дисков, поражению связочного аппарата, прогрессированию дегенеративных изменений. Морфологической причиной возникновения ПБ является комплекс дегенеративных изменений костной и хрящевой тканей, включая остеоартрит (ОА), спондилез, остео­хондроз. Далеко не всегда представляется возможным установить точную причину формирования болевого синдрома, однако исследования последних лет убедительно свидетельствуют о роли ОА в качестве причины ПБ [4].

Важную роль в развитии и прогрессировании ОА играют процессы хронического воспаления, сопровождающие формирование нового сосудистого русла (неоангиогенез), увеличение количества болевых рецепторов [5]. Важными следствиями формирующегося остеоартроза являются не только изменения суставных поверхностей и развитие болевого синдрома, но и высокая вероятность гипертрофии и оссификации связочного аппарата, заложенного в спинальном канале с высоким риском формирования его стеноза [6]. Образующиеся при этом остеофиты могут являться непосредственной причиной формирования болевых ощущений, в том числе за счет компрессии нервных образований, а также других структур, обладающих ноцицепторами. Следует отметить, что ограничение процессов воспаления при ОА может быть значимой мишенью для различного рода терапевтического вмешательства. Наиболее часто возникновение ПБ связывается с ОА мелких (дугоотростчатых) и крупных суставов позвоночника.

Значительно реже ПБ обусловлена остеохондрозом с нарушением амортизирующих свойств содержимого межпозвонкового диска – пульпозного ядра и изменениями в фиброзном кольце. Считается, что сам по себе остеохондроз межпозвонковых дисков не приводит к развитию болевого синдрома [7]. Основная причина возникновения болевого синдрома при остеохондрозе межпозвонкового диска – формирование его грыжи, вызывающей сдавление спинального корешка с развитием корешкового (радикулярного) синдрома. Крупная, латерально расположенная в просвете канала грыжа вследствие сдавления корешка может вызывать не только болевой синдром, но и нарушение его функций (нарушения чувствительных и двигательных функций в зоне иннервации компримированного корешка). Следует отметить, что в настоящее время имеются многочисленные сведения о том, что вследствие активизации процессов воспаления грыжи подвергаются инволюции [8].

Несмотря на ту опасность, которую несет наличие грыжи межпозвонкового диска, даже значительных размеров грыжа, выявленная при радиологическом обследовании, не всегда является причиной компрессии спинального корешка и не представляет собой основную причину ПБ [9]. Полного соответствия между размерами и локализацией грыжи межпозвонкового диска и наличием болевого синдрома и его характером, как правило, не наблюдается. Также важно, что часто выявляемая при радиологическом обследовании грыжа Шморля (пролабирование фрагмента пульпозного ядра через замыкательную пластинку позвонка) не является причиной ПБ и по сути дела является маркером дегенеративных изменений диска.

Помимо структурных изменений в костях, межпозвонковых дисках и связках позвоночника, важной причиной возникновения ПБ является развитие локального мышечного спазма. Избыточное напряжение возникает в первую очередь в мышцах спины и приводит к значительным нарушениям осанки, формированию аномального, не свойственного индивидууму двигательного стереотипа. Избыточное напряжение мышц на определенном этапе развития ПБ выполняет защитные функции: способствует ограничению подвижности соответствующих позвоночных сегментов, обеспечивая тем самым уменьшение избыточного раздражения болевых рецепторов и уменьшение интенсивности боли [10]. Типичным проявлением нарушения осанки является анталгическая поза – сглаженность поясничного лордоза, который нередко может сочетаться со сколиозом. В последующем такого рода изменения биомеханики позвоночника становятся важным самостоятельным патогенетическим фактором, закрепляющим статико-динамические нарушения.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ПОЯСНИЧНОЙ БОЛЬЮ

Итоги многочисленных клинических исследований последних десятилетий позволили пересмотреть существовавшие взгляды на ведение пациентов с острой и хронической ПБ и сформулировать новые рекомендации по лечению таких больных. Принципиально важной явилась ориентация не просто на купирование болевого синдрома, а на возвращение пациента к привычному (или максимально приближенного к привычному) образу жизни и обеспечение тем самым высокого уровня показателей качества жизни. Не вызывает сомнения, что оптимальная тактика ведения пациента с ПБ включает максимально раннее вовлечение его в восстановительные мероприятия с обязательным расширением двигательного режима [11]. Установлено, что длительное (7 и более суток) пребывание на постельном режиме достоверным образом ассоциировано с неблагоприятным течением заболевания в виде высокого риска формирования хронического болевого синдрома. Также показано, что неадекватно длительная иммобилизация нежелательна не только у больных с изолированной локальной ПБ, но и у пациентов с корешковым синдромом [12]. Раннее начало реабилитационных мероприятий, расширение объема двигательной активности больного продемонстрировали свою эффективность в отношении сокращения сроков лечения, предупреждении развития депрессивных и тревожных расстройств и формирования болевого поведения и хронического болевого синдрома [13]. Необходимо ориентировать пациента на максимально раннее возвращение к привычному уровню повседневной физической активности (ходьба в пределах квартиры, на небольшие расстояния вне места проживания с последующим дальнейшим расширением двигательного режима). В острой стадии заболевания при наличии выраженной интенсивной ПБ назначение активной лечебной гимнастики, других вариантов физических нагрузок нецелесообразно.

Лекарственная терапия у пациентов с ПБ направлена на уменьшение интенсивности или купирование болевого синдрома. Наиболее часто применяются ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), что зафиксировано в целом ряде региональных и международных рекомендаций по ведению такого рода пациента. В случае недостаточной эффективности от применения ацетаминофена, при его непереносимости или невозможности применения необходимо назначение НПВП. Для лечения пациентов с ПБ применяются ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ), характеризующиеся высокой обезболивающей и противовоспалительной активностью. Следует иметь в виду, что, несмотря на выраженные обез­боливающий и противовоспалительный эффекты, оказываемые этими препаратами, их применение не снижает вероятности формирования хронического болевого синдрома и не оказывает значимого влияния на характер дальнейшего течения заболевания, в частности, на вероятность возникновении обострений ПБ. Исходя из этого, совершенно нецелесообразно назначать НПВП в качестве средства «профилактики» обострения ПБ. Более выраженный противоболевой эффект НПВП оказывают у пациентов с локальной ПБ, относительно меньший – при наличии болевого корешкового синдрома.

Применение неселективных ингибиторов ЦОГ связано с повышением риска желудочных кровотечений, несколько меньшим риском обладают препараты с умеренной или полной селективностью по отношению к ЦОГ 2 типа [14]. Вероятность развития ульцерогенного эффекта возрастает с длительностью курса терапии и дозировками препаратов, она также выше у пациентов с ранее перенесенной язвенной болезнью желудка, одновременном приеме нескольких НПВП и/или препаратов ацетилсалициловой кислоты, глюкокортикоидов, антикоагулянтов. Существует связь риска поражения слизистой желудочно-кишечного тракта с женским полом, курением, злоупотреблением алкоголем, наличием инфицированности H. pylori.

Использование многих селективных ингибиторов ЦОГ 2 типа ассоциировано с повышенным риском тромботических осложнений, в частности, у пациентов, на протяжении нескольких месяцев перенесших эпизод острой коронарной ишемии. Следует, однако, отметить что результаты исследований, законченных в последние годы, свидетельствуют о том, что риск кардиоваскулярных осложнений в значительной степени различен у селективных ингибиторов ЦОГ 2 типа, что расширяет возможности их применения у пациентов с ПБ с учетом потенциального риска развития осложнений и индивидуальной переносимости [15]. Комбинированная терапия, включающая, наряду с НПВП, другие лекарственные препараты, назначаемые по поводу сопутствующих заболеваний (антигипертензивные, холестериноснижающие и пр.), может быть связана с риском поражения почек, печени, причем риск возрастает при увеличении лекарственной нагрузки на организм, т.е. при необходимости одновременного приема большого количества препаратов на протяжении длительного времени.

Значимой клинической проблемой лечения пациентов с суставно-мышечной патологией, в частности, с ПБ, является негативное влияние целого ряда лекарственных препаратов, в частности, ряда НПВП на состояние хрящевой ткани. Применение некоторых НПВП вызывает нарушение синтеза белков матрикса хрящевой ткани, способствуя тем самым прогрессированию ОА. Так, при длительном применении индометацин оказывает угнетающее действие на синтез хондроцитами гиалуроновой кислоты, протеогликанов, а также коллагена II типа, способствуя преждевременной гибели хондроцитов. Такие данные были получены в результате динамического наблюдения за больными с ОА крупных (коленных и тазобедренных) суставов [16]. Таким образом, у пациентов с прогрессирующим сужением просвета суставной щели имеются предпосылки для формирования хронического болевого синдрома, у них раньше развивается выраженное нарушение функции сустава, требующее его протезирования.

ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ «ХОНДРОПРОТЕКТОРОВ» ПРИ ПОЯСНИЧНОЙ БОЛИ

Учитывая риск возникновения побочных эффектов при применении НПВП у пациентов с ПБ, в особенности при необходимости проведения повторных курсов терапии, наличии коморбидных заболеваний, очевидна необходимость разработки новых подходов к лечению данного контингента больных. Требованиями к выбору препаратов для такого лечения являются безопасность терапии, подавление воспалительного процесса, замедление темпа прогрессирования патологического процесса, снижение потребности в приеме противоболевых препаратов, сокращение сроков купирования обострения. В связи с этим значительный интерес вызывают препараты, способные оказывать так называемое хондропротектективное действие, в частности комбинированные лекарственные средства, в состав которых входят глюкозамин (ГА) и хондроитина сульфат (ХС). Результаты исследований последних лет позволили уточнить и дополнить представления о механизмах их действия и более точно определить точки приложения и клинические эффекты данной группы препаратов. Учитывая многообразие биологических и клинических эффектов этих препаратов, для удобства систематизации предложено выделить их в группу медленно действующих препаратов для симптоматического лечения ОА (англ.: symptomatic slow-acting drug for the treatment of OA – SYSADOA) [17]. Препараты этого класса оказывают структурно-модифицирующее действие, они способны не только устранять наиболее значимые для пациента симп­томы, в первую очередь боль, но и обладают возможностью модифицировать течение заболевания, в частности замедлять скорость прогрессирования заболевания.

Поступающий в организм ХС является субстратом для формирования матрикса хрящевой ткани. За счет интенсификации образования гиалуронана de novo, а также синтеза протеогликанов и коллагена 2 типа наблюдается увеличение образования полноценной хрящевой ткани. ХС препятствует ферментативному расщеплению гиалурона за счет угнетения активности ключевого фермента этого процесса – гиалуронидазы [18]. Анализ механизмов хондропротективного действия ХС позволяет считать, что одним из ключевых его фармакологических эффектов является способность уменьшать выраженность повреждающего эффекта свободных радикалов на хрящевую ткань. Благодаря его антиоксидантному эффекту достигаются поддержание оптимальной вязкости синовиальной жидкости и стимуляция процессов репарации хрящевой ткани.

Еще более важным эффектом систематического применения SYSADOA является угнетение активности воспалительного процесса, предупреждение его последствий, в частности неоангиогенеза. На сегодняшний день продемонстрировано, что применение ХС снижает концентрацию в крови маркеров воспаления и повреждения хрящевой ткани. Так, в одно из исследований были включены 72 больных с ОА коленных суставов, которые на протяжении 6 мес ежедневно получали перорально по 800 мг ХС [19]. Помимо оценки влияния проводимой терапии на выраженность болевого синдрома, оценивалась концентрация в крови маркера деградации коллагена Coll2-1. Авторы отметили, что, начиная с 1-го месяца терапии у больных, получавших ХС, регистрировалось уменьшение интенсивности боли (в соответствии с визуально-аналоговой шкалой), при этом уменьшалась концентрация в крови Coll2-1 и увеличивалось число пациентов, у которых этот биомаркер в крови не определялся. Полученные результаты свидетельствует о том, применение ХС приводило к угнетению воспалительного процесса и замедляло прогрессирование ОА, что получило свое подтверждение как в клинической оценке, так и при определении концентрации маркеров деградации хрящевой ткани.

Одним из представителей данного класса препаратов является Артра – сбалансированная комбинация солей ХС и ГА. Как свидетельствуют результаты экспериментальных исследований, проведенных in vitro и in vivo на разных моделях дегенеративных и воспалительных заболеваний суставов, как глюкозамин, так и хондроитин принимают непосредственное участие в синтезе основных структурных элементов соединительной ткани, благодаря чему способствуют замедлению процессов деструкции хряща, кроме того, они оказывают доказанное стимулирующее действие на протекание регенеративных процессов. Введение в организм ГА активизирует процессы формирования матрикса хрящевой ткани, вследствие чего реализуется его неспецифическое защитное действие в отношении различных повреждающих факторов (химических, механических и пр.) [20, 21].

Применение препарата Артра сопровождается дополнительным аддитивным хондропротективным эффектом, который наблюдается при раздельном лечении ХС и ГА. В экспериментальных условиях (модель артрита у кроликов) было показано, что одновременное введение хондроитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида на 96,6% увеличивало синтез хондроцитами глюкозаминогликанов, тогда как монотерапия только одним из компонентов обес­печивала прирост образования глюкозаминогликанов de novo только на 32,0% [22]. Применение препаратов глюкозамина способно предупреждать повреждение хрящевой ткани, обусловленное воздействием длительного применения НПВП и препаратов, содержащих кортикостероиды.

Результаты экспериментальных исследований получили подтверждение в ходе клинических испытаний препарата Артра. Изучение содержания в крови маркеров воспаления у больных с ОА позволило установить, что его применение на протяжении 12 нед привело к достоверному снижению концентрации С-реактивного белка, интерлейкинов 1, 6, 18 и фактора некроза опухоли-α [23]. Одновременно наблюдалось снижение в крови и эритроцитах концентрации конечных продуктов перекисного окисления липидов, а также повышение активности антиоксидантных ферментов (в частности, каталазы). При продолжении лечения положительная динамика указанных параметров сохранялась и к 24 нед. Полученные данные свидетельствуют о противовоспалительном и антиоксидантном эффектах препарата. Примечательно, что нормализация биохимических показателей коррелировала с уменьшением интенсивности болевого синдрома и расширением способности к активным движениям.

Результаты экспериментальных исследований послужили веским основанием изучения комбинации ГА и ХС в условиях реальной клинической практики у пациентов с ОА. Было установлено, что на фоне комбинированного лечения степень поражения как крупных, так и мелких суставов (суставы кистей рук, коленные и тазобедренные суставы) оказалась менее тяжелой, чем при их раздельном назначении. Эффективность терапии была подтверждена как клинически (уменьшение интенсивности болевого синдрома, расширение возможности физической активности), так и рентгенологически, на основании замедления темпа сужения суставной щели [24, 25 ].

Целью масштабного рандомизированного многоцентрового двойного слепого контролируемого исследования явилось изучение эффективности применения структурно-модифицирующей терапии у больных с суставной патологией (исследование GIAT), имело задачу оценить и сравнить эффективность различных SYSADOA при лечении больных ОА [26]. Длительность наблюдения за пациентами, включенными в исследование, составила не менее двух лет. Результаты исследования убедительно продемонстрировали, что одновременное использование ГА и ХС обеспечивает достижение более выраженного симптоммодифицирующего эффекта, чем монотерапия одним из препаратов. Интенсивность болевого синдрома у больных, получавших комбинированную терапию, уменьшалась в большей степени и в более ранние сроки, чем у пациентов, получавших монотерапию. Положительный эффект заключался как в более раннем устранении болевого синдрома, так и в значительном расширении двигательного режима, что подтверждалось динамикой со стороны ряда специфических оценочных тестов. Важным итогом этого исследования явилось установление факта снижения потребности в приеме противоболевых препаратов больными, получавшими комбинированное лечение.

Эффективность комбинированного применения ГА и ХС оказалась достаточно высокой у различных групп пациентов, в частности, у пожилых, женщин в постменопаузе, с сочетанием остеоартроза и остеопороза [27]. Важным итогом исследований явилась демонстрация того, что комбинированная терапия обеспечивает увеличение срока от первых клинических проявлений заболевания до необходимости проведения имплантации сустава, что подтверждало данные экспериментальных исследований о хондропротективном эффекте терапии комбинацией ХС и ГС. Результаты фармакоэкономического исследования, проведенного в Италии, показали, что широкое применение SYSADOA ассоциировано со значительным экономическим эффектом вследствие снижения сроков временной нетрудоспособности и необходимости применение противоболевых препаратов [28]. Авторы продемонстрировали, что систематическое назначение SYSADOA позволяет отсрочить наступление тяжелых осложнений ОА, снизить потребность в противоболевых препаратах, а также уменьшить риск развития побочных эффектов терапии, в первую очередь гастроинтестинальных.

Достаточно подробно изучена возможность применения препарата Артра у пациентов с ПБ. В исследованиях было показано, что применение комбинации хондроитина сульфата и глюкозамина на протяжении 16 нед сопровождалось тенденцией к уменьшению выраженности ПБ [29]. В 6-месячном наблюдении за группой из более 1400 пациентов было установлено, что применение препарата Артра сопровождалось уменьшением интенсивности болевого синдрома, снижением потребности в противоболевых препаратах, а также повышением качества жизни больных [30]. Результаты указанных исследований свидетельствуют о целесообразности назначения SYSADOA в адекватных дозировках на протяжении достаточно длительного периода времени. Короткие курсы терапии не всегда оказываются достаточно эффективными, назначение препарата в недостаточных дозах также мало целесообразно [31].

Отдельно изучалась возможность и эффективность применения Артра у пациентов с хронической скелетно-мышечной ПБ. С этой целью было проведено открытое проспективное обсервационное исследование, в которое первоначально были включены 2344 пациента в возрасте от 40 до 65 лет (в среднем 51,2 года) с длительностью ПБ не менее 12 нед [32]. У всех включенных в исследование больных интенсивность боли составила не менее 3 баллов по 10-балльной визуально-аналоговой шкале. В исследование не включались больные с фибромиалгией, дегенеративным спондилолистезом, алкогольной или наркотической зависимостью. Включенные в исследование пациенты получали Артра по 1 табл. 2 раза в сутки на протяжении первого месяца терапии и по 1 табл. в сутки на протяжении последующих двух месяцев. Помимо интенсивности болевого синдрома и степени ограничения повседневной активности, в качестве критерия эффективности терапии оценивали потребность в дополнительном приеме противоболевых препаратов. Оказалось, что интенсивность ПБ после проведенного курса терапии уменьшилась с изначальных 5,1±2,6 до 1,4±1,6 баллов в покое, а при боли, провоцируемой движением, с 6,7±1,7 до 2,3 ±1,8 (p<0.01) баллов (отличия носили достоверный характер). Объем повседневной активности к окончанию периода терапии практически в 3,5 раза превышал исходный уровень. Если на момент включения в исследование в приеме НПВП нуждались 63,5% пациентов, то к моменту его окончания потребность в обезболивании испытывали лишь 6,7% больных, т.е. суммарное снижение потребности в НПВП составило 90%. Авторы отметили хорошую переносимость терапии: побочные эффекты были зарегистрированы только у 6,7% больных, наиболее частыми оказались тошнота, дискомфорт в области живота, сухость во рту.

В последующем описанное выше исследование было расширено и проведено многоцентровое открытое наблюдательное проспективное исследование эффективности препарата Артра при лечении пациентов с неспецифической ПБ в амбулаторной практике [33]. В исследование, которое проводилось в 22 городах России (всего 46 исследовательских центров), изначально был включен 9761 пациент, окончательному анализу подвергнуты результаты лечения 8546 больных. На протяжении первых трех недель больные получали Артра по 1 табл. 3 раза в сутки, последующих двух месяцев – по 1 табл. 1 раз в сутки, что обеспечивало возможность проведения достаточно длительного курса лечения, соответствующего условиям реальной клинической практики.

Анализ результатов проведенного лечения показал уменьшение интенсивности боли в покое (5,2±1,9 балла до начале исследования и 1,4±1,6 балла через 3 мес лечения; р<0,0001) и боли при движении (6,8±1,6 и 2,2±1,8 балла соответственно; р<0,0001). Значения индекса Освестри за этот период уменьшились почти на 75% (21,1±9,7 и 5,3±6,0 соответственно; р<0,0001). Суммарная оценка эффективности проведенного лечения, по мнению врачей, оказалась близка к максимальной (4,3 балла из 5 возможных) и свидетельствовала о высокой удовлетворенности пациентов терапией. Высокая оценка качества терапии косвенно подтверждается также высокой приверженностью включенных в исследование больных проведению лечения.

Ценной особенностью данного исследования явилось установление факта значительного снижения потребности в дополнительном приеме противоболевых препаратов, что обоснованно делает лечение лекарственными средствами SYSADOA более безопасным и экономически целесообразным. Так, на момент начала исследования для купирования боли различные НПВП принимали 62,3% больных, через 3 мес лечения препаратом Артра таких больных оказалось только 7,3% (р<0,0001). Кроме того, было показано, что применение Артра на протяжении 3 мес приводит не только к уменьшению выраженности ПБ и расширению способности к поддержанию привычной повседневной активности, но и повышению качества жизни пациентов [34]. Примечательно, что положительный эффект наблюдался не только в период приема препарата, но и сохранялся на протяжении не менее 3 мес после его окончания. Более того, в этот период времени имело место дальнейшее уменьшение выраженности болевого синдрома, возникающего как в состоянии покоя, так и при движении. Одновременно была продемонстрирована хорошая переносимость препарата и низкий риск развития нежелательных побочных эффектов.

Таким образом, имеющиеся сведения подтверждают наличие положительного эффекта применения препаратов из группы SYSADOA, в частности Артра, у пациентов с ПБ, обусловленной ОА. Имеются веские основания для широкого применения препарата Артра у больных ПБ, обусловленной дегенеративным поражением структур позвоночника в составе комплексной терапии.