Бронхообструктивный синдром (БОС), или синдром бронхиальной обструкции, – это симптомокомплекс, связанный с нарушением бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения. Клинические проявления БОС складываются из удлинения выдоха, появления экспираторного шума (свистящее, шумное дыхание), приступов удушья, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, часто развивается малопродуктивный кашель. При выраженной обструкции могут появиться шумный выдох, увеличение частоты дыхания, развитие усталости дыхательных мышц и снижение РаО2 [1].

Термин «бронхообструктивный синдром» не может быть использован как самостоятельный диагноз. БОС – это симптомокомплекс конкретного заболевания, нозологическую форму которого следует установить во всех случаях развития бронхиальной обструкции.

Одним из основных постулатов дифференциальной диагностики является тезис Роберта Хэглина «частые болезни встречаются часто, а редкие – редко» [2], поэтому при БОС чаще всего приходится проводить дифференциальный диагноз между бронхиальной астмой (БА) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

Реже БОС встречается при ряде других заболеваний, в том числе при системных заболеваниях соединительной ткани: узелковом полиартериите, смешанном заболевании соединительной ткани (синдром Шарпа), синдроме Churg–Strauss [3].

Синдром Churg–Strauss – эозинофильное гранулематозное воспаление с вовлечением дыхательных путей и некротизирующий васкулит, поражающий сосуды малого и среднего калибра, сочетающийся с БА и эозинофилией [4, 5].

Клинические и патологические признаки синдрома были описаны в 1951 г. Jacob Churg и Lotte Strauss и в течение длительного времени обозначались как синдром Churg–Strauss (в разных вариантах русской транскрипции чаще Ча(е)рджа–Стросса или Ча(е)рга–Стросса, реже Че(а)рга–Страусс, что затрудняет поиск информации о синдроме в отечественных базах). Авторы выделили базисную триаду морфологических/гистопатологических признаков синдрома, которая включает некротизирующий васкулит, эозинофильную инфильтрацию тканей и внесосудистые гранулемы. Во втором десятилетии XXI в. международной группой экспертов было предложено обозначать синдром Churg–Strauss как эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (EGPA) [6–11].

В соответствии с международной классификацией болезней (МКБ-10) EGPA относится к классу «Системные поражения соединительной ткани» (M30–M36), подклассу «Узелковый полиартериит и родственные состояния» (M30) и имеет код M30.1 – «Полиартериит с поражением легких (Черджа–Стросса)».

При этом EGPA встречается реже других васкулитов, на его долю приходится примерно пятая часть васкулитов подкласса М30. Однако различные аспекты изучения проблемы EGPA постоянно находят отражение в зарубежной [12–21] и отечественной [22–27] специализированной литературе.

В соответствии с данными эпидемиологических исследований [20, 28–33], ежегодная заболеваемость EGPA составляет 0,5–6,8, а распространенность 7–13 случаев на 1 млн населения. Средний возраст начала заболевания приходится на 35–45 лет, данные о частоте заболевания и мужчин и женщин достаточно противоречивы, соотношение колеблется от 3:1 до 1:2 [25, 34–38]. Распространенность EGPA несколько выше в северных широтах в сравнении с южной частью Европы и у городских жителей по сравнению с населением, проживающим в сельских районах, при этом европеоиды заболевают в 2 раза чаще представителей других рас [36]. В педиатрической практике EGPA встречается значительно реже [39, 40].

Этиология EGPA неизвестна, у пациентов часто имеется неблагоприятный аллергологический анамнез. Патофизиология EGPA остается недостаточно изученной. Характерной особенностью заболевания является значительная эозинофилия в крови и тканях, ассоциирующаяся с активностью заболевания. Предполагается, что эозинофилия поддерживается высоким уровнем интерлейкина-5 (ИЛ-5) в крови, который продуцируется главным образом активированными лимфоцитами Т-хелперами типа Th2 [31, 41–43].

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA) выявляются у 40–60% больных EGPA [44–46]. У большинства ANCA-позитивных пациентов (от 70 до 75%) с EGPA определяются антитела к миелопероксидазе с перинуклеарным окрашиванием (pANCA) [47, 48]. Клинические проявления болезни у ANCA-позитивных и ANCA-негативных больных могут отличаться. При ANCA-позитивном типе чаще отмечаются поражение почек (особенно некротизирующий гломерулонефрит), поражение центральной нервной системы, периферическая полинейропатия, пурпура и другие кожные проявления. При ANCA-негативном типе чаще обнаруживаются признаки поражения легких (легочные инфильтраты, плеврит) и сердца (миокардит, перикардит, кардиомиопатия, нарушения сердечного ритма и др.) [47].

EGPA характеризуется гетерогенностью клинико-иммунологических форм, что обусловливает необходимость проведения дифференциально-диагностического поиска с исключением широкого спектра заболеваний и патологических состояний, включая аллергические и инфекционные болезни, ятрогенные нарушения, гематологическую патологию, злокачественные новообразования, что часто представляет существенные трудности для врачей разных специальностей.

Для диагностики EGPA применяются классификационные критерии [4], предложенные American College of Rheumatology (табл. 1), и критерии стадийности процесса [49].

Диагноз EGPA считается достоверным при наличии у пациентов ≥4 из перечисленных признаков с чувствительностью 85% и специфичностью 99,7%.

Выделяют три фазы течения EGPA [49]:

1. Первая фаза – продромальный период, длится до 10 лет, характеризуется различными аллергическими проявлениями (аллергический ринит, поллиноз, БА), обычно трудно контролируемыми и часто резистентными к терапии.
2. Во второй фазе (эозинофильных инфильтратов) возникают эозинофилия в периферической крови и эозинофильная инфильтрация тканей различных органов, включая легкие и желудочно-кишечный тракт (эозинофильная пневмония, синдром Леффлера, эозинофильный гастроэнтерит).
3. Третья фаза болезни (системный васкулит) характеризуется частыми и тяжело протекающими приступами БА и появлением признаков системного васкулита.

Клиническая картина EGPA характеризуется большим полиморфизмом проявлений и зависит от фазы заболевания.

Основной «мишенью» при EGPA являются органы дыхания [50–59]. Одним из первых проявлений является БА, которая с момента дебюта становится сложной для терапии. Другая особенность течения БА – появление легочных инфильтратов, регистрируемых у 2/3 больных, которые могут развиваться на разных фазах заболевания: в период появления первых приступов удушья или уже при развернутой клинической картине системного васкулита [50, 54, 60–62].

Аллергический ринит встречается более чем у 70% пациентов с EGPA. Клиническая картина болезни часто начинается именно с проявлений аллергического ринита, который часто осложняется полипозными разрастаниями слизистой оболочки носа, рецидивирующими после удаления, и присоединением синуситов [13, 63].

Вовлечение в патологический процесс при EGPA сердечно-сосудистой системы отмечается у 25–50% пациентов и часто является определяющим для прогноза болезни. Спектр возможных поражений сердечно-сосудистой системы очень широк: миокардит, рестриктивная и дилатационная кардиомиопатия, нарушения ритма и проводимости, констриктивный перикардит и ряд других [64–73].

При поражении нервной системы наиболее частым проявлением является множественный мононеврит (до 75% больных) с последующей прогрессией до появления симметричной или асимметричной полинейропатии [74–78].

Кожные высыпания в виде пурпуры обычно определяются на стадии васкулита у 40–75% пациентов c EGPA и представлены в виде пальпируемой пурпуры, часто с некрозом в центре геморрагических пятен, расположенных преимущественно на разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей [79].

Симптомы поражения других органов и систем встречаются реже [38, 49, 80–84], однако наличие патологических изменений со стороны почек и желудочно-кишечного тракта рассматривается в качестве неблагоприятного фактора в рамках прогностической шкалы 5 факторов (five-factor score) [85], которая позволяет предполагать неблагоприятный прогноз EGPA при выявлении у пациента одного и более из следующих 5 признаков:

1. суточная протеинурия >1 г;
2. концентрация креатинина сыворотки крови >140 мкмоль/л (1,58 мг/дл);
3. поражение сердца в виде кардиомиопатии;
4. вовлечение центральной нервной системы;
5. патология со стороны желудочно-кишечного тракта.

В 2015 г. при участии экспертов из 5 стран Европы, США и Канады были подготовлены рекомендации по диагностике и лечению EGPA, которые аккумулировали научные достижения и клинический опыт, накопленный к настоящему времени [9]. Общая характеристика основных положений рекомендаций и обсуждение некоторых дискуссионных проблем приведены в отечественных обзорах [10, 11].

Возвращаясь к вопросам дифференциальной диагностики БОС, следует отметить, что EGPA (синдром Churg–Strauss) является сложным для диагностики и крайне редко диагностируется на ранних стадиях, в связи с чем приводим наше клиническое наблюдение.

Больная О., 48 лет, преподаватель химии, обратилась с жалобами на кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты в умеренном количестве, затрудненное дыхание, одышку при небольшой физической нагрузке смешанного характера, повышение температуры до 37,7 °С, заложенность носа, аносмию и высыпания на животе, потливость по типу приливов, общую слабость. Из анамнеза известно, что 15 лет назад обратила внимание на периодически возникающую заложенность носа. Обратилась к оториноларингологу, состояние было расценено как хронический ринит, связанный с профессиональной деятельностью, однако со временем проявления стали носить постоянный характер и не исчезали при длительном отсутствии контакта с реактивами (выходные дни, отпуск). В последующем, 8 лет назад, выявлены полипы носа. Пациентке назначались топические глюкокортикостероиды (ГКС), применение которых вначале сопровождалось кратковременным эффектом, но в дальнейшем их эффективность снизилась, и полипозный риносинусит приобрел хроническое рецидивирующее течение (трижды проводилась полипэктомиии). В дальнейшем, 4 года назад, стала отмечать возникновение эпизодов затруднения дыхания с приступообразным сухим кашлем. Обратилась к пульмонологу с жалобами на приступообразный сухой кашель, одышку экспираторного характера, приступы удушья, сопровождающиеся дистанционными сухими свистящими хрипами. В итоге из анамнеза пациентки известно: полипозный риносинусит 11 лет; аллергологический анамнез: непереносимость ацетилсалициловой кислоты; наследственность по атопии не отягощена.

На момент осмотра: состояние удовлетворительное, питание пониженное, индекс массы тела 20 кг/ м2, кожные покровы чистые, отмечается бледность кожи и слизистых оболочек, кожа умеренной влажности, периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы, перкуторно – звук легочный. Частота дыхательных движений 18 в минуту. В легких дыхание жесткое, сухие разнокалиберные хрипы при форсированном выдохе. Пульсоксиметрия (сатурация кислорода – SpO2 ) 96%. Границы сердца не расширены, тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений 84 в минуту. Артериальное давление 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не пальпируются, периферических отеков нет. Стул, диурез в норме.

Общий анализ крови: гемоглобин 133 г/л, лейкоциты 6,7 × 10 9/л, СОЭ 35 мм/ч, эозинофилы 25%; риноцитограмма: эозинофилы 15%.

Спирография (табл. 2). Бронходилятационный тест: при пробе с 4 дозами (400 мкг) сальбутамола прирост +30%, абсолютное значение 520 мл.

Учитывая высокий уровень эозинофилии, пациентка была обследована на наличие паразитов (комплексный анализ кала на паразитов – отрицательный; иммуноферментный анализ на описторхоз, лямблиоз, токсокароз, аскаридоз – отрицательный). Антинейтрофильные цитоплазматическе антитела – отрицательные, общий IgE – 336 МЕ/мл.

На данном этапе по результатам обследования выставлен диагноз: бронхиальная астма, смешанного генеза, тяжелое, неконтролируемое течение. Полипозный риносинусит. Назначены комбинированный препарат будесонид/формотерол 160/4,5 мкг, назальный дозированный спрей мометазона по 50 мкг 2 раза в день в нос, с положительным эффектом. Состояние пациентки в течение нескольких последующих лет оставалось относительно удовлетворительным, обострения БА 1–2 раза в год, требовавшие усиления терапии, в связи с чем дополнительно назначались ингаляционные ГКС через небулайзер (будесонид до 4 мг/сут короткими курсами). За год дважды перенесла пневмонию (правостороннюю и левостороннюю) с наличием инфильтратов в легочной ткани по рентгенографии органов грудной клетки, лечилась амбулаторно под наблюдением пульмонолога с применением антибактериальных препаратов, усилением бронхолитической терапии и ингаляционных ГКС с положительным эффектом (полное рассасывание инфильтратов), однако обращало на себя внимание наличие высокой эозинофилии до 35% и увеличение СОЭ до 45 мм/ч в период болезни с последующим снижением на фоне лечения.

Очередной эпизод ухудшения дебютировал с повышения температуры до 38,0 °С, кашля с зеленой мокротой, усиления одышки и хрипов в груди. Обратилась к пульмонологу амбулаторно, проведена рентгенография органов грудной клетки: инфильтрация в S3 слева и S8 справа, в общем анализе крови: СОЭ 51 мм/ч, эозинофилия 20%, на животе сливная сыпь с волдырями, появление которой связывает с приемом ацетилцистеина (самостоятельно). Направлена на госпитализацию с диагнозом: внебольничная двухсторонняя пневмония, средней тяжести. Дыхательная недостаточность I ст. Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Питание сниженное (масса тела 50 кг, рост 158 см, индекс массы тела 20 кг/м2). Кожные покровы обычной окраски, умеренный акроцианоз. На коже живота цианотичная сливная сыпь, подсыхающие волдыри. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа без особенностей, молочные железы без особенностей. Грудная клетка правильной формы, обе ее половины симметрично участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Перкуторно над легкими легочный звук. Дыхание жесткое. Хрипы сухие свистящие, гудящие, влажные мелкопузырчатые в нижних отделах легких с обеих сторон. Границы сердца перкуторно не изменены, тоны сердца ритмичные, приглушены. Артериальное давление 135/80 мм рт.ст. Частота сердечных сокращений 76 в минуту. Язык влажный, покрытый белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Отеков нет. Стул, диурез в норме. В стационаре назначен моксифлоксацин по 400 мг 1 раз в сутки, комбинированный препарат будесонид/формотерол 160/4,5 мкг по 2 ингаляции 2 раза в сутки, амброксол по 30 мг 3 раза в сутки, полиоксидоний 12 мг в 0,9% растворе NaCl 200 мл внутривенно капельно. На фоне лечения сохранялась эозинофилия, вновь было высказано подозрение на паразитарные инвазии, назначено исследование кала на гельминты, но глистной инвазии не обнаружено. При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки выявлены признаки двухсторонней полисегментарной пневмонии. В динамике клинических анализов отмечены нарастающая эозинофилия до 35%, повышение СОЭ до 81 мм/ч.

Было высказано предположение о необходимости дифференциального диагноза между эозинофильным системным васкулитом и заболеванием крови. При цитогенетическом исследовании данных в пользу заболевания крови не получено. Для подтверждения системного васкулита была проведена биопсия кожного лоскута с живота. Заключение: фрагмент кожи с умеренной атрофией эпидермиса. В пределах эпидермиса отмечаются участки, в которых выявляются группы клеток воспалительного инфильтрата в состояние некроза. В сосочковом слое дермы и толще дермы определяются сосуды капиллярного типа с признаками продуктивного васкулита с исходом в склероз. Воспалительная инфильтрация более выражена вокруг сосудов.

Дополнительно проведена электронейромиография: отмечены признаки синдрома нейропатии малоберцового нерва.

На основании данных клинических и морфологических исследований, с учетом отсутствия эффекта от стандартной противовоспалительной терапии, многолетней рецидивирующей симптоматики с признаками прогрессирования выставлен диагноз: синдром Чарджа–Стросс, подострое течение (эозинофильный васкулит с полиангиитом). Синдром бронхиальной астмы, эозинофильные инфильтраты в легких. Дыхательная недостаточность I ст. Аллергический ринит. Полипы носа.

Назначена терапия системными ГКС (преднизолон по 40 мг/сут) в дополнение к высоким дозам ингаляционных ГКС и назальных топических стероидов. На фоне лечения состояние больной улучшилось, исчезли клинические признаки БОС, эозинофилия снизилась до 9%, СОЭ до 20 мм/ч, достигнуто полное рассасывание инфильтратов в легких (подтвержденное МСКТ органов грудной клетки). Пациентка выписана на амбулаторное наблюдение.

В дальнейшем в течение 6 мес проведено постепенное снижение дозы преднизолона до 10 мг/сут. В течение последующих двух лет наблюдения состояние стабильное, рецидивирования БОС и эозинофильной пневмонии не наблюдалось. Пациентка получает преднизолон по 10 мг/сут, комбинированный препарат будесонид/формотерол по 160/4,5 мкг в режиме SMART-терапии, назальные стероиды курсами по рекомендации оториноларинголога. За этот период приступы удушья, одышка, кашель отсутствовали, носовое дыхание и обоняние восстановились, отмечена прибавка массы тела.

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует пример несвоевременной постановки диагноза и неадекватной терапии EGPA (синдрома Churg–Strauss). Детальный анализ анамнеза и клинической картины заболевания у представленной пациентки к моменту установления диагноза позволяет выявить большинство из проявлений EGPA [4].

Прослеживается стадийность развития и течения заболевания [49]:

1. продромальный период в течение около 13 лет (аллергический ринит, поллиноз, БА, плохо контролируемые средними и высокими дозами ингаляционных ГКС и топических назальных стероидов);
2. вторая фаза (эозинофильных инфильтратов) – возникновение эозинофилии в периферической крови и эозинофильная инфильтрация тканей в различных органах (дважды имела место эозинофильная пневмония с наличием инфильтратов различной локализации, подтвержденная результатами МСКТ органов грудной клетки);
3. третья фаза болезни (системный васкулит) – неконтролируемая БА, признаки системного васкулита и нейропатии, подтвержденные данными биопсии кожного лоскута, электромиографии.

После установления правильного диагноза была назначена адекватная терапия системными ГКС, что обеспечило быстрый положительный эффект с развитием стойкой ремиссии основного заболевания.

Таким образом, клиническое наблюдение демонстрирует сложности диагностики EGPA (синдрома Churg–Strauss) в первичном звене здравоохранения, необходимость проведения детального анализа проявлений БОС, если ситуация не поддается лечению с использованием стандартных схем терапии.

При наличии нестандартной клинической картины заболевания врачу следует сохранять настороженность в отношении большой группы системных васкулитов с различными клиническими проявлениями и грамотно проводить дифференциальную диагностику с использованием современных методов для установления истинной природы патологического процесса.