Ways to optimize the prediction of fatal and non-fatal cases of stroke in patients with peripheral atherosclerosis


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2022.1.21-27

Kobzeva N.D., Martynov A.I., Terentiev V.P.

1) Rostov State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia, Rostov-on-Don; 2) A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Healthcare of Russia
Abstract. Recently, there has been a significant increase in interest in research aimed at predicting cardiovascular risk in individuals with peripheral atherosclerosis.
Aim: to study the effect of atherosclerotic lesions of various vascular basins on long-term prognosis and optimization of prediction of fatal and non-fatal cases of stroke in patients with peripheral atherosclerosis.
Material and methods. The study included 519 patients with lesions of various vascular basins, who were treated in specialized departments. The average age of the examined patients was 60.0±8.7 years.
Results. In the course of two-factor logistic regression analysis, we obtained a complex of factors that influence the risk of developing nonfatal cases of stroke, namely, «chronic ischemia of the lower limb + abdominal aorta» (p=0.043), «amputation of the lower limb in history + chronic ischemia of the lower limbs» (p=0.017).
Conclusions. Original nomograms have been developed to assess the risk of stroke in patients with peripheral atherosclerosis.

ВВЕДЕНИЕ

В большинстве экономически развитых стран сердечно-сосудистая патология и ее осложнения, включая инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), служат основной причиной смертности взрослого населения. Не вызывает сомнения, что заболевания именно атеросклеротического генеза вносят существенный вклад в показатели смертности [1].

Клиническое значение выявления периферического атеросклероза определяется крайне неблагоприятным прогнозом и необходимостью комплексного подхода в отношении диагностики и тактики ведения данной категории пациентов [2].

Оценка распространенности и степени тяжести атеросклеротического поражения сосудов – предмет множества крупномасштабных исследований [3]. Например, по данным регистра ACTION, пациентам с обострением ишемической болезни сердца (ИБС) на фоне мультифокального атеросклеротического поражения реже проводили реваскуляризацию коронарных артерий; также у них были ограничены возможности применения гиполипидемической терапии [4].

В регистре REACH мероприятия по вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов обсуждаемой группы были менее эффективными [5]. Так, частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у них в течение 2 лет в 1,6 раза превышала данный показатель среди лиц с поражением одного артериального бассейна. Ухудшение прогноза при сочетанном поражении нескольких артериальных бассейнов отмечалось у пациентов с ОНМК или периферическим атеросклерозом и острым коронарным синдромом при условии выполнения реваскуляризации миокарда [6].

В последнее время интерес к исследованиям, направленным на прогнозирование сердечно-сосудистого риска у лиц с периферическим атеросклерозом, значительно возрос. Основные задачи таких исследований – получение данных о частоте, особенностях патологического процесса и прогнозирование отдаленных исходов у пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска.

Целью нашего исследования стало изучение влияния атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов на отдаленный прогноз и оптимизация прогнозирования фатальных и нефатальных случаев инсульта у больных с периферическим атеросклерозом.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование было включено 519 пациентов с поражением различных сосудистых бассейнов, находившихся на лечении в профильных отделениях ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница», из них 360 (69,4%) мужчин и 159 (30,6%) женщин. Средний возраст обследованных больных составил 60,0±8,7лет.

Всем пациентам были проведены стандартные биохимические исследования по оценке показателей липидного обмена (общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности, индекса атерогенности, триглицеридов), уровня креатинина, мочевины. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывалась по формулам MDRD и CKD-EPI.

Комплекс инструментальных исследований включал регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) в покое, холтеровское мониторирование ЭКГ, ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца, почек, сонных сосудов, коронароангиографию (КАГ) для определения степени поражения коронарных сосудов, ангиографию почечных, сонных артерий и артерий нижних конечностей.

Вторым этапом работы стало проспективное наблюдение за пациентами в течение 3 лет с оценкой конечных точек.

Статистический анализ полученных результатов выполнялся с помощью набора прикладных статистических программ Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft Corp., США) и STATISTICA 10.0 (StatSoft Inc., США). С целью оценки типа распределения данных применялся анализ Колмогорова–Смирнова, при значениях p >0,05 распределение считали не отличающимся от нормального.

Описательную статистику проводили с определением следующих особенностей: данные представляли в виде M±SD (где M – среднее арифметическое, SD – стандартное отклонение) при нормальном распределении и в виде Me [Q1; Q3] (где Me – медиана, Q1 и Q3 – первый и третий квартили) при ненормальном распределении. В случае нормального распределения выборки при сравнении двух независимых выборок использовали критерий Стьюдента, а при отличии от нормального – критерии Манна–Уитни и χ2 или тест Левена с определением F. Также применялся логистический регрессионный анализ с расчетом относительных рисков (OR) и определением χ2. Связь считалась статистически значимой при значении р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в области диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы, связанных с атеросклерозом, а также внедрение в широкую клиническую практику реперфузионной терапии, эндоваскулярных вмешательств и дезагрегантной терапии, подавляющее большинство пациентов имеет неблагоприятный отдаленный прогноз [7]. Для комплексного учета взаимовлияния факторов риска широкое распространение получила стратегия оценки суммарного сердечно-сосудистого риска [8].

Согласно данным ряда широкомасштабных исследований, в популяции взрослого населения сочетание двух факторов риска встречается в 4,3–12,9%, а трех – в 4,8–7,6% случаев [9]. Данные исследования PROCAM продемонстрировали, что сочетание двух и более факторов сердечно-сосудистого риска приводит к значительному увеличению числа случаев внезапной смерти и острых ишемических событий [10]. Несомненно, при оценке вероятности развития сердечно-сосудистых событий необходимо принимать во внимание все основные факторы риска и оценивать их влияние на суммарный показатель в отношении отдаленного прогноза [11].

В ходе нашей работы был выполнен анализ встречаемости различных конечных точек в процессе 3-летнего проспективного наблюдения у лиц с периферическим атеросклерозом. Проведенный статистический анализ данных выявил, что у 123 (28,9 %) пациентов верифицированы сосудистые события, причем сосудистый эпизод в течение первого года отмечен у 11 (9,3%), в течение двух лет – у 60 (48,5%), в течение трех лет – у 52 больных (42,2%).

В процессе наблюдения были определены следующие конечные точки: острый инфаркт миокарда, транзиторная ишемическая атака, госпитализация по поводу сердечной недостаточности, стенокардии, хронической болезни почек, ампутация нижней конечности и инсульт. Последний был зафиксирован у 6,1% больных.

Согласно данным литературы, у большей части пациентов с цереброваскулярными заболеваниями имеется в анамнезе кардиальная патология, что вполне объяснимо неразрывной связью их патогенетических механизмов [12]. Так, 90% пациентов с инсультом в анамнезе страдали артериальной гипертензией,75% таких пациентов имели сердечно-сосудистые заболевания, в том числе хроническую сердечную недостаточность, пороки сердца, ИБС и т.д. [13].

В ходе двухфакторного логистического регрессионного анализа нами был получен комплекс факторов, оказывающих свое влияние на риск развития нефатальных случаев инсульта, а именно «хроническая ишемия нижней конечности (ХИНК) + атеросклеротическое поражение брюшного отдела аорты» (р=0,043), «ампутация нижней конечности в анамнезе + ХИНК» (р=0,017; табл. 1).

23-1.jpg (80 KB)

С использованием уравнений логистической регрессии были составлены номограммы, позволяющие оценить риск развития нефатальных случаев инсульта в зависимости от факторов риска (рис. 1). Так, в случае наличия у пациента ХИНК и атеросклеротического поражения брюшного отдела аорты величина обсуждаемого риска составила 43%. При этом, если у больного верифицирована ХИНК, но отсутствует поражение брюшного отдела аорты, риск развития нефатальных случаев инсульта равен лишь 8% (табл. 2).

При наличии у пациента ХИНК 1-й степени и указании в анамнезе на ампутацию нижней конечности риск развития нефатальных случаев инсульта был равен 37%. В случае верификации того же комплекса факторов при условии наличия ХИНК 2-й стадии обсуждаемый риск составил 51%, тогда как при наличии ХИНК 2-й степени, но отсутствии в анамнезе ампутации – 28% (табл. 3).

24-1.jpg (391 KB)

В отношении конечной точки – фатальных случаев инсульта – в ходе двухфакторного логистического регрессионного анализа свою статистическую значимость продемонстрировали следующие комбинации: «возраст, лет + проксимальная правая коронарная артерия (ПКА)» (р=0,037), «конечный диастолический объем (КДО), мл + проксимальная ПКА» (р=0,049; табл. 4).

Известно, что одним из основных факторов риска развития инсульта является возраст: так, у людей старше 55 лет риск патологического события может удваиваться на каждое последующее десятилетие [14]. Процесс старения влияет на различные биологические изменения в организме – как на состояние сердечно-сосудистой системы, так и на способность нейронных систем сопротивляться патологическим факторам [15].

По аналогии с предыдущей конечной точкой с помощью уравнений логистической регрессии нами были разработаны номограммы с целью оценки представленного выше риска (рис. 2).

25-1.jpg (284 KB)

Роль гемодинамически незначимого (субклинического) атеросклероза изучалась в исследовании COURAGE. Согласно полученным результатам, прогноз исследованных пациентов существенно не отличался от такового в группе лиц со значимыми атеросклеротическими поражениями, которым проводилась эндоваскулярная коррекция атеросклероза с хорошим клиническим результатом [16].

Таким образом, развитие сердечно сосудистых событий и неблагоприятных исходов может определяться наличием малых атеросклеротических бляшек на участках артериального русла за пределами зоны значимого стенозирования и их дестабилизацией [17]. Так, в случае возраста пациента 60 лет и наличии у него стенозирования проксимальной ПКА 70% риск развития фатального инсульта в нашем исследовании составил 13%, а при окклюзии представленного сосуда у того же больного – 32%. В возрасте 70 лет при верифицированном поражении проксимальной ПКА 80% обсуждаемый риск был равен 43%, а в случае той же степени поражения сосуда, но у пациента в возрасте 75 лет – 49% (табл. 5).

Вторая составленная номограмма для оценки риска развития фатальных случаев инсульта у пациентов с периферическим атеросклерозом продемонстрировала следующие данные: при наличии стенозирования проксимальной ПКА, например, 60% и значении КДО 80 мл обсуждаемый риск равен 3%, при окклюзии сосуда и аналогичном значении КДО – 9%. В случае стенозирования проксимальной ПКА, например, 90% и значении КДО 160 мл аналогичный показатель составил 18%, а при том же значении КДО, но 70%-ном стенозировании сосуда – 10% (табл. 6).

26-1.jpg (102 KB)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В нашей работе при помощи двухфакторного логистического регрессионного анализа выявлена комбинация признаков, оказывающих влияние на риск развития фатальных и нефатальных случаев инсульта у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска. Разработаны оригинальные номограммы для оценки риска инсульта у больных с периферическим атеросклерозом, которые могут служить дополнительным методом оценки сосудистых событий.


Literature



  1. Бойцов С.А., Демкина А.Е., Ощепкова Е.В., Долгушева Ю.А. Достижения и проблемы практической кардиологии в России на современном этапе. Кардиология. 2019; 3: 53–59. [Boytsov S.A., Demkina A.E., Oshchepkova E.V., Dolgusheva Yu.A. Progress and problems of practical cardiology in Russia at the present stage. Kardiologiya = Cardiology. 2019; 3: 53–59 (In Russ.)]. https://dx.doi.org/10.18087/cardio.2019.3.10242.

  2. Kobzeva N., Terentiev V., Zolotukhina I. The use of statistical analysis methods in assessing long-term prognoses in patients with acute coronary syndrome and contrast-induced nephropathy. IOP Conference Series: Materials Science and Engineering. 2019; 680(1): 012011. https://dx.doi.org/10.1088/1757-899X/680/1/012011.

  3. Bonaca M.P., Gutierrez J.A., Creager M.A. et al. Acute limb ischemia and outcomes with vorapaxar in patients with peripheral artery disease: Results from the trial to assess the effects of vorapaxar in preventing heart attack and stroke in patients with atherosclerosis-thrombolysis in myocardial infarction. Circulation. 2016; 133(10): 997–1005. https://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.115.019355.

  4. Madeira S., Rodrigues R., Tralhao A. et al. Assessment of perioperative mortality risk in patients with infective endocarditis undergoing cardiac surgery: Performance of the EuroSCORE I and II logistic models. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2016; 22(2): 141–48. https://dx.doi.org/10.1093/icvts/ivv304.

  5. Fearon W.F., Nishi T., De Bruyne B. et al. Clinical outcomes and costeffectiveness of fractional flow reserve-guided percutaneous coronary intervention in patients with stable coronary artery disease: Three-year follow-up of the FAME 2 trial (Fractional flow reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation). Circulation. 2018; 137(5): 480–87. https://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.031907.

  6. Zhang J., Dong Z., Liu P. et al. Different strategies in simultaneous coronary and carotid artery revascularization – a single center experience. Arch Iran Med. 2019; 22(3): 132–36.

  7. Кобзева Н.Д. Особенности влияния атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов на риск развития фатальных и нефатальных событий в отдаленном периоде. Терапия. 2021; 8: 70–75. [Kobzeva N.D. Features of the influence of atherosclerotic damage of various vascular basins on the risk of development of fatal and non-fatal events in a long period. Terapiya = Therapy. 2021; 8: 70–75 (In Russ.)]. https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2021.8.70–75.

  8. Рекомендации ЕОК/ЕОСХ по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий 2017. Российский кардиологический журнал. 2018; 8: 164–221. [ESC guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal = Russian Journal of Cardiology. 2018; 8: 164–221 (In Russ.)]. https://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-8-164-221.

  9. Knuuti J., Wijns W., Saraste A. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020; 41(3): 407–77. https://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425.

  10. Gerhard-Herman M.D., Gornik H.L., Barrett C. et al. 2016 AHA/ACC guideline on the management of patients with lower extremity peripheral artery disease: Executive summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on clinical practice guidelines. Circulation. 2017; 135(12): 686–725. https://dx.doi.org/10.1161/CIR.0000000000000470.

  11. Saha T., Naqvi S.Y., Ayah O.A. et al. Subclavian artery disease: Diagnosis and therapy. Am J Med. 2017; 130(4): 409–16. https://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2016.12.027.

  12. Генкель В.В., Шапошник И.И. Показатели эндотелиальной скорости сдвига в сонной артерии как маркер системного атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом. Кардиология. 2019; 5: 45–52. [Genkel V.V., Shaposhnik I.I. Carotid wall shear rate as a marker of systemic atherosclerosis and atherosclerotic cardiovascular disease. Kardiologiya = Cardiology. 2019; 5: 45–52 (In Russ.)]. https://dx.doi.org/10.18087/cardio.2019.5.2581.

  13. Xing R., Moerman A.M., Ridwan Y. et al. Temporal and spatial changes in wall shear stress during atherosclerotic plaque progression in mice. R Soc Open Sci. 2018; 5(3): 171447. https://dx.doi.org/10.1098/rsos.171447.

  14. Maruhashi T., Soga J., Fujimura N. et al. Brachial artery diameter as a marker for cardiovascular risk assessment: FMD-J study. Atherosclerosis. 2018; 268: 92–98. https://dx.doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2017.11.022.

  15. Погосова Н.В., Юферева Ю.М., Качанова Н.П. с соавт. Разработка алгоритма диагностики доклинического атеросклероза у пациентов из группы высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Кардиология. 2020; 2: 75–82. [Pogosova N.V., Yufereva Y.M., Kachanova N.P. et al. Prediction of subclinical coronary atherosclerosis in patients with high and very high cardiovascular risk. Kardiologiya = Cardiology. 2020; 2: 75–82 (In Russ.)]. https://dx.doi.org/10.18087/cardio.2020.2.n964.

  16. Зубарева М.Ю., Малышев П.П., Аншелес А.А., Сергиенко И.В. Оценка факторов риска развития атеросклероза у лиц различных категорий риска развития сердечно-сосудистых заболеваний при использовании калькулятора Aterostop. Кардиология. 2021; 3: 12–17. [Zubareva M.Y., Malyshev P.P., Ansheles A.A., Sergienko I.V. Assessment of risk factors for atherosclerosis in individuals of different categories of cardiovascular risk using the Aterostop calculator. Kardiologiya = Cardiology. 2021; 3: 12–17 (In Russ.)]. https://dx.doi.org/10.18087/cardio.2021.3.n1474

  17. Kotseva K., De Backer G., De Bacquer D. et al. Lifestyle and impact on cardiovascular risk factor control in coronary patients across 27 countries: Results from the European Society of Cardiology ESC-EORP EUROASPIRE V registry. Eur J Prev Cardiol. 2019; 26(8): 824–35. https://dx.doi.org/10.1177/2047487318825350.


About the Autors


Natalia D. Kobzeva, PhD, assistant at the Department of internal diseases No. 1, Rostov State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia. Address: 344022, Rostov-on-Don, 29 Nakhichevansky Lane.
E-mail: kobzeva.nataliya1@gmail.com. ORCID: https://orcid.org/ 0000-0002-3390-2452
Anatoly I. Martynov, MD, academician of RAS, professor of the Department of hospital therapy No. 1, A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Healthcare of Russia. Address: 127473, Moscow, 20/1 Delegatskaya Str. ORCID: https://orcid.org/ 0000-0002-0783-488X
Vladimir P. Terentiev, MD, professor, head of the Department of internal diseases No. 1, Rostov State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia. Address: 344022, Rostov-on-Don, 29 Nakhichevansky Lane.
E-mail: vpterentev@mail.ru. ORCID: https://orcid.org/ 0000-0003-3607-5832


Similar Articles


Бионика Медиа