Cerebral venous discirculation in patients with chronic obstructive pulmonary disease in acute stage


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2022.9.7-12

Sargsyan K.A., Stulin I.D. , Musin R.S., Malyavin A.G., Trukhanov S.A., Bekoeva Z.R., Seleznev F.A.

1) A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Healthcare of Russia; 2) Centrosoyuz Hospital of the Russian Federation, Moscow; 3) Moscow Multidisciplinary Clinical Center «Kommunarka» of the Department of Healthcare of Moscow
Abstract. Systemic venous dyscirculation frequently accompanies chronic obstructive pulmonary disease (COPD). There is evidence of its significant contribution to encephalopathy, but the degree of venous outflow disturbances and their association with clinical symptoms have been insufficiently studied.
Purpose: clinical and instrumental assessment of the presence and severity of cerebral venous dyscirculation in patients with COPD in the acute stage.
Material and methods. 100 patients with mild and severe chronic obstructive pulmonary disease were investigated in the stage of aggravation. The comparison group included 50 patients with the confirmed absence of respiratory disorders. Complaints, neurological examination, assessment of external respiration function, cardiorespiratory monitoring, duplex scanning were performed.
Results. Significant increase of maximal flow velocities along the vertebral plexuses and orbital veins were revealed in COPD patients, as well as reliable strong correlations with the volume of FEV1. Among the complaints associated with venous dyscirculation was daytime sleepiness and possibly difficulty waking up.
Conclusion. The presence of cerebral venous dyscirculation in the early stages of COPD development and its association with some complaints of patients is confirmed.

ВВЕДЕНИЕ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – предотвратимое и поддающееся лечению гетерогенное заболевание, в основе которого лежат стойкие респираторные симптомы с ограничением воздушного потока за счет изменения структуры дыхательных путей и/или альвеол по причине регулярного или значительного воздействия вредных частиц или газов [1].

Распространенность ХОБЛ достаточно велика: по данным международного исследования Burden of Obstructive Lung Disease (BOLD), частота выявления этого заболевания составляла 11,2% у мужчин и 8,6% у женщин в возрасте от 40 лет [2]. В России, согласно результатам мультицентрового исследования, опубликованного в 2014 г., встречаемость ХОБЛ в общей популяции достигала 15,3% [3].

ХОБЛ – заболевание с выраженным системным компонентом, характеризующееся высокой частотой коморбидных расстройств. Вовлечению в патологический процесс различных органов и систем способствуют хроническая гипоксия, системное воспаление, легочная гипертензия с развитием правожелудочковой сердечной недостаточности и другие патогенетические механизмы.

Нарушение венозной циркуляции при ХОБЛ также имеет патогенетическое обоснование: помимо сердечной недостаточности, расстройству венозного оттока способствует ослабление присасывающего действия грудной клетки, повышение внутригрудного давления вследствие формирования воздушной ловушки и внутрибрюшного давления при затруднении выдоха. Известно, что наличие ХОБЛ в анамнезе влияет на выраженность и течение варикозной болезни, частоту тромбозов глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболии легочной артерии [4–7]. Венозная дисциркуляция зачастую носит системный характер [8], и при наличии указанных патогенетических механизмов можно ожидать также и нарушения венозного оттока из полости черепа, особенно при обострении обструктивной болезни. Некоторые авторы указывают на значительный вклад нарушения венозного оттока в формирование энцефалопатии при ХОБЛ [9–11], однако степень выраженности церебральной венозной дисциркуляции, ее зависимость от тяжести и фенотипического варианта обструктивной болезни, а также связь с клиническими симптомами остаются недостаточно изученными.

В связи с этим целью нашего исследования стала клинико-инструментальная оценка наличия и выраженности церебральной венозной дисциркуляции у пациентов с ХОБЛ в стадии обострения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведенное исследование носило характер наблюдательного («случай–контроль»). Исследова­ние прошло этическую экспертизу на базе ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России в 2018 г.

Было обследовано 100 пациентов, поступивших в стационар по поводу обострения ХОБЛ. В качестве группы контроля выступили 50 пациентов неврологического отделения стационара, проходивших лечение с диагнозом «дорсопатия». От всех пациентов было получено информированное согласие на участие в исследовании.

В основную группу исследования включались пациенты с установленным диагнозом ХОБЛ и тяжестью заболевания по данным исследования функции внешнего дыхания GOLD1 или GOLD3 (согласно Спирометрической классификации рекомендаций GOLD 2014 г. пересмотра – табл. 1).

09-1.jpg (96 KB)

В исследование не включались пациенты, перенесшие за последние два месяца хирургические операции, острое нарушение мозгового крово­обращения или инфаркт миокарда, а также больные, принимавшие на момент поступления венотонические препараты.

Среди 150 человек, вошедших в исследование, было 63 женщины и 87 мужчин. Возраст участников составил от 23 до 72 лет (в среднем 59 лет).

Пациенты в основной группе были достоверно старше (в среднем 63±5,8 лет), чем в контрольной. По половому составу, частоте атеросклероза, гипертонической болезни, сахарного диабета группы достоверно не различались. 44 пациента с ХОБЛ имели «бронхитический» фенотип заболевания (что предполагает преимущественно бронхиолит в качестве основного патогенетического звена повреждения легких), 56 – «эмфизематозный» подтип (преобладание деструкции легочной паренхимы).

Всем пациентам был проведен тщательный клинико-неврологический осмотр. Отдельно фиксировались жалобы, которые, согласно литературным данным, могут быть характерны для вероятной церебральной венозной дисциркуляции: утренняя головная боль давящего, распирающего характера [12], ощущение резкой сонливости, дурноты, «очумелости» после пробуждения, проходящие после вертикализации и начала утренней активности (далее объединены в группу жалоб «трудности при пробуждении»), пастозность лица и век в утреннее время [13], дневная сонливость. Также особое внимание уделялось выявлению расширения вен переорбитальной и височной области, отеков век, признаков возможной венозной патологии других локализаций (варикозная болезнь и/или перенесенные тромбозы вен нижних конечностей, геморрой, варикоцеле).

Всем участникам исследования (в том числе из контрольной группы) выполнялись оценка функции внешнего дыхания, кардиореспираторный мониторинг, бодиплетизмография, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с дополнительной оценкой кровотока по яремным венам, позвоночным венозным сплетениям, глазничным венам. Врачам, проводившим ультразвуковое допплеровское обследование, не сообщалось о наличии у больного ХОБЛ и ее тяжести. Пульсирующий венозный поток оценивался по максимальной скоростной составляющей.

Необходимо отметить, что, хотя ультразвуковые сосудистые исследования осуществлялись в первой половине дня (до 12 ч), лишь незначительная часть из них была выполнена в первые 30 мин после пробуждения, как это рекомендуется при утренних симптомах [13]

Особенностью исследования функции внешнего дыхания стало то, что при ОФВ1 более 80% точное значение этого показателя не определялось (в силу особенностей использовавшейся аппаратуры). Таким образом, в контрольной группе все значения ОФВ1 были обозначены как ≥80%, а индексы, использующие этот показатель, в том числе ОФВ1/ ЖЕЛ, не вычислялись.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Все пациенты основной группы предъявляли жалобы на одышку разной степени выраженности и кашель с мокротой. Упомянутые ранее жалобы предположительно «венозного» происхождения встречались в основной группе со следующей частотой: характерная утренняя головная боль – 72; трудности при пробуждении – 50; дневная сонливость – 77 человек. Несколько чаще они выявлялись у более тяжелых пациентов (GOLD3) и больных с бронхитическим фенотипом заболевания (табл. 2). В группе сравнения указанные симптомы не встречались.

09-2.jpg (119 KB)

Наибольший интерес, по нашему мнению, представляют результаты анализа данных ультразвукового исследования (УЗИ) вен и их сопоставление с показателями функции внешнего дыхания и наличием клинической симптоматики. Практически у всех пациентов основной группы отмечалась инверсия потока по глазничным венам с одной или с обеих сторон, яремные вены приобретали округлую форму в поперечном сечении, не спадались полностью при компрессии датчиком. Максимальные скорости потока по глазничным венам и позвоночным сплетениям в среднем были выше как в основной группе по сравнению с контрольной, так и у пациентов с тяжелой степенью ХОБЛ (GOLD3) по сравнению с более легким течением болезни (GOLD1). Различия были высоко достоверными (табл. 3). Скорость кровотока в яремных венах в среднем также несколько возрастала, однако этот показатель был наиболее вариабельным. При подробном анализе данных можно отметить, что у больных GOLD 1 по сравнению с контрольной группой было наиболее выражено повышение венозного потока по позвоночным сплетениям, а по мере утяжеления процесса присоединялась существенная дисциркуляция по глазничным венам (рис.).

10-1.jpg (302 KB)

Следует также сказать, что у пациентов с эмфизематозным и бронхитическим фенотипическими вариантами каких-либо достоверных различий в параметрах венозного кровотока не выявлялось.

При сравнении показателей допплерографии с данными, полученными при исследовании функции внешнего дыхания, были обнаружены достоверные корреляции. Так, максимальный поток по глазничной вене показал сильную (коэффициент корреляции R=-0,68; p=0,4×10-7), а по позвоночным сплетениям умеренную (R=-0,42; p=0,002) достоверную отрицательную связь с ОФВ1. Сильные обратные корреляции наблюдались у параметров венозного потока с показателем, характеризующим наличие и выраженность воздушной ловушки, – отношением ОФВ1/ФЖЕЛ. Для глазничной вены коэффициент корреляции составил R=-0,6 (p=0,14×10-8), а для позвоночного сплетения – R=-0,54 (p=0,002).

Сопоставление жалоб и результатов УЗИ продемонстрировало отсутствие достоверных различий в показателях венозного потока у пациентов с жалобами на утреннюю распирающую головную боль (для глазничной вены p=0,87, для позвоночного сплетения p=0,54). Достоверно более высокие скорости потока по глазничной вене наблюдались у пациентов с жалобами на дневную сонливость. У пациентов с жалобами на трудности при пробуждении также отмечалась тенденция к более высоким значениям кровотока по глазничной вене, но эта тенденция была недостоверной (p=0,09; табл. 4).

ОБСУЖДЕНИЕ

Критерии нормы и патологии церебрального венозного оттока до сих пор однозначно не сформулированы, по крайней мере для относительно простых функциональных методов обследования, таких как экстракраниальная допплерография и дуплексное сканирование. Этому, безусловно, способствует целый ряд объективных причин, в первую очередь большая вариабельность строения венозного русла и значительная функциональная изменчивость венозного оттока. В изложенных результатах мы ограничились сравнением средних значений параметров венозного кровотока в группах, а также с показателями функции внешнего дыхания. Полученные высоко достоверные результаты позволяют заключить, что у пациентов с ХОБЛ, даже на ранних стадиях заболевания, имеются изменения оттока крови из полости черепа, а степень этих изменений связана с выраженностью дыхательных расстройств. С другой стороны, сопоставление ультразвуковых и клинических данных показало отсутствие четкой связи между жалобами, которые принято считать типичными, и изменениями венозного потока, за исключением дневной сонливости и отчасти синдрома «энцефалопатии пробуждения» (при котором выявленные различия не достигли предела статистической достоверности). Здесь нужно принять во внимание, что данные дуплексного сканирования были собраны в первой половине дня, а не в течение 30 мин после пробуждения, когда сохраняется клиническая симптоматика [13]. Кроме того, по современным представлениям энцефалопатия при ХОБЛ носит сложный, многокомпонентный характер [10, 11], и венозная дисциркуляция является лишь одним из звеньев патогенеза.

Исследование не касалось вопросов лечения нарушений венозного оттока, однако полученные результаты позволяют заключить, что меры, направленные на коррекцию этого состояния, рациональны при выявлении ретроградного венозного потока по глазничным венам более 10 см/с.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изменения церебрального венозного потока наблюдаются у пациентов с ХОБЛ уже на ранних стадиях заболевания, они имеют прямую связь с выраженностью «воздушной ловушки» и могут влиять на клиническую симптоматику. Исходя из полученных нами данных, всем пациентам с ХОБЛ в стадии обострения оправданно рекомендовать проведение дуплексного сканирования с оценкой венозного статуса, а тяжелым пациентам – с обязательной регистрацией потока по глазничным венам.


Literature


1. Vogelmeier C.F., Criner G.J., Martinez F.J. et al. [Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report: GOLD executive summary. Arch Bronconeumol. 2017; 53(3): 128–49 (In English, Spanish)].https://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2017.02.001.


2. Burney P., Patel J., Minelli C. et al. Prevalence and population-attributable risk for chronic airflow obstruction in a large multinational study. Am J Respir Crit Care Med. 2021; 203(11): 1353–65. https://dx.doi.org/10.1164/rccm.202005-1990OC.


3. Chuchalin A.G., Khaltaev N., Antonov N.S. et al. Chronic respiratory diseases and risk factors in 12 regions of the Russian Federation. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014; 9: 963–74. https://dx.doi.org/10.2147/COPD.S67283.


4. Мартышова О.С., Великая О.В., Провотров В.М. Выявление патологии вен нижних конечностей у больных ХОБЛ. Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2010; 9(4): 782–786. [Martyshova O.S., Velikaya O.V., Provotrov V.M. Revealing abnormalities of lower extremities veins in patients with COPD. Sistemniy analiz i upravlenie v biomeditsinskikh sistemakh = System Analysis and Control in Biomedical Systems. 2010; 9(4): 782–786 (In Russ.)]. EDN: MXSLTL.


5. Erdogmus B., Nihat Annakkaya A., Yazici B. et al. The prevalence of venous insufficiency in patients with chronic obstructive pulmonary disease evaluated by color duplex ultrasonography. Wien Klin Wochenschr. 2006; 118(17–18): 549–53.https://dx.doi.org/10.1007/s00508-006-0660-8.


6. Wang J., Ding Y.-M. Prevalence and risk factors of pulmonary embolism in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and its impact on outcomes: a systematic review and meta-analysis. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2021; 25(6): 2604–16. https://dx.doi.org/10.26355/eurrev_202103_25424.


7. Fan J., Zhou F., Xu X. et al. Clinical predictors for deep vein thrombosis on admission in patients with intertrochanteric fractures: A retrospective study. BMC Musculoskelet Disord. 2021; 22(1): 328. https://dx.doi.org/10.1186/s12891-021-04196-7.


8. Стулин И.Д., Дибиров М.Д., Селезнев Ф.А. с соавт. Клинико-инструментальная диагностика сочетанной венозной дисфункции мозга и конечностей. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015; 115(8): 61–65. [Stulin I.D., Dibirov M.D., Seleznev F.A. et al. Clinical and instrumental diagnosis of concomitant venous dysfunction of the brain and extremities. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova = S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2015; 115(8): 61–65 (In Russ.)].https://dx.doi.org/10.17116/jnevro20151158161-65. EDN: UKQWWT.


9. Бердичевский М.Я. Венозная дисциркуляторная патология головного мозга. М.: Медицина. 1989; 224 с. [Berdichevsky M.Ya. Venous dyscirculatory pathology of the brain. Moscow: Meditsina = Medicine. 1989; 224 pp. (In Russ.)]. ISBN: 5-225-01577-8.


10. Пилипович А.А. Хроническая ишемия мозга при обструктивных заболеваниях легких. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018; 12–2: 105–111. [Pilipovich A.A. Chronic cerebral ischemia in obstructive pulmonary diseases. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova = S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2018; 12–2: 105–111 (In Russ.)]. https://dx.doi.org/10.17116/jnevro2018118122105. EDN: CHPYXI.


11. Гельцер Б.И., Курпатов И.Г., Котельников В.Н., Заяц Ю.В. Хроническая обструктивная болезнь легких и цереброваскулярные заболевания: структурно-функциональные и клинические аспекты коморбидности. Терапевтический архив. 2018; 90(3): 81–88. [Geltser B.I., Kurpatov I.G., Kotelnikov V.N., Zayats Yu.V. Chronic obstructive pulmonary disease and cerebrovascular diseases: functional and clinical aspect of comorbidity. Terapevticheskiy arkhiv = Therapeutic Archive. 2018; 90(3): 81–88 (In Russ.)].https://dx.doi.org/10.26442/terarkh201890381-88. EDN: YTPVFM.


12. Стулин И.Д. Новый клинический признак – асимметрия пульсации сосудов шеи с преобладанием в правой подключичной ямке лежащих на спине здоровых людей. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014; 114(5): 39–41. [Stulin I.D. A new clinical sign – asymmetrical pulsation of neck vessels with a predominance in the right supraclavicular area in healthy people at supine position. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova = S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2014; 114(5): 39–41 (In Russ.)]. EDN: STWYAB.


13. Стулин И.Д., Дебиров М.Д., Хорева Е.Т. с соавт. Энцефалопатия пробуждения – синдром преходящей венозной дисгемии у флебопатов. Клиническая физиология кровообращения. 2009; 3: 33–36. [Stulin I.D., Debirov M.D., Khoreva E.T. et al. Awakening encephalopathy – a syndrome of transient venous dysgemia in phlebopaths. Klinicheskaya fiziologiya krovoobrashcheniya = Clinical Physiology of Blood Circulation. 2009; 3: 33–36 (In Russ.)]. EDN: KXVBZT.


About the Autors


Kristina A. Sargsyan, head of the Department of neurology, Centrosoyuz Hospital of the Russian Federation. Address: 107150, Moscow, 39/1 Losinoostrovskaya Str. E-mail: kriny07@mail.ru.
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3628-2161
Igor D. Stulin , Dr. med. habil., professor, until 2021 – head of the Department of nervous diseases of the Faculty of general medicine, A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Healthcare of Russia. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8683-2806
Rashit S. Musin, Dr. med. habil., professor of the Department of nervous diseases of the Faculty of general medicine, A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Healthcare of Russia. Address: 127473, Moscow, 20/1 Delegatskaya Str. E-mail: rashel.63@mail.ru.
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9205-6658
Andrey G. Malyavin, Dr. med. habil., professor of the Department of phthisiology and pulmonology of the Faculty of general medicine, A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Healthcare of Russia. Address: 127473, Moscow, 20/1 Delegatskaya Str. E-mail: maliavin@mail.ru. ORCID: https://orcid.org/000-0002-6128-5914
Sergei A. Trukhanov, PhD in Medicine, associate professor of the Department of nervous diseases of the Faculty of general medicine, A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Healthcare of Russia. Address: 127473, Moscow, 20/1 Delegatskaya Str. E-mail: severyaninpage@mail.ru. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2071-6359
Zemfira R. Bekoeva, head of Neurological Department for patients with acute disorders of cerebral circulation, Moscow Multidisciplinary Clinical Center «Kommunarka» of the Department of Healthcare of Moscow. Address: 108814, Moscow, 8 Sosensky stan Str. E-mail: bekoevaz@mail.ru
Fedor A. Seleznev, PhD in Medicine, assistant at the Department of nervous diseases of the Faculty of general medicine, A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Healthcare of Russia. Address: 127473, Moscow, 20/1 Delegatskaya Str. E-mail: seleznevfa@gmail.com.
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7941-7682


Similar Articles


Бионика Медиа