АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Результаты многочисленных исследований указывают на очень широкую распространенность (23–100%) астенических жалоб и расстройств как у пациентов, так и медицинских работников [1–2]. Астения иногда предшествует или определяет и почти всегда завершает течение любого соматического и неврологического заболевания [2]. За последние годы фоне пандемии COVID-19 число наблюдаемых астенических жалоб неуклонно возрастает [3–8].

Длительно персистирующие астенические расстройства могут быть предикторами повышения вероятности неблагоприятного течения соматической патологии (гипертонической болезни, острого коронарного синдрома, сахарного диабета, язвенной болезни, ревматоидного артрита и др.) [1, 9]. Среди возможных причин этого называются специфические когнитивные нарушения, снижение инстинкта самосохранения, недостаточная критичность, плохая комплаентность, сопровождающаяся нарушениями врачебных рекомендаций и несоблюдением санитарных правил [10–12]. В результате такие пациенты более склонны к развитию осложнений, имеют худший прогноз любого соматического (включая вирусные) заболевания и повышенный риск госпитализации.

Астенические расстройства могут значительно снижать работоспособность пациентов, нарушать их привычную жизнедеятельность, а иногда выступать в качестве фона, на котором формируются другие, более тяжелые психические (тревожные, депрессивные) или соматические (развитие аритмии, гипертонического криза и пр.) нарушения.

В Международной классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра состояния, чьим основным проявлением выступает астения, рассматриваются в рубриках «Неврастения» (F48.0), «Психастения» (F48.8), «Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство» (F06.6), «Синдром усталости после вирусной инфекции» (G93.3), «Неспецифическая астения» (R53) и «Переутомление» (Z73.0).

Клинически астенические симптомы представляют собой наименее специфичные из всех психических нарушений, что затрудняет их свое­временную диагностику. Астения (неврастения) проявляется повышенной утомляемостью, а также раздражительной слабостью (повышенная возбудимость может сменяться слезливостью), не­устойчивым настроением, гиперестезией (непереносимость яркого света, громких звуков, резких запахов). Нередко наблюдаются головные боли, расстройства сна в виде постоянной сонливости или упорной бессонницы, вегетативные нарушения. У больных отмечается изменение психического состояния в зависимости от атмосферного давления. Определяющими для астении являются постоянные жалобы на истощение после минимальных усилий в сочетании не менее чем с двумя из следующих жалоб: мышечными болями, головокружением, головной болью напряжения, нарушениями сна, неспособностью расслабиться, раздражительностью, диспепсией.

ПРОБЛЕМЫ ВЫБОРА ТЕРАПИИ АСТЕНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

Практической проблемой медицины остается подбор эффективных психофармакологических средств для купирования и профилактики астенических расстройств с учетом необходимости их сочетания с соматотропными препаратами.

Большое многообразие патогенетических механизмов развития астенических состояний способствует формированию разных подходов к лечению и использованию лекарственных средств разных классов (психостимуляторов, ноотропов, антидепрессантов, транквилизаторов и т.д.), которые не всегда эффективно воздействуют на разные регистры астенической симптоматики [13–16]. Многие препараты (бензодиазепиновые транквилизаторы, антидепрессанты с седативным эффектом, антиконвульсанты и нейролептики, барбитуратсодержащие средства) могут вызывать ощущение усталости в начале лечения, при длительном применении, в случае их накопления или передозировки [13]. Некоторые антидепрессанты могут способствовать подавлению активности миелоцитов, увеличению гиповолемии и электролитных нарушений, другие – изменению интервала QТ, повышению вероятности развития жизнеопасных сердечных аритмий, в том числе пируэтной желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков [15–16].

Анксиолитики из группы бензодиазепинов снижают мышечный тонус и могут угнетать дыхательную функцию, повышая риск развития пневмонии. У пожилых пациентов они способны вызывать нарушение вентиляции легких с повышением в 1,6–2,5 раза угрозы развития гипостатической пневмонии, а также приводить к атаксии и падениям с получением травм и переломов [14].

Использование психостимуляторов нежелательно в связи с имеющимися данными о возможности злоупотребления ими с формированием зависимости [16].

Что же касается отдаленных последствий применения ноотропных и метаболических препаратов в качестве антиастенических средств, то они до настоящего времени недостаточно изучены.

Таким образом, выбор антиастенического препарата должен определяться спектром его соматотропной активности, аспектами переносимости и соматическим состоянием пациента. Все средства должны назначаться в строгом соответствии с имеющимися к ним показаниями и противопоказаниями, с соблюдением предписанного режима дозирования, а также с учетом возрастных особенностей.

В связи с этим перспективным представляется широкое применение в общей медицинской сети препарата сульбутиамин (Энерион) – оригинальной молекулы, получаемой из тиамина и регулирующей метаболические процессы в центральной нервной системе. При приеме внутрь сульбутиамин метаболизируется до тиамина (витамина В1). В комплексе с аденозинтрифосфатом (АТФ) он образует тиамина дифосфат (карбоксилазу или тиамина пирофосфат), который в качестве кофермента принимает участие в углеводном обмене, за счет хорошей растворимости в жирах быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и легко проникает через гематоэнцефалический барьер, способен накапливаться в клетках ретикулярной формации, гиппокампе и зубчатой извилине, а также в клетках волокон Пуркинье и клубочках зернистого слоя коры мозжечка. Сульбутиамин быстро всасывается, его максимальная концентрация (Cmax) в плазме крови достигается через 1–2 ч после приема. В дальнейшем концентрация препарата в крови уменьшается экспоненциально. Сульбутиамин быстро распределяется в организме, при этом в значительной мере попадает в головной мозг, что было продемонстрировано в экспериментальных исследованиях у животных. Период полувыведения (T1/2) сульбутиамина составляет около 5 ч, он выводится с мочой. Сmax в моче наблюдается спустя 2–3 ч после приема препарата [17–20].

В плацебо-контролируемых исследованиях, а также в исследованиях с активным контролем были получены доказательства эффективности лекарственного препарата Энерион при симптоматическом лечении функциональной астении у пациентов с коронарной болезнью, постинфекционной астенией, синдромом раздраженного кишечника, у женщин в послеродовом периоде и др. [17–20].

К числу преимуществ Энериона перед вышеупомянутыми фармакологическими альтернативами можно отнести хорошо изученную фармакодинамику и фармакокинетику, наличие у него доказанного воздействия в первую очередь именно на центральные, мозговые проявления астенического синдрома (а не преимущественно на периферические, как, например, в случае с мельдонием [21, 22]), наличие обширной и убедительной доказательной базы, подтверждающей его эффективность и безопасность в контексте астении, а также хорошую переносимость, наличие сопутствующего прокогнитивного (ноотропного), антидепрессивного, противотревожного и вегетостабилизирующего действия [23].

В качестве наглядной иллюстрации клинической эффективности препарата Энерион представляем два клинических примера.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР № 1

Наблюдаемая – пациентка 38 лет.

Семейный анамнез: мать – образование среднее. Работала учителем начальных классов. Была спокойной, рациональной. Страдала гипертонической болезнью. Умерла в 70 лет.

Отец – образование высшее. Работал инженером. Был общительным, активным, имел много друзей. Умер в 47 лет от острого инфаркта миокарда.

Старший брат – образование высшее. Работал инженером. По характеру был активным, деятельным. Умер в 27 лет от почечной недостаточности.

Младший брат – 28 лет. Образование среднее. Рабочий на заводе. Замкнутый, с родственниками поддерживает формальные отношения.

Дочь – 11 лет. Учится в школе. Активная, деятельная, целеустремленная.

Анамнез пациентки: родилась от нормально протекавшей беременности и родов. Раннее развитие без особенностей. Росла активным, подвижным ребенком.

В школу пошла своевременно. Учеба давалась легко. Училась на 4–5. С легкостью адаптировалась среди сверстников, имела много подруг и друзей. Занималась общественной работой, была старостой класса. Получая удовольствие от физических нагрузок, активно занималась спортом, ходила на лыжах, бегала на коньках, кроме того, все выходные, каникулы, а в последующем и отпус­ка проводила в походах.

Менструации с 13 лет регулярные, безболезненные. Изменений настроения в предменструальный период не отмечала. Цикл устойчивый.

После окончания школы обучалась в колледже. В последующем работала на оборонном заводе инженером. Параллельно с работой обучалась на вечернем отделении вуза. Весну, лето проводила на даче.

Симпатию к сверстникам противоположного пола стала испытывать с подросткового возраста. В 23 года, решив, что пора замуж, вышла за бывшего сокурсника, с которым встречалась на протяжении нескольких лет. Отношения в семье ровные.

Изменений настроения в период беременности и после родов не отмечала. К воспитанию дочери подходила несколько формально, в основном проводила с ребенком лишь выходные.

В течение жизни перенесла ряд психогенно провоцированных депрессий: в 16 лет – вызванную смертью отца, в 19 лет – смертью брата. На несколько месяцев снижалось настроение, испытывала подавленность, часто плакала, что сопровождалось комом в горле и внутренней дрожью. Сон, аппетит не нарушались, продолжала учиться.

На протяжении жизни практически ничем серьезным не болела. Состояние изменилось в 28 лет, когда отметила, что весной при цветении, возникли слезотечение и заложенность носа. Однако к врачам обращаться не спешила; к помощи специалистов прибегла лишь на следующий год при появлении тех же симптомов. Были диагностированы аллергический ринит и конъюктивит. На протяжении 5 лет при обострении симптомов в мае на 2 нед брала больничный, лечилась антигистаминными препаратами. Особой обеспокоенности по поводу своего состояния не испытывала, после редукции симптомов, с ее слов, возвращалась в нормальное русло жизни.

В 2020 г. пациентка перенесла COVID-19 среднетяжелого течения, лечилась дома. Во время болезни возник приступ выраженной тревоги, сопровождавшийся ощущением нехватки воздуха, давящими болями в области сердца, сердцебиением, потливостью, чувством кома в горле, внутренней дрожью и страхом. Приступ купировался самостоятельно. В последующем подобное состояние возникало у нее еще несколько раз (преимущественно в ночное время), каждый раз длилось примерно в течение 1 ч. Такие приступы также проходили самопроизвольно. В дальнейшем, в течение около 2 лет, пациентка чувствовала себя хорошо, пароксизмов тревоги не испытывала, продолжала вести активный образ жизни.

Ухудшение состояния, рассматриваемое в этом клиническом примере, произошло у пациентки после перенесенного ОРВИ (коронавирусная инфекция была диагностически исключена), когда она отметила нетипичную для себя утомляемость, раздражительность, трудности концентрации внимания, забывчивость. Обратилась в поликлинику по месту жительства, а также, по рекомендации невролога, к психиатру для исключения депрессии.

Психическое состояние: пациентка выглядит несколько моложе своих лет. Одета аккуратно. Охотно согласилась на беседу. Голос громкий. Мимика живая. Рассказывает, что всегда была деятельной, активной, а «сейчас стала вялой, усталой, неэнергичной». Высказывает предположение, что, если бы не заболела ОРВИ и работала, то, возможно, «астения» и не началась, работа бы ее «держала в тонусе».

Настроение свое характеризует как нормальное. Ведущие жалобы – быстрая утомляемость, забывчивость. Считает, что ей надо всесторонне обследоваться, чтобы выяснить причины и устранить подобное состояние. Сон и аппетит в норме.

Результаты инструментального и лабораторного обследования у терапевта, кардиолога, гастроэнтеролога, инфекциониста, иммунолога, аллерголога и невролога: отклонения от физиологических норм и патология не выявлены.

Результат теста по опроснику для выявления астении MFI-20 – 32 балла, что указывает на наличие астении. Результат по шкале Гамильтона для оценки депрессии (HDRS) – 6 баллов (клинически значимых признаков депрессии нет).

В ходе обследования пациентка неоднократно принимала курсами ноотропную, ноотрофную, адаптогенную терапию с непродолжительным эффектом.

Терапия, назначенная врачом-терапевтом (по рекомендации психиатра): сульбутиамин (Энерион) 200 мг 2 раза/сут в течение 4 нед.

Уже на 7-й день терапии пациентка отметила значительное улучшение субъективного самочувствия, а к 28-му дню – полную редукцию астении (показатель астении по MFI-20 снизился до нормального уровня – 21 балл), возвращение прежнего уровня активности, улучшение качества ночного сна и отдыха после него, нормализацию когнитивных функций и работоспособности. Каких-либо клинически значимых или продолжительных нежелательных явлений при приеме назначенного препарата зафиксировано не было, по завершении лечения симптомов отмены не наблюдалось. Эффект от применения сульбутиамина имел устойчивый характер, о чем пациентка сообщила на диспансеризации спустя 7 мес после прекращения терапии.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР № 2

Наблюдаемый – пациент 57 лет.

Семейный анамнез: отец – образование среднее. Работал механизатором в селе. Был спокойный, малообщительный. Умер в 73 года от сердечной недостаточности.

Мать – образование среднее. Была активной, деятельной, энергичной. Страдала гипертонической болезнью. После смерти мужа в течение нескольких месяцев испытывала тоску, подавленность. Умерла в 74 года.

Старшая сестра страдает гипертонической болезнью.

Сын – 26 лет, образование высшее. По характеру активный, вспыльчивый.

Анамнез пациента: родился в срок от нормально протекавшей беременности и родов. Раннее развитие без особенностей. Рос активным, подвижным ребенком. Среди сверстников был заводилой, лидером, не раз становился инициатором различных шалостей. Кроме того, отличался вспыльчивостью и своенравностью, с его слов, «обостренным чувством справедливости», по пустякам мог ввязаться в драку.

В школу пошел своевременно. Интереса к учебе не проявлял, часто прогуливал, учился посредственно. Дополнительно занимался спортом (хоккей, футбол).

После школы проходил службу в армии, взыс­каний и нареканий по службе не имел. Затем до 42 лет проработал разнорабочим на стройках.

В 20 лет женился. Отношения в семье зачастую были конфликтные, мог устроить скандал, накричать, ревновал жену. С сыном старался быть строгим, наказывал за любую провинность.

В течение жизни перенес ряд операций. Но на этом не фиксировался, быстро восстанавливался. По его словам, с 40 лет старался вести здоровый образ жизни, совершал ежедневные пробежки по 5 км, стал придерживаться диеты. Пытался сократить количество выкуриваемых сигарет.

С 2015 г. у пациента при физической нагрузке стали возникать приступы загрудинных болей, одышка, фиксировались подъемы артериального давления до 190/100 мм рт.ст., сопровождавшиеся головной болью. Была диагностирована коронарная болезнь, артериальная гипертензия. В 2021 г. пациент перенес острый коронарный синдром (инфаркт миокарда), прошел курс реабилитации, уволился с работы, оформил инвалидность. Охотно помогал жене по хозяйству, сидел с внучкой, готовил пищу. Регулярно принимал поддерживающую терапию. Приступы загрудинных болей возникали только при значительной физической нагрузке.

Состояние пациента на фоне стабильной (более 12 мес) терапии ухудшилось в связи с бытовыми проблемами, решению которых он посвящал все время в течение последних 3 мес. Отметил нарастание утомляемости, раздражительности, снижение концентрации внимания, чувствительности к громким звукам, частую смену настроения, трудности засыпания. Был осмотрен терапевтом, неврологом.

Психическое состояние: выглядит соответственно своему возрасту. Одет аккуратно, в одежду спортивного стиля. На беседу согласился охотно. Голос громкий, модулированный. Мимика живая. Себя характеризует как человека энергичного, деятельного, любящего справедливость.

Настроение приподнятое. Высказывает жалобы на быструю утомляемость, ухудшение когнитивных функций при решении бытовых проблем. Аппетит достаточный, имеются нарушения сна в виде трудностей засыпания.

Результаты инструментального и лабораторного обследования у терапевта, кардиолога и невролога: отрицательная динамика в соматическом состоянии не выявлена. Результат теста по Краткой шкале оценки психического статуса MMSE – 29 баллов (возрастная норма). Результат по опроснику для выявления астении MFI-20 – 31 балл, что указывает на наличие астении. Сумма баллов по шкале Гамильтона для оценки депрессии (HDRS) – 5 (клинически значимых признаков депрессии нет).

Терапия, назначенная врачом-терапевтом: сульбутиамин (Энерион) 200 мг 2 раза/сут в течение 4 нед.

Активирующий эффект препарата пациент ощутил уже в течение первой недели терапии. К 28-му дню отметил полную редукцию астении (показатель астении по MFI-20 снизился до нормального уровня – 20 баллов), возвращение прежнего уровня активности, улучшение качества ночного сна и отдыха после него, нормализацию когнитивных функций и работоспособности в быту. Каких-либо клинически значимых или продолжительных нежелательных явлений на фоне приема сульбутиамина, признаков межлекарственного взаимодействия с кардиотропной терапией, отрицательной динамики соматического статуса пациента зафиксировано не было. После прекращения терапии симптомов отмены не наблюдалось.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В представленных клинических примерах симп­томы астении развились у пациентов общей соматической сети. При этом, очевидно, в первом случае соматогенная астения выступала проявлением постинфекционного (ОРВИ) реконвалесцентного периода, во втором – психогенной астении (неврастении) у соматически отягощенного больного. Тем не менее, несмотря на различный генез астенических проявлений, клиническая картина наблюдавшихся пациентов была сопоставима (универсальна).

Продемонстрированная в клинических примерах антиастеническая эффективность и хорошая переносимость сульбутиамина (Энерион) как при монотерапии, так и на фоне кардиотропной терапии указывает на универсальность этого препарата в лечении астении у пациентов общей медицинской сети.