Modern concepts concerning the mechanisms of iron absorption: activators, inhibitors, regulation, new possibilities of optimization


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2023.4.119-129

Stuklov N.I., Gurkina A.A., Kovalchuk M.S., Kisly N.D.

Medical Institute of Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow
Abstract. The article presents current literature data on the mechanisms of iron absorption, activators and inhibitors of this process. Authors are analyzing the published data on the study of the regulation of iron entry into the blood, processes that stimulate and inhibit its absorption, describing in details hepcidin–erythroferron mechanism for iron metabolism controlling. Separately, there are provided the data on food products, nutritional supplements, existing and under study new drugs that change the degree of resorption of iron into intestinal cells, suppressing and potentiating the effect of hepcidin. Scientific studies on a new oral form of sucrosomial Iron, findings on the mechanisms of its absorption, peculiarities of use, and the results of biological and clinical studies are considered.

ВВЕДЕНИЕ

Железо (Fe) – незаменимый микроэлемент для роста и здоровья человека, играющий важнейшую роль во многих клеточных метаболических процессах, таких как связывание кислорода молекулами гемоглобина (Hgb) и миоглобина и транспортировка электронов в различных системах цитохромов, клеточное деление, дифференцировка и регуляция экспрессии генов [1]. Дефицит железа (ДЖ) и крайнее его проявление в виде железодефицитной анемии (ЖДА) классифицируются Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как наиболее распространенные нарушения питания в мире: в общей сложности они затрагивают более 3,5 млрд человек [2].

ДЖ приводит к развитию сидеропенического синдрома, характеризующегося снижением выработки энергии, нарушением деления клеток, целостности кожи, ее придатков, слизистых, дисгормональными нарушениями, снижением иммунной защиты за счет нарушения процессов фаготитоза, хемотаксиса, выработки цитокинов и иммуноглобулинов, нарушением депонирования кислорода в мышцах с нарушением их функции, уменьшением сократительной способности миокарда. С другой стороны, при его избытке в организме образуется большое количество активных форм кислорода (АФК), что влечет за собой повреждение многих клеточных компонентов, таких как липиды, молекулы ДНК и белки. Механизм токсичности железа основан на способности железа отдавать электроны с образованием гидроксильных радикалов посредством реакции Фентона [3]. В связи с указанными обстоятельствами содержание железа в организме жестко регулируются, что обеспечивается функционированием системы эритроферрон–гепцидин.

Рекомендуемое потребление пищевого железа здоровыми мужчинами в странах Западного мира колеблется от 8 до 11 мг/сут, однако в связи с поступлением большего количества мяса и алкоголя, чем у женщин, оно, как правило, превышает «расчетные» показатели. У здоровых женщин репродуктивного возраста рекомендуемое потребление железа выше и варьируется от 15 до 18 мг/ сут, что связано с физиологическими потерями его при менструациях и беременности. При этом фактическое потребление железа в этой категории значительно ниже рекомендуемого [4, 5].

Частота возникновения ДЖ и ЖДА в экономически неразвитых странах в несколько раз больше, чем в развитых. Указанные обстоятельства приводят к тому, что почти половина детей и женщин этих регионов страдают анемией. Эта проблема актуальна и для России: так, по данным, полученным нами в конце 2021 г., около 63% женщин от 20 до 45 лет в г. Москве имеют сниженные запасы железа [6].

ВОЗ определяет именно неадекватное потребление и всасывание железа основными причинами его дефицита в мире. Красное мясо служит наиболее важным его источником, так как оно богато гемовым железом, обладающим высокой биодоступностью [1, 7]. Поэтому в слаборазвитых и развивающихся странах дефицит потребления этого микроэлемента связан с диетой, основанной на растительных зерновых продуктах, которая содержит в основном негемовое железо, часто усваиваемое менее чем на 10% [19].

При этом надо понимать, что на частоту ДЖ в различных популяциях влияет не только количество потребляемого железа, но и возраст населения, наличие хронических болезней, предшествующее содержание железа в организме, а также одновременное поступление усилителей и ингибиторов его абсорбции, присутствующих в потребляемой пище согласно особенностям той или иной культуры питания.

МЕХАНИЗМЫ ПОСТУПЛЕНИЯ ЖЕЛЕЗА В СТЕНКУ КИШЕЧНИКА

Всасывание железа с пищей в основном осуществляется через клетки энтероцитов в двенадцатиперстной кишке и верхних отделах тощей кишки. Пищевое железо может всасываться и усваиваться организмом как в ионном, так и молекулярном состоянии. Этот микроэлемент в пищевых продуктах обычно существует в двух формах: органическое железо, состоящее из высокодоступного гемового железа животных (комплекс гем–железо) и низкодоступного ферритина железа животных и растений; неорганическое железо – негемовое железо, включающее в основном трехвалентное (Fe3+) и очень небольшое количество двухвалентного железа (Fe2+) [4].

Органическое гемовое железо имеет более высокую биодоступность, чем неорганические соли железа, и поглощается в виде интактной молекулы протопорфирина в 3–4 раза эффективнее последних. Гемовое железо присутствует в основном в гемоглобине эритроцитов и миоглобине миоцитов, содержит Fe2+ и хорошо абсорбируется именно в неизменной форме [2, 4]. По оценкам исследований, в западных обществах на железо, полученное из источников миоглобина и гемоглобина, приходится 2/3 общих запасов железа у среднего жителя, несмотря на то что составляет только 1/3 железа, которое фактически попадает в организм [8].

Поглощение гема является облегченным процессом: во-первых, гем может поглощаться рецептор-опосредованным эндоцитозом, во-вторых, с помощью переносчиков гема, способных транспортировать его из просвета тонкой кишки непосредственно в цитоплазму клеток кишечника. В качестве последних рассматриваются белок-носитель гема 1 (HCP-1) и протонно-связанный переносчик фолиевой кислоты (PCFT), а также другие неидентифицированные низкоаффинные импортеры гема. Всасывание гемового железа, как правило, не зависит от действия различных промоторов/ингибиторов в пищевой матрице (за исключением кальция) [8]. При попадании в энтероциты молекулы гема при помощи фермента гемоксигеназы-1 (HO-1) на эндоплазматическом ретикулуме и HO-2 внутри цитоплазматических пузырьков расщепляются с извлечением Fe2+ и биливердина с последующим высвобождением первого в цитоплазму. Любое железо, полученное из гема внутри энтероцита, независимо от способа поглощения в конечном итоге присоединяется к пулу лабильного железа и переносится в кровоток с помощью феропортина 1 (FPN-1) таким же образом, как и другое негемовое железо. Интактный гем также может транспортироваться через базолатеральную мембрану с помощью поверхностного клеточного рецептора для вируса лейкемии кошек (FLVCR), где далее он связывается с циркулирующим гемопексином [9].

Подавляющая часть железа в пищевых продуктах представлено Fe3+, которое химически относительно неактивно. Трехвалентное железо, содержащееся в молекуле ферритина, высвобождается под действием желудочного сока (соляной кислоты и ферментов), а также при приготовлении пищи, переходя из недоступной для всасывания органической формы в доступное неорганическое железо. Fe3+может в неизменной форме поглощаться муцин-бета-3-интегрин-мобилферриновым путем (IMP) [10], но относительное физиологическое и пищевое значение такого механизма в организме человека минимально. Это связано с тем, что трехвалентное железо осаждается в растворах с рН выше 3, тогда как бόльшая часть Fe2+ остается растворимой и при нейтральном значении pH (характерном для двенадцатиперстной кишки) [1]. Поэтому нарушение подкисления содержимого кишечника значимо ограничивает его всасывание [11]; это представляет риск для пациентов, перенесших бариатрические операции или имеющих инфекцию Helicobacter pylori.

Адекватное поступление свободного Fe3+ в энтероциты стенки кишечника осуществляется путем его восстановления до Fe2+, что происходит посредством фермента трехвалентной редуктазы двенадцатиперстной кишки (цитохром b) [4]. Последний процесс представляет собой активный транспорт, так как протекает с затратой энергии, поэтому значимо страдает при уже имеющемся ДЖ, нарушающем функции гемсодержащих белков митохондрий и образование АТФ. Считается, что некоторые белковые молекулы, образующиеся при переваривании пищи, пептиды и аминокислоты, аскорбиновая кислота способствуют всасыванию железа, с одной стороны, восстанавливая Fe3+ до Fe2+, а с другой, стабильно удерживая его в таком состоянии [2].

Основное пищевое высоко биодоступное железо, поступающее в организм человека, является высвобожденным из гема Hgb и миоглобина или восстановленным из неорганического трехвалентного двухвалентным железом, которое поглощается энтероцитами посредством белка-переносчика двухвалентных металлов-1 (DMT-1) [4]. Этот механизм осуществляется пассивным транспортом, так как происходит по градиенту концентрации и протекает без затраты АТФ. Вместе с тем он связан с конкурентным всасыванием других двухвалентных металлов, имеющихся в пище, таких как кальций, медь, марганец и магний. Критическая роль DMT-1 в процессе всасывания железа в кишечнике была подтверждена ДЖ у мышей со специфической делецией гена DMT-1 и обнаружением того, что наиболее распространенная форма гемохроматоза, наоборот, связана с активацией DMT-1 [12].

Железо, импортируемое в энтероциты, может или накапливаться в них путем связывания с ферритином, или выводится в кровоток через единственный экспортер железа FPN-1, который присутствует на базолатеральной поверхности энтероцитов [13]. При этом именно общие запасы железа в организме (т.е. непосредственная потребность организма в экзогенном металле) определяют, транспортируется ли железо в кровоток или остается в энтероцитах.

Обычно в рамках лечения ДЖ используются соли двухвалентного железа для перорального применения, но высокая способность к проникновению в энтероциты одновременно с постоянным ограничением выхода металла в кровь приводят к избыточному накоплению его в клетках кишечника, их быстрой гибели и развитию существенного количества побочных эффектов. Сокращение последних достигается применением лекарственных препаратов, содержащих трехвалентное железо, переносимость которых значительно выше, а частота осложнений не превышает 10–15%. Этот феномен объясняется исключительно низкой абсорбционной способностью данной формы Fe, что требует очень длительных сроков лечения и сопровождается более низкой эффективностью терапии.

Помимо абсорбции в свободной форме, двухвалентное железо довольно легко образует соединения с большим количеством органических молекул, меняющих алгоритмы его всасывания. Трехвалентное железо тоже может абсорбироваться в комплексе с мелкими органическими молекулами, но количество веществ, которые могут хелатировать окисленное железо (Fe3+) значительно меньше, чем восстановленное (Fe2+). Fe3+ обычно контактирует и образует комплексы с богатыми кислородом группами, такими как карбоксильные и фосфатные группы (которые являются жесткими основаниями Льюиса), а Fe2+ – с азотсодержащими [14]. При этом в случае с трехвалентным железом, учитывая потерю его растворимости при pH ≥3, для сохранения возможности всасывания в проксимальных отделах тонкой кишки процессы его хелатирования должны проходить только в желудке [1].

Примерно 30% белков пищи содержат в своей структуре ионы металлов или металлоидов и предназначены для их связывания, поэтому их аминокислотный комплекс легко может хелатировать железо. Полипептиды, белки и аминокислоты в комплексе с железом могут абсорбироваться в неизменном виде с помощью связанных с натрием олигопептидных транспортеров (SOPT-1 и SOPT-2), парацеллюлярного пассивного транспорта, трансцеллюлярной пассивной диффузии и трансцитоза (эндоцитоза) [15]. Было показано, что как полный спектр аминокислот, так и отдельные аминокислоты способствуют усвоению абсорбции железа. По данным опубликованных исследований, аспарагиновая, глутаминовая кислота и гистидин усиливают поглощение и транспорт железа клеточной линией колоректальной аденокарциномы (CACO-2, монослой линии эпителиальных клеток человека, который поглощает негемовое железо и проявляет свойства поглощения, согласующиеся с наблюдениями in vivo у людей и животных), а гистидин, цистеин и лизин усиливают поглощение железа in vivo в сегментах двенадцатиперстной кишки крыс [16]. Однако наиболее сильным эффектом, усиливающим всасывание железа, являются ди- и трипептиды, которые имеют более высокую скорость всасывания, чем аминокислоты, и усваиваются легче, чем полипептиды. Таким образом, небольшие пептиды, а также некоторые более крупные пептиды, которые могут быть расщеплены до небольших пептидов, представляются наиболее подходящими субстанциями для использования при разработке новых добавок железа.

Более того, считается, что пептиды и аминокислоты более безопасны, чем другие химические вещества, в тех условиях, в которых они усваиваются и утилизируются [3]. Это связано с тем, что пептиды и аминокислоты с железохелатирующей активностью способны также снижать выработку АФК. Наличие АФК обуславливает неприятный привкус пищи, а также активирует свободнорадикальные реакции в продуктах питания и организме человека [17]. Возможно поэтому, некоторые пептиды или аминокислоты поддерживают качество пищевых продуктов, обладают выраженными антиоксидантными функциями и могут доказанно снижать выработку АФК in vitro и in vivo, что уменьшает риск ряда заболеваний и в то же время повышает биодоступность железа.

С другой стороны, при хелатировании пищевого железа меняется не только механизм его всасывания, но и локализация. Если DMT-1 путь преобладает в двенадцатиперстной кишке, то путь, опосредованный рецепторами органических молекул, реализуется на протяжении всего тонкого кишечника. Последнее важно для преодоления гепцидинового барьера, преимущественно локализованного именно в двенадцатиперстной кишке.

Несмотря на множество преимуществ хелатированного железа пищи, у него есть и ряд недостатков: во-первых, выделяющиеся из таких форм ионы железа нежелательно изменяют цвет воды и еды (например, молочные продукты становятся темно-серыми), во-вторых, после длительного хранения продукты и препараты приобретают неприятный вкус, что характерно, к примеру, и для жидкого перорального препарата с сукцинилированным казеином железа. Помимо этого, до сих пор не изучены изменения хелатов, происходящие при прохождении через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), и нет данных о форме, в которой железо поступает в эпителий тонкой кишки, но при этом известно, что значительная часть железа в хелатах с бисглицином высвобождается уже в желудке при низком рН [18]. Иными словами, необходимы данные о совместимости пептидов, аминокислот и гидролизатов с различными пищевыми матрицами, а также данные об их стабильности при прохождении по ЖКТ и длительном хранении. Кроме того, точные механизмы и их соотношение, с помощью которых хелаты белков способствуют всасыванию железа, остаются неясными, и здесь необходимы дополнительные исследования.

При попадании в эпителиальные клетки кишечника многие интернализуемые хелаты железа, как и молекула гема, катаболизируются с высвобождением Fe2+, которое далее выводится в кровь посредством классического пути через FPN-1, регулируемого содержанием гепцидина. Однако, некоторые хелаты железа, так же, как и часть гема, могут переноситься в немодифицированной молекулярной форме в плазму крови, что позволяет адаптировать абсорбцию этого металла к потребностям организма даже при выраженном уровне воспаления [2].

АКТИВАТОРЫ ВСАСЫВАНИЯ ЖЕЛЕЗА

Желудочный секрет содержит соляную кислоту, что способствует снижению содержания трехвалентного железа в пище. У лиц с ахлоргидрией добавление соляной кислоты к раствору хлористого железа увеличивало общую абсорбцию железа более чем в 4 раза, но не влияло на абсорбцию гемового железа [19].

Аскорбиновая кислота способствует всасыванию железа за счет образования хелата с Fe3+ при кислом рН желудка, который остается растворимым и при щелочном pH двенадцатиперстной кишки. Наличие слабой кислоты стабилизирует металл в двухвалентной форме, не позволяя окисляться ему в условиях щелочной среды кишечника, тем самым влияя на абсорбцию железа, высвобождаемого при расщеплении гема. Соль аскорбиновой кислоты способна отдавать электрон, действуя как поглотитель свободных радикалов и тем самым снижая степень окисления железа до Fe2+, которое является самой биодоступной формой для клеток энтероцитов [20]. В связи с этим, Европейское агентство по безопасности пищевых продуктов определило, что «витамин С способствует увеличению усвоения негемового железа» [21].

Лимонная, яблочная и винная кислота оказывают умеренное стимулирующее действие на всасывание негемового железа [22], одним из механизмов которого также является восстановление Fe3+до Fe2+. Молочная кислота служит эффективным стимулятором всасывания железа, оказывает усиливающее действие на абсорбцию железа, не связанного с гемом, а также прямо и косвенно увеличивает поглощение железа за счет снижения содержания фитатов [23].

Влияние алкоголя (этанола) на уровень железа в организме видится неоднозначным: его можно рассматривать и как активатор, и как ингибитор всасывания. Усиливающее влияние алкоголя на всасывание железа может быть косвенным, основанным на ингибировании синтеза гепцидина в печени. Другой механизм стимуляции всасывания может быть связан с индуцированной алкоголем выработкой желудочного сока [24]. Повышенное потребление алкоголя связано с увеличением содержания ферритина и железа как у мужчин, так и у женщин. У пациентов с наследственным гемохроматозом чрезмерное употребление алкоголя усиливает биохимические и клинические проявления заболевания и, следовательно, повышает риск развития цирроза печени и рака печени [25].

ИНГИБИТОРЫ ВСАСЫВАНИЯ ЖЕЛЕЗА

Существует два типа медикаментозных ингибиторов выработки соляной кислоты – антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы. При этом данные группы препаратов снижают всасывание железа как у людей с дефицитом, так и с перегрузкой железом. Антациды могут ингибировать его поглощение из пищи не только путем нейтрализации рН в желудке, но через возможное ингибирование соединениями магния [26].

Фитаты или фитиновая кислота – биоактивные соединения, широко распространенные в растительных продуктах (злаках, и бобовых, масличных культурах и орехах), которые имеют склонность образовывать комплексы с железом, таким образом препятствуя его всасыванию [27]. Фитаты не могут перевариваться человеческим организмом и не способны всасываться в тонком кишечнике из-за отсутствия эндофитаз. В результате, минералы, хелатированные фитиновой кислотой, теряют свою биодоступность [28]. Полифенолы (фенольные мономеры, танины и дубильные вещества), которых особенно много в чае, кофе, какао, красном вине и некоторых травяных чаях, ингибируют всасывание железа путем комплексного образования с ним хелатов, делая железо менее доступным для всасывания. При этом ингибирующее действие полифенолов на усвоение железа зависит от дозы [4, 29].

Кальций (в больших количествах содержащийся в коровьем молоке и молочных продуктах, шпинате, брокколи, капусте, соевых бобах) существенно ингибирует всасывание железа. Этот эффект зависит от общего количества поступающего кальция, причем этот макроэлемент ингибирует всасывание как гемового, так и негемового железа в одинаковой степени [4].

ПОСТУПЛЕНИЕ ЖЕЛЕЗА В КРОВЬ И ЕГО РЕГУЛЯЦИЯ

Чтобы предотвратить ДЖ и его избыток в организме, утилизация и потери железа должны быть уравновешены его поглощением. При прохождении через базолатеральную мембрану Fe2+ (только в таком виде железо способно выходить из энтероцита в кровь с помощью FPN-1) немедленно окисляется до Fe3+ медьсодержащими ферроксидазами энтероцитов и крови, такими как гефестин и церулоплазмин [13]. Полученное трехвалентное железо связывается с растворимым сывороточным белком трансферрином (TF), который выступат основным переносчиком железа через кровь. Этот путь поступления железа в кровь является главным и поэтому подлежит постоянному контролю со стороны организма [30].

Системное распределение железа регулируется печеночным гормоноподобным веществом гепцидином (контролирует всасывания из кишечника, высвобождение из депо гепатоцитов и макрофагов селезенки) и зависит от степени потребности в этом микроэлементе организма, значимо отличающейся при гипоксии и воспалении. Синтезированный гепцидин связывается с FPN-1 и приводит к его деградации, интернализации в клетку энтероцита и блоку выхода железа в кровь. Как следствие, железо накапливается внутри энтероцитов двенадцатиперстной кишки, при этом продолжительность жизни этих клеток резко укорачивается до 3–4 дней, а скопившееся в них железо выводится из организма с отмершими клетками [3, 31].

Несколько клеточных путей участвуют в регуляции синтеза гепцидина в печени, включая нормальный/высокий уровень железа, воспаление, активность эритропоэза и гипоксию.

В условиях нормального/высокого содержания железа костный морфогенетический белок 6 (BMP-6) связывается с рецептором BMP (BMP-R) и его корецептором гемоювелином (HJV), активируя комплекс BMP-6/HJV/BMP-R на поверхности гепатоцитов и последующую передачу сигналов к факторам транскрипции SMAD1/5/8, что стимулирует синтез гепцидина. Основным источником BMP-6 служат эндотелиальные клетки печени, которые и регулируют продукцию гепцидина в гепатоцитах [32]. В дополнение к BMP-6, его аналог BMP-2 в эндотелиальных клетках сосудов также играет определенную роль в регуляции синтеза гепцидина железом.

Гепцидин-зависимый обмен железа тоже регулируется кислородом через индуцируемый гипоксией фактор-1 (HIF-1) и HIF-2. В условиях нормоксии происходит гидроксилирование белков HIF-1/2 и их деградация. Анемия вызывает гипоксию, что приводит к инактивации ферментов, метаболизирующих HIF-1 и HIF-2, которые становятся стабильными и перемещаются в ядро. Ядерная транслокация HIF-2α влечет за собой активацию его генов-мишеней, включая рецепторы к TF 1 (TFR- 1) и DMT-1 в энтероцитах, а также ген, кодирующий выработку эритропоэтина (ЭПО) в почках. Этот скоординированный механизм приводит к увеличению продукции ЭПО и активации эритропоэза. Повышение содержания эритробластов костного мозга в ответ на повышение содержания ЭПО увеличивает содержание эритроферрона (ERFE), ингибирующего образование гепцидина в печени. Чем выше активность кроветворения, тем больше клеток эритроидного ростка и количество продуцируемого ими вещества [33].

Напротив, перепроизводство гепцидина при воспалении связано с активацией его гена через связанную с интерлейкином-6 (ИЛ-6) и ИЛ-22, опосредованную передачу сигналов к системе JAK-STAT, и напрямую, через блокирование транскрипции FPN-1. Эти процессы вызывают снижение содержания железа в крови, ограничение доступности трансферринового железа для эритропоэза и уменьшение образования эритроцитов в костном мозге. Снижение содержания железа в условиях воспаления может привести к анемии, известной как анемия хронической болезни (АХБ). Это состояние характеризуется снижением уровня циркулирующего железа и TF, ростом уровня ферритина [34]. Повышенный уровень гепцидина – важная причина ДЖ в странах Африки к югу от Сахары, где широко распространена субклиническая инфекция, вызванная малярийным плазмодием, и в западных странах, где крайне распространено ожирение. ДЖ также может возникать при генетических мутациях TMPRSS6, вызывающих активацию гепцидина, несмотря на низкие запасы железа («Железорезистентная железодефицитная анемия, IRIDA») [35].

Наследственные (например, гемоглобинопатии) и приобретенные (например, миелодиспластические синдромы) генетические гематологические заболевания могут быть причиной неэффективного эритропоэза, подавления образования гепцидина, (вероятно, за счет продукции ERFE эритробластами), увеличения абсорбции железа и развития вторичного гемохроматоза. Первичное избыточное накопление железа в организме наиболее часто обусловлено наличием мутаций в гене HFE, которые очень распространены, но имеют низкую пенетрантность. При этом более редкие мутации в HJV, TfR2 и HAMP вызывают более тяжелый фенотип гемохроматоза. Мутации, которые количественно влияют на FPN-1 или ингибируют его расщепление гепцидином, также приводят к перегрузке железом [36].

Таким образом, всасывание железа связано с формой, в которой оно присутствует в пище и лекарственных препаратах, активностью пищеварения, значениями pH в желудке и двенадцатиперстной кишке. Кроме того, оно зависит от состава пищи, потребности организма в экзогенном железе, активности кроветворения, степени гипоксии и воспаления при различных заболеваниях. Большое количество факторов, влияющих на абсорбцию железа, не позволяет с высокой долей вероятности получить одинаковый эффект у различных групп пациентов, использовать у каждого конкретного больного стандартные схемы и лекарственные препараты. Сочетание указанных механизмов регуляции классических способов доставки железа из просвета кишечника в кровь делает практически невозможным прогноз эффективности ответа на тот или иной метод лечения железодефицитных состояний.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ ЗА ПОСТУПЛЕНИЕМ ЖЕЛЕЗА В КРОВЬ

На данное время есть информация о, по крайней мере, 16 терапевтических препаратах, проходящих клинические испытания и нацеленных на увеличение или уменьшение поступления железа в плазму путем воздействия на ось гепцидин–ферропортин.

Одно из основных современных направлений лекарственного улучшения абсорбции железа – подавление избыточной продукции гепцидина. В настоящее время проходят исследования препарата LDN193189, являющегося ингибитором белков SMAD – регуляторов экспрессии транскрипции гепцидина; он испытывается в качестве нового метода лечения АХБ. Другое направление в этой области – изучение работы комплекса белка PRS-080 и линейного полиэтиленгликоля, связывающего гепцидин и ингибирущего его функцию. Соответствующие исследования проводятся у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). Точно так же выполняются исследования препарата NOX-H94 – пегилированного олигонуклеотида L-РНК антигепцидина, который инактивирует гепцидин после их связывания (работы проводятся при анемии экспериментальных моделей воспаления). Следующий перспективный препарат – LY2787106, который представляет собой нейтрализующее гепцидин моноклональное антитело, уже показавшее свою безопасность и эффективность у больных АХБ, связанной с раком. Другой препарат, снижающий экспрессию гепцидина – LY3113593, гуманизированное моноклональное антитело к BMP-6, которое ингибирует канонический путь транскрипции гепцидина и проходит испытания при ХБП. TP-0184, ингибитор киназы рецептора ALK-2, также блокирует транскрипцию гепцидина, управляемую BMP/SMAD; в настоящее время он проходит клинические испытания для лечения анемии при солидных опухолях. Силтуксимаб и антитела к рецептору ИЛ-6 (тоцилизумаб), использующиеся сейчас для лечения пациентов с ревматоидным артритом, раком и болезнью Кастлемана, также могут оказывать действие на метаболизм железа [37].

Вторым направлением ингибирования оси гепцидин-ферропортин является попытка подавления реакции FPN-1 на нейтрализующее действие гепцидина. Так, LY2928057, гуманизированное антитело к FPN-1, которое стабилизирует его на клеточной поверхности, защищая от деградации, вызванной гепцидином, продемонстрировало положительный эффект в плане прироста уровня железа (но не Hgb) в исследовании фазы I у пациентов c нефрогенной анемией.

Также исследуются возможности избирательного подавления абсорбции железа при гемохроматозе. Например, синтетический полноразмерный гепцидин LJPC-401 уже прошел фазу II клинических исследований, тогда как другой представитель этой группы, PTG-300, представляюший собой миметик гепцидина, проходит клинические испытания у больных b-талассемией. В настоящее время разработаны, по крайней мере, 2 молекулы, способные подавлять мРНК TMPRSS6: IONIS-TMPRSS6-LRX (конъюгированная с лигандом молекула TMPRSS6) и SLN124 – (конъюгированная молекула GalNac siRNA) показали доклиническую активность на моделях талассемии в ряде клинических исследований.

Помимо агентов, действующих на гепцидин, изучается молекула VIT-2763, которая является низкомолекулярным ингибитором FPN-1 (уже завершены клинические испытания фазы I). Ловушки лиганда рецептора активина (сотатерцепт, луспатерцепт) обладают доклинической и клинической активностью при заболеваниях с неэффективным эритропоэзом, которые также косвенно противодействует подавлению синтеза гепцидина [37, 38].

НОВЫЕ МЕТОДЫ ОПТИМИЗАЦИИ АБСОРБЦИИ ЖЕЛЕЗА

Преобладающее количество железа поступает в кровь через энтероциты, при этом в случае ограничений со стороны эритроферрон-гепцидиновой системы, оно накапливается в них и выводится со слущенным эпителием. Только небольшое количество железа может поступать в кровь, минуя гепцидиновую регуляцию в виде хелатных комплексов и в составе гема через парацеллюлярный путь, однако это количество крайне недостаточно для полноценного обеспечения потребностей организма.

В современных условиях отсутствия возможности регулярно получать необходимые продукты питания, наличия большого количества воспалительных и инфекционных заболеваний, широко распространенных в человеческой популяции, нет возможности должным образом обеспечивать требуемое содержание железа в организме. Один из возможных вариантов решения этой проблемы – использование новой сукросомальной технологии.

Сукросомальное железо (Sucrosomial® Iron, SI) – инновационный пероральный препарат железа, в котором железа пирофосфат защищен фосфолипидным бислоем и сукресторным матриксом (сукросомой). К основным фармакологическим особенностям и преимуществам этой формы относятся его устойчивость от разрушения в ЖКТ, отсутствие контакта железа со слизистой и уникальный механизм всасывания через параклеточные и трансклеточные пути с помощью микроскладчатых клеток пейеровых бляшек (М-клеток), расположенных на всем протяжении тонкого кишечника. Это обеспечивает SI крайне высокую биодоступность и отличную переносимость при прохождении по ЖКТ. Из главных особенностей данной формы железа можно выделить независимость от регуляторного влияния гепцидина. Это связано с тем, что при выходе из М-клеток SI попадает в кровь не через ферропортиновые ворота, а через лимфатическую систему. Анализ имеющихся фактических данных подтверждает, что пероральный прием железа в форме SI является обоснованным вариантом лечения ДЖ, который более эффективен и лучше переносится, чем классические пероральные солевые и органические препараты железа [39].

На сегодняшний день в исследованиях in vitro было установлено, что SI в основном поглощается в виде везикулоподобной структуры, минуя обычный путь всасывания железа. Благодаря такому поведению в ЖКТ, SI по сравнению с обычными солями железа хорошо переносится и обладает высокой биодоступностью. Присутствие сукрестора придает SI свойства резистентности к действию желудочного сока, что было продемонстрировано в исследованиях in vitro: при различных временах переваривания (от 30 до 120 мин) выделение трехвалентного железа из SI было очень низким (<5%) по сравнению с таковым у препарата железа, не содержащего сукрестора (75–85%).

Присутствие фосфолипидов и сукресторного матрикса позволяет пирофосфату железа в SI всасываться через параклеточные и трансклеточные пути. Эксперименты in vitro с использованием 3D-модели ткани человека (MatTek EpiIntestinal) подтвердили наличие везикулоподобных структур во время всасывания SI в кишечнике и отличную кинетику его всасывания по сравнению с сульфатом и бисглицинатом железа. В тканях, обработанных SI, наблюдалось большее увеличение концентрации железа в базолатеральном отделе (2,7±1,7 г/мг белка) по сравнению с образцами, обработанными сульфатом (1,3±1,1 г/мг белка) и бисглицинатом железа (1,6±1,1 г/мг белка), что указывает на эндоцитоз-опосредованное клеточное поглощение, и было подтверждено методом трансмиссионной электронной микроскопии [40].

В экспериментах ex vivo с использованием изолята кишечника крысы и меченного флуоресцеином SI, было выявлено, что после прохождения через М-клетки SI поглощался CD68+ макрофагами, т.е. не требует участия TF в первичном транспорте в клеточные депо [40].

При работе с клеточной культурой CACO-2 получены данные, которые показывают, что введение SI увеличивает накопление ферритина в 3 раза по сравнению с сульфатом железа и в 3,5 раза по сравнению с фосфолипидами, содержащими пирофосфат железа. Кроме того, эксперименты in vitro по сравнению SI с различными солями железа показывают, что обработка SI значимо увеличивает концентрацию ферритина в клетках CACO-2 в сопоставлении с последними [41].

Экспериментальные данные были подтверждены исследованиями in vivo, в которых были достигнуты существенные клинические результаты. У поросят 4-недельный курс перорального введения SI приводил к значительному увеличению концентрации Hgb по сравнению с животными, получавшими декстран железа. У мышей с анемией, получавших железо через зонд в течение 2 и 4 нед, введение SI привело к повышению уровня Hgb и уровня железа в организме. Примечательно, что эффективность SI была продемонстрирована и при некоторых клинических состояниях, при которых всасывание классических форм перорального железа резко снижается (например, при целиакии, воспалительных заболеваниях кишечника, последствиях бариатрической операции, АХБ, IRIDA) [42].

При использовании SI по сравнению с другими формами железа не возникает адаптационной и воспалительной гипергепцидинемии, ограничивающей его всасывание, что позволяет сохранять высокую биодоступность для тканей организма весь период терапии. При этом у мышей, получавших SI в концентрации 1 мг/кг/сут, наблюдалось статистически незначимое увеличение мРНК гепцидина в печени и уровня гепцидина в сыворотке крови; оба этих параметра были значительно повышены у животных, получавших ту же дозу сульфата железа. При этом параллельно сульфат железа индуцировал экспрессию двух маркеров воспаления, супрессора цитокиновой сигнализации 3 и С-реактивного белка (СРБ), в то время как SI такого воздействия не оказывал [42]. В связи с этим даже было высказано предположение, что фосфолипидные двухслойные носители могут также проявлять противовоспалительные свойства.

Благодаря указанным свойствам SI в настоящее время с успехом применяется для коррекции ДЖ в различных клинических ситуациях. Проведены исследования по профилактике и лечению анемии при гинекологических заболеваниях, во время беременности и послеродовом периоде, где показана более высокая эффективность SI и низкая частота его побочных эффектов по сравнению с классическими препаратами железа [43]. У онкологических пациентов с анемией на фоне химиотерапии или без нее было продемонстрировано, что пероральный SI (30–60 мг/сут в течение 2–6 мес) повышает уровень Hgb с очень небольшим количеством нежелательных явлений со стороны ЖКТ. Эти результаты можно рассматривать как уникальные, поскольку классические пероральные препараты железа практически не работают и поэтому редко рекомендуются больным с активным опухолевым процессом [44, 45]. У больных с клинически выраженными формами воспалительных заболеваний кишечника, после бариатрических операций и в других группах гастроэнтерологических пациентов также выявлена очень хорошая переносимость и схожая эффективность SI по сравнению с парентеральными препаратами железа, которые в этих когортах больных являются более предпочтительными в связи с плохой переносимостью классических пероральных средств [46]. У нефрологических больных, где стандартом коррекции ДЖ признаны внутривенные препараты железа, тоже доказана значимая эффективность SI [47]. К настоящему времени уже выполнены исследования и опубликованы результаты эффективного и безопасного использования SI при хронической сердечной недостаточности: они свидетельствуют о позитивной роли препарата не только в приросте показателей красной крови, но и в успешном лечении основного заболевания [48].

Общепризнанным фактом стало то, что среди различных препаратов железа, протестированных в этих популяциях пациентов, SI показал высокую эффективность и безопасность в коррекции состояний, связанных с ДЖ, особенно при заболеваниях, протекающих с активным системным воспалением и высокими значениями СРБ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в настоящее время открыто и изучено множество механизмов всасывания железа, большое количество ингибиторов и активаторов его абсорбции. Становятся понятными взаимосвязи между различными формами железа и пищевыми продуктами, лекарственными препаратами. Изучены взаимодействия системного воспаления, гипоксии, недостатка и перегрузки железом, вопросы, связанные с недостаточным поступлением этого микроэлемента и его повышенным накоплением, разрабатываются методы влияния на регуляторные механизмы его абсорбции. Активно изучаются и проходят клинические испытания препараты, меняющие тропность организма к железу.

Несмотря на огромные теоретические и практические достижения в области исследования метаболизма железа, до последнего времени не были решены проблемы адекватного его поступления в сочетании с хорошей переносимостью, что не позволяло проводить эффективное лечение состояний, связанных с ДЖ: ЖДА, АХБ, АХБ в сочетании с ЖДА. Однако появление новых передовых технологий, связанных с исследованиями SI, в настоящее время позволило успешно решать вопросы гепцидин-независимого транспорта железа, доказать возможность эффективного и безопасного лечения анемий, обусловленных ДЖ, с использованием перорального пути введения. Применение SI доказало свою эффективность при таких сложных анемиях, как «раковая анемия», анемия при хронической почечной и сердечной недостаточности, анемия, связанная с хроническими заболеваниями женской репродуктивной системы, беременностью, различными заболеваниями ЖКТ.


Literature


1. Piskin E., Cianciosi D., Gulec S. et al. Iron absorption: Factors, limitations, and improvement methods. ACS Omega. 2022; 7(24): 20441−56. http://dx.doi.org/10.1021/acsomega.2c01833.


2. Li Y., Jiang H., Huang G. Protein hydrolysates as promoters of non-haem iron absorption. Nutrients. 2017; 9(6): 609.http://dx.doi.org/10.3390/nu9060609.


3. Koleini N., Geier J., Ardehali H. Ironing out mechanisms of iron homeostasis and disorders of iron deficiency. J Clin Invest. 2021; 131(11): e148671. http://dx.doi.org/10.1172/JCI148671.


4. Milman N.T. A review of nutrients and compounds, which promote or inhibit intestinal iron absorption: making a platform for dietary measures that can reduce iron uptake in patients with genetic haemochromatosis. J Nutr Metab. 2020; 2020: 7373498.http://dx.doi.org/10.1155/2020/7373498.


5. Institute of Medicine and Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper; iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and zinc. National Academic Press, Washington, DC, USA. 2001. http://dx.doi.org/10.17226/10026.


6. Стуклов Н.И., Ших Е.В. Дефицит железа у женщин репродуктивного возраста: современный взгляд на проблему. Частота встречаемости в московской популяции. Фармакология & фармакотерапия. 2022; (4): 16–20. [Stuklov N.I., Shih E.V. Iron deficiency in women of reproductive age: a modern view on the problem. Frequency in the Moscow population. Farmakologiya & farmakoterapiya = Pharmacology & Pharmacotherapy. 2022; (4): 16–20 (In Russ.)]. http://dx.doi.org/10.46393/27132129_2022_4_16. EDN: VZNZQQ.


7. Czerwonka M., Tokarz, A. Iron in red meat-friend or foe. Meat Sci. 2017; 123: 157−65. http://dx.doi.org/10.1016/j.meatsci.2016.09.012.


8. Pineda O. Iron bis-glycine chelate competes for the non heme-iron absorption pathway. Am J Clin Nutr. 2003; 78(3): 495–96.http://dx.doi.org/10.1093/ajcn/78.3.495.


9. Przybyszewska J., Zekanowska E. The role of hepcidin, ferroportin, HCP1, and DMT1 protein in iron absorption in the human digestive tract. Prz Gastroenterol. 2014; 9(4): 208–13. http://dx.doi.org/https://doi.org/10.3945/ajcn.2010.28674F


10. Conrad M.E., Umbreit J.N. Pathways of iron absorption. Blood Cells Mol Dis. 2002; 29(3): 336–55.http://dx.doi.org/10.1006/bcmd.2002.0564


11. Jacobs A., Miles P.M. Role of gastric secretion in iron absorption. Gut. 1969; 10(3): 226–29. http://dx.doi.org/10.1136/gut.10.3.226


12. Shawki A., Anthony S.R., Nose Y. et al. Intestinal DMT1 is critical for iron absorption in the mouse but is not required for the absorption of copper or manganese. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2015; 309(8): G635–47. https://dx.doi.org/10.1152/jpgi.00160.2015.


13. Gao G., Li J., Zhang Y., Chang Y.Z. Cellular iron metabolism and regulation. Adv Exp Med Biol. 2019; 1173: 21–32.https://dx.doi.org/10.1007/978-981-13-9589-5_2.


14. Zachariou M., Hearn M.T.W. Protein selectivity in immobilized metal affinity chromatography based on the surface accessibility of aspartic and glutamic acid residues. J Protein Chem. 1995; 14(6): 41–430. https://dx.doi.org/10.1007/bf01888136.


15. Vij R., Reddi S., Kapila S., Kapila R. Transepithelial transport of milk derived bioactive peptide VLPVPQK. Food Chem. 2016; 190: 681–88. https://dx.doi.org/10.1016/j.foodchem.2015.05.121.


16. Van Campen D. Enhancement of iron absorption from ligated segments of rat intestine by histidine, cysteine, and lysine: Effects of removing ionizing groups and of stereoisomerism. J Nutr. 1973; 103(1): 139–142. https://dx.doi.org/10.1093/jn/103.1.139.


17. Delgado M.C.O., Galleano M., Anon M.C., Tironi V.A. Amaranth peptides from simulated gastrointestinal digestion: Antioxidant activity against reactive species. Plant Foods Hum. Nutr. 2015; 70(1): 27–34. https://dx.doi.org/10.1007/s11130-014-0457-2.


18. Pizarro F., Olivares M., Hertrampf E. et al. Iron bis-glycine chelate competes for the nonheme-iron absorption pathway. Am J Clin Nutr. 2002; 76(3): 577–81. https://doi.org/10.1093/ajcn/76.3.577.


19. Jacobs P., Bothwell T., Charlton R.W. Role of hydrochloric acid in iron absorption. J Appl Physiol. 1964; 19: 187–88.https://dx.doi.org/10.29327/119179.


20. Smirnoff N. Ascorbic acid metabolism and functions: A comparison of plants and mammals. Free Radic Biol Med. 2018; 122: 116−29. https://dx.doi.org/10.1016/j.freeradbiomed.2018.03.033.


21. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA). Scientific Opinion on the substantiation of a health claim related to vitamin C and increasing non haem iron absorption pursuant to Article 14 of Regulation (EC) No 1924/2006. 2014.https://dx.doi.org/10.2903/j.efsa.2014.3514.


22. Gillooly M., Bothwell T.H., Torrance J.D. et al. The effects of organic acids, phytates and polyphenols on the absorption of iron from vegetables. Br J Nutr. 1983; 49(3): 331–42. https://dx.doi.org/10.1079/bjn19830042.


23. Derman D.P., Bothwell T.H., Torrance J.D. et al. Iron absorption from maize (Zea mays) and sorghum (Sorghum vulgare) beer. Br J Nutr. 1980; 43(2): 271–79. https://dx.doi.org/10.1079/bjn19800090.


24. Charlton R.W., Jacobs P., Seftel H., Bothwell T.H. E-ect of alcohol on iron absorption. Br Med J. 1964; 2(5422): 1427–29.https://dx.doi.org/10.1136/bmj.2.5422.1427.


25. Scotet V., Merour M.C., Mercier A.Y. et al. Hereditary hemochromatosis: E-ect of excessive alcohol consumption on disease expression in patients homozygous for the C282Y mutation. Am J Epidemiol. 2003; 158(2): 129–34. https://dx.doi.org/10.1093/aje/kwg123.


26. Wallace K.L., Curry S.C., Lo Vecchio F., Raschke R.A. Effect of magnesium hydroxide on iron absorption following simulated mild iron overdose in human subjects. Acad Emerg Med. 1998; 5(10): 961–65. https://dx.doi.org/10.1111/j.1553-2712.1998.tb02771.x.


27. Layrisse M., Garcia-Casal M.N., Solano L. et al. Iron bioavailability in humans from break fasts enriched with iron bis-glycinechelate, phytates and polyphenols. J Nutr. 2000; 130(9): 2195–99. https://dx.doi.org/10.1093/jn/130.9.2195.


28. Brouns F. Phytic acid and whole grains for health controversy. Nutrients. 2022; 14(1): 25. https://doi.org/10.3390/nu14010025.


29. Hurrell R.F., Reddy M., Cook J.D. Inhibition of non-haem iron absorption in man by polyphenolic-containing beverages. Br J Nutr. 1999; 81(4): 289–95.


30. Munoz M., Gomez-Ramirez S., Besser M. et al. Current misconceptions in diagnosis and management of iron deficiency. Blood Transfus. 2017; 15(5): 422–437. https://dx.doi.org/10.2450/2017.0113-17.


31. Billesbolle C.B., Azumaya C.M., Kretsch R.C. et al. Structure of hepcidin-bound ferroportin reveals iron homeostatic mechanisms. Nature. 2020; 586(7831): 807–11. https://dx.doi.org/10.1038/s41586-020-2668-z.


32. Andriopoulos B. Jr., Corradini E., Xia Y. et al. BMP6 is a key endogenous regulator of hepcidin expression and iron metabolism. Nat Genet. 2009; 41(4): 482–87. https://dx.doi.org/10.1038/ng.335.


33. Shah Y.M., Matsubara T., Ito S. et al. Intestinal hypoxia-inducible transcription factors are essential for iron absorption following iron deficiency. Cell Metab. 2009; 9(2): 152–64. https://dx.doi.org/10.1016/j.cmet.2008.12.012.


34. Weiss G., Ganz T., Goodnough L.T. Anemia of inflammation. Blood. 2019; 133(1): 40–50.https://dx.doi.org/10.1182/blood-2018-06-856500.


35. Benyamin B., Ferreira M.A., Willemsen G. et al. Common variants in TMPRSS6 are associated with iron status and erythrocyte volume. Nat Genet. 2009; 41(11): 1173–75. https://dx.doi.org/10.1038/ng.456.


36. Anderson E.R., Taylor M., Xue X. et al. Intestinal HIF2 alpha promotes tissue-iron accumulation in disorders of iron overload with anemia. Proc Natl Acad Sci U S A. 2013; 110(50): E4922–30. https://dx.doi.org/10.1073/pnas.1314197110.


37. Fung E., Nemeth E. Manipulation of the hepcidin pathway for therapeutic purposes. Haematologica. 2013; 98(11): 1667–76.https://dx.doi.org/10.3324/гематол.2013.084624.


38. Komrokji R., Garcia-Manero G., Ades L. et al. Sotatercept with long-term extension for the treatment of anaemia in patients with lower-risk myelodysplastic syndromes: A phase 2, dose-ranging trial. Lancet Haematol. 2018; 5(2): e63–e72. https://dx.doi.org/10.1016/S2352-3026(18)30002-4.


39. Gomez-Ramirez S., Brilli E., Tarantino G., Munoz M. Sucrosomial® iron: A new generation iron for improving oral supplementation. Pharmaceuticals (Basel). 2018; 11(4): 97. https://dx.doi.org/10.3390/ph11040097.


40. Fabiano A., Brilli E., Mattii L. et al. Ex vivo and in vivo study of Sucrosomial® iron intestinal absorption and bioavailability. Int J Mol. Sci. 2018; 19(9): 2722. https://dx.doi.org/10.3390/ijms19092722.


41. Tarantino G., Brilli E., Zambito Y. et al. Sucrosomial® iron: A new highly bioavailable oral iron supplement. Blood. 2015; 126: 4561–62. https://dx.doi.org/10.3390/ph11040097.


42. Asperti A., Gryzik M., Brilli E. et al. Sucrosomial® iron supplementation in mice: Effects on blood parameters, hepcidin, and inflammation. Nutrients. 2018; 10(10): 1349. https://dx.doi.org/10.3390/nu10101349.


43. Федорова Т.А., Борзыкина О.М., Бакуридзе Э.М. с соавт. Коррекция железодефицитной анемии у пациенток с гинекологическими заболеваниями с использованием липосомального железа. Гинекология. 2017; 19(1): 68–73. [Fedorovа T.A., Borzykina O.M., Bakuridze E.M. et al. Correction of iron deficiency anemia in patients with gynecological diseases using liposomal iron. Ginekologiya = Gynecology. 2017; 19(1): 68–73 (In Russ.)]. EDN: YZGCQB.


44. Кедрова А.Г., Греян Т.A., Ванке Н.С., Красильников С.Э. Анемический синдром у больных с опухолями органов женской репродуктивной системы. Опухоли женской репродуктивной системы. 2019; 15(3): 31–36. [Kedrova A.G., Greyan T.A., Vanke N.S., Krasilnikov S.E. Anemia in patients with tumors of the female reproductive system. Opukholi zhenskoy reproduktivnoy sistemy = Tumors of Female Reproductive System. 2019; 15(3): 31–36 (In Russ.)].https://dx.doi.org/10.17650/1994-4098-2019-15-3-31-36. EDN: ZXIYTH.


45. Сахин В.Т., Григорьев М.А., Крюков Е.В. с соавт. Патогенетические особенности развития анемии хронических заболеваний у больных со злокачественными новообразованиями и ревматической патологией. Онкогематология. 2020; 15(4): 82–90. [Sakhin V.T., Grigoriev M.A., Kryukov E.V. et al. Pathogenetic features of anemia of chronic diseases in patients with malignant neoplasms and rheumatic pathology. Onkogematologiya = Oncohematology. 2020; 15(4): 82–90 (In Russ.)].https://dx.doi.org/10.17650/1818-8346-2020-15-4-82-90. EDN: KEGDEJ.


46. Стуклов Н.И., Басиладзе И.Г., Ковальчук М.С. с соавт. Новые возможности лечения железодефицитных синдромов при воспалительных заболеваниях кишечника. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2019; (2): 143–150. [Stuklov N.I., Basiladze I.G., Kovalchuk M.S. et al. New options in management of iron-deficiency syndromes in inflammatory bowel disease. Eksperimental’naya i klinicheskaya gastroenterologiya = Experimental and Clinical Gastroenterology. 2019; (2): 143–150 (In Russ.)]. https://dx.doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-162-2-143-150. EDN: KMWVWF.


47. Pisani A., Riccio E., Sabbatini M. et al. Effect of oral liposomal iron versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients: A randomized trial. Nephrol Dial Transplant. 2015; 30(4): 645–52. https://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfu357.


48. Karavidas A., Trogkanis E., Lazaros G. et al. Oral sucrosomial iron improves exercise capacity and quality of life in heart failure with reduced ejection fraction and iron deficiency: a non-randomized, open-label, proof-of-concept study. Eur J Heart Fail. 2021; 23(4): 593–97. https://dx.doi.org/10.1002/ejhf.2092.


About the Autors


Nikolai I. Stuklov, MD, professor of the Department of hospital therapy with courses of endocrinology, hematology and clinical laboratory diagnostics of the Medical Institute of Peoples’ Friendship University of Russia, head of the course of hematology. Address: 117198, Moscow, 6 Miklukho-Maklaya Str. E-mail: stuklovn@gmail.com. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4546-1578
Anna A. Gurkina, assistant at the Department of hospital therapy with courses of endocrinology, hematology and clinical laboratory diagnostics of the Medical Institute of Peoples’ Friendship University of Russia. Address: 117198, Moscow, 6 Miklukho-Maklaya Str. E-mail: enmitchell07@gmail.com.
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4164-0058;
Maksim S. Kovalchuk, postgraduate student of the Department of hospital therapy with courses of endocrinology, hematology and clinical laboratory diagnostics of the Medical Institute of Peoples’ Friendship University of Russia. Address: 117198, Moscow, 6 Miklukho-Maklaya Str. E-mail: HDCX93@gmail.com.
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3847-504X
Nikolai D. Kisly, MD, professor, head of the Department of hospital therapy with courses of endocrinology, hematology and clinical laboratory diagnostics of the Medical Institute of Peoples’ Friendship University of Russia. Address: 117198, Moscow, 6 Miklukho-Maklaya Str. E-mail: kislyy-nd@rudn.ru.
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2988-2054


Similar Articles


Бионика Медиа