Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) являются одной из острых медико-социальных проблем нашего времени. Особое место в рамках этой проблемы занимают пациенты, которые в силу своих заболеваний не могут самостоятельно обслуживать себя и передвигаться, т.н. иммобилизированные пациенты. По данным Всероссийской переписи населения 2010 г., в нашей стране проживает около 47 млн пожилых людей, до 30% из них страдают явными ограничениями подвижности, 8% не выходят из своих квартир и 5% не покидают постели.

Основной контингент, обращающийся за медицинской помощью в структуре амбулаторно-поликлинического звена, – это лица пожилого возраста. Чаще всего причиной обращения таких больных к врачу являются проявления сердечно-сосудистых заболеваний. В первую очередь, это жалобы на забывчивость и снижение внимания, головокружения и шаткость походки, частые падения, головные боли и бессонницу, общую слабость. Все это проявления хронической ишемии головного мозга. Выраженные вестибулярные нарушения часто приводят к ограничению подвижности пациента, сводящемуся к снижению бытовой активности в пределах квартиры, а иногда и комнаты. При присоединении когнитивных нарушений и депрессии такие пациенты часто становятся иммобилизированными. Частые падения в пожилом возрасте в большинстве случаев являются причиной переломов костей скелета, чаще всего переломов шейки бедра, что также способствует длительной иммобилизации.

Ишемические поражения головного мозга занимают доминирующее положение в структуре цереб­роваскулярной патологии, составляя до 80% всех сосудистых заболеваний. Ежегодно в мире диагностируется около 10 млн случаев инсульта, из которых на долю России приходится более 450 тыс. По данным Росгосстата, заболеваемость ЦВЗ 2012 г. составила в РФ 6 878,6 тыс. человек. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2012 г. от ЦВЗ в России умерли 323 000 человек, что составляет 17% от общей смертности. По данным ряда авторов, летальность на острой стадии всех видов инсульта составляет примерно 35%, возрастая еще на 12–15% к концу первого года. Инвалидизация после инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидизации, т.к. менее 20% выживших возвращаются к прежней социальной и трудовой деятельности.

Итак, первое место среди причин длительной иммобилизации, по нашим данным, занимают ЦВЗ, большая часть которых приходится на последствия острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК).

Патогенез поражения церебральных структур при ЦВЗ заключается в последовательном нарастании комплекса патобиохимических расстройств, обусловленных гипоксемией, с одной стороны, и оксидантным стрессом, с другой. Поэтому лечение ЦВЗ должно основываться на определенных критериях, включающих в себя патогенетические механизмы развития заболевания, а также симптоматическую терапию. В основе развития ЦВЗ лежит, прежде всего, поражение сосудов: крупных мозговых артерий в случае инсульта и мелких мозговых сосудов при хронической ишемии головного мозга. Основными этиологическими факторами поражения мелких мозговых сосудов являются артериальная гипертензия (АГ) и атеросклероз. К дополнительным факторам рискам поражения церебральной микроциркуляции можно отнести сахарный диабет, артериальную гипотонию, ухудшение реологических свойств крови и др. На втором месте среди причин развития ЦВЗ выделяют кардиальную патологию с сердечной недостаточностью и снижением церебральной перфузии, а также поражением церебральных вен.

С учетом вышесказанного становится понятным, почему при подборе лекарственной терапии необходимо учитывать наличие сопутствующих заболеваний и соматических осложнений. Поскольку препарата, влияющего на все факторы риска и патогенез развития ЦВЗ, до сих пор не найдено, используется комплексный подход в лечении ишемии мозга. Одним из препаратов, влияющих на несколько звеньев патогенеза, может быть корректор метаболизма мельдоний. Этот препарат оказывает системное метаболическое и антиишемическое действие, улучшая кровоснабжение мозга за счет влияния на функциональную способность миокарда, осуществляет коррекцию процессов биосинтеза оксида азота, положительно влияет на гладкомышечныe клетки кровеносных сосудов, участвует в регуляции обмена глюкозы, липидном обмене и в торможении процессов атеросклероза, действует на агрегацию форменных элементов и реологические свойства крови. Кроме того, мельдоний оказывает нейропротективное действие путем подавления образования свободных радикалов при ишемии.

Материалы и методы

Нами было проведено исследование, включавшее 65 длительно иммобилизированных пациентов с ЦВЗ обоего пола в возрасте 54–94 лет, находящихся в состоянии иммобилизации более 6 мес. Группы были эквивалентны по продолжительности и тяжести заболевания, полу, возрасту и сопутствующей патологии.

Критерии включения: пациенты с хронической ишемией головного мозга с выраженными когнитивными и вестибулярными нарушениями или с последствиями ОНМК, приведшими к иммобилизации, наблюдающиеся участковым терапевтом на дому, не встающие с постели и самостоятельно себя не обслуживающие более 1 мес; согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: раковые заболевания в терминальной стадии, травмы костей скелета и системные заболевания опорно-двигательной системы, приведшие к иммобилизации, алкогольная болезнь, приведшая к иммобилизации, системные неврологические заболевания, являющиеся причиной иммобилизации, психические расстройства и сопутствующие органические поражения головного мозга, являющиеся причиной иммобилизации, непереносимость мельдония, а также аллергические реакции на мельдоний в анамнезе.

Все пациенты путем случайного распределения были разделены на три группы. 1-я группа из 23 пациентов явилась контрольной. Входящие в нее больные продолжали получать «традиционное» лечение, назначенное участковым врачом-терапевтом. Так, по данным анализа амбулаторных карт пациентов до начала исследования, 22% пациентов с АГ получали антигипертензивную монотерапию, 69% – комбинированную терапию, 9% – не получали лечение вообще. Лишь в 27% амбулаторных карт имелись указания на выписку препаратов ацетилсалициловой кислоты. Ни один пациент с ишемической болезнью сердца не получал гиполипидемическую терапию.

Во 2-й и 3-й группах лечение было скорректировано с учетом последних стандартов и рекомендаций по лечению сердечно-сосудистых заболеваний (рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению АГ 2013 г., Всероссийского научного общества кардиологов и Общества специалистов по сердечной недостаточности по лечению хронической сердечной недостаточности 2013 г.).

Во 2-й группе дополнительно к скорректированному лечению был добавлен препарат мельдоний в дозе 500 мг/сут внутримышечно в течение 14 дней с последующим приемом внутрь по 750 мг/сут в 3 приема в течение 6 мес. Оценивалось влияние мельдония на уровень артериального давления (АД) и показатели липидного профиля. У всех пациентов препарат переносился хорошо и не вызвал побочных явлений.

Обработка полученных данных проводилась при помощи статистического непараметрического критерия для нормально распределенных переменных – t-тест. При наличии малой статистической выборки доверительная вероятность приравнивалась к 0,95. Эффективность терапии рассчитывалась с помощью среднего арифметического в статистическом распределении между суммой значений вычисленных заранее разностей между рядами А и В, выраженных в процентах.

Результаты и обсуждение

В группах со скорректированным лечением отмечалось улучшение показателей АД по сравнению с контрольной группой (рис. 1, 2). При оценке эффективности терапии с мельдонием у длительно иммобилизированных пациентов с ЦВЗ отмечено положительное влияние на сердечно-сосудистую систему. Снижение систолического АД (САД) в группе скорректированного лечения оказалось меньше на 1,76%, чем в группе с мельдонием, а диастолического АД (ДАД) – на 1,51%. При этом целевой уровень САД в группе мельдония по сравнению с первоначальными показателями был достигнут у 28,6%, а ДАД – у 33,3% пациентов. В группе скорректированного лечения без мельдония частота достижения целевого значения САД и ДАД составляла 57,1 и 33,3% соответственно. В контрольной же группе больных показатели САД и ДАД недостоверно выросли за полгода на 1,09±4,33% и 4,16±4,55% соответственно.

Таким образом, применение мельдония в комплексной терапии с антигипертензивными средствами при лечении АГ у длительно иммобилизированных больных с ЦВЗ существенно не влияет на уровень САД и ДАД.

Назначение статинов показано при высоком исход­ном уровне липидов: липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) >3,3 ммоль/л и триглицериды (ТГ) >1,7 ммоль/л. Но при наличии атеросклеротических бляшек в церебральных сосудах и ишемической болезни сердца, а также у пациентов с высоким риском кардио- и цереброваскулярных поражений (пожилые длительно иммобилизированные больные) лечение статинами показано и при более низких показателях ЛПНП и ТГ.

В группе больных, принимающих мельдоний, отмечалось достоверное снижение уровня общего холестерина (ОХ) на 9,84±4,5%. После 6 мес гиполипидемической терапии с мельдонием целевой уровень ОХ был достигнут у 33,3% пациентов. У всех пациентов в группе принимающих мельдоний также отмечалось достоверное снижение уровня ТГ на 17,46±7,34%, ЛПНП – на 11,21±4,35% и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) – на 15,86±7,69% (рис. 3–6)

В группе пациентов со скорректированным лечением на фоне проводимой гиполипидемической терапии отмечалось достоверное снижение уровня ОХ на 8,51±2,61%. В итоге на фоне терапии целевой уровень ОХ был достигнут у 19,1% пациентов. На фоне гиполипидемической терапии в этой группе отмечалось достоверное снижение уровней ТГ на 13,98±8,72% и ЛПНП на 8,44±3,03%. У 90% пациентов отмечалось достоверное снижение ЛПОНП на 3,55±5,45% (рис. 3–6).

В 1-й группе, без коррекции лечения, у 96% больных показатели ОХ за время исследования достоверно повысились на 2,35±2,87%. По истечении 6 мес число пациентов с целевым уровнем ОХ повысилось на 4,3%. Уровень ТГ за время исследования у всех пациентов достоверно повысился на 7,89±5,28%, показатель ЛПНП у 95% больных достоверно возрос на 4,51±3,81%, а уровень ЛПОНП у 98% испытуемых достоверно повысился на 5,4±5,34%.

Таким образом, отмечено положительное влияние мельдония в составе комплексной терапии на липидный профиль за счет снижения уровней ОХ, ТГ, ЛПНП и ЛПОНП.

Что касается ЛПВП, то во всех группах его средний показатель определялся в нормальном диапазоне как до лечения, так и после. В группе больных, принимающих мельдоний, в целом отмечалось достоверно увеличение уровня ЛПВП на 6,61±6,29%. После 6 мес терапии целевой уровень ЛПВП был достигнут у 9,5% больных. При этом на фоне терапии в целом по группе отмечалось недостоверное повышение уровня ЛПВП на 1,02±1,59%. После 6 мес терапии целевой уровень ЛПВП был достигнут у 4,8% больных. В контрольной группе у 57% больных уровень ЛПВП оставался без значимых изменений. Показатель ЛПВП за время исследования недостоверно снизились на 1,52±5,59%. По истечении 6 мес уровень ЛПВП повысился по сравнению с исходным уровнем лишь у 4,4% пациентов контрольной группы (рис. 7).

Заключение

Таким образом, применение мельдония в составе комплексной терапии у длительно иммобилизированных больных с ЦВЗ усиливает гиполипидемический эффект, способствует более эффективному и быстрому снижению уровня ОХ преимущественно за счет ТГ и ЛПНП. Это позволяет рекомендовать препарат в качестве средства вторичной профилактики инсультов и гипертонической болезни у данной группы пациентов, используя мельдоний как дополнение к комплексной терапии гипертонической болезни у пожилых пациентов с ограничением дееспособности.