Из десяти основных факторов риска, влияющих на уровень смертности в России, наибольший вклад (35,5%) принадлежит артериальной гипертензии (АГ). Она же лидирует среди факторов, вызывающих наибольшее количество потерянных лет жизни вследствие нетрудоспособности и преждевременной смертности (DALY), уступая в нашей стране лишь алкоголю (16,3 и 16,5% соответственно) [1]. Эта оценка основана на распространенности АГ и на предположении о полном устранении избыточной смертности при устранении АГ.

С 2003 г. по 2014 г. в России наблюдалось снижение смертности, в том числе от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Предполагается, что за период с 2003 г. по 2006 г. это снижение было на 60% обусловлено уменьшением выраженности факторов риска и лишь на 30% – медицинскими мерами [2]. Среди факторов риска, повлиявших на это снижение, основной вклад (47,6%) принадлежит снижению среднего популяционного артериального давления (АД), но при этом не ясно, какую роль в этом сыграли лечебные мероприятия. Не исключено, что их влияние было очень незначительным. Основание для такого предположения дает тот факт, что в 4 российских популяциях проекта Всемирной организации здравоохранения MONICA в период с 1979 г. по 1997 г. размеры снижения АД в группах вмешательства и контроля практически не различались [2].

Общепринятое ныне массовое выявление АГ и назначение лечения при АГ приводит к тому, что большинство людей, получающих немедикаментозную или медикаментозную антигипертензивную терапию (АГТ), имеют АГ 1 степени (АГ1). Несмотря на то что классификации АГ в разных странах и профессиональных сообществах различаются, легкая АГ, или АГ1, определяется везде одинаково – это АГ при давлении ниже 150/90 мм рт. ст. [3–5]. Общая закономерность зависимости эффектов терапии от тяжести болезни состоит в том, что лица с легким течением болезни получают минимальную пользу от лечения, но имеют частоту побочных эффектов примерно такую же, как лица с тяжелым течением болезни [6]. Поэтому терапия у лиц с АГ1 может давать наихудшее соотношение желательных и нежелательных эффектов.

Эти факты требуют обратиться к очень важному, но мало обсуждаемому вопросу – нужно ли назначать медикаментозную АГТ всем больным с АГ1? В международном экспертном сообществе этот вопрос признается открытым и нуждающимся в дальнейшем изучении [3]. Окончательного ответа на этот вопрос в настоящее время нет, и вряд ли можно рассчитывать на твердый ответ в ближайшие годы. Однако неопределенность с эффективностью медикаментозной терапии при АГ1 может транслироваться не только в огромное количество случаев необоснованного лечения и связанные с этим экономические потери, но и во вред, обусловленный побочными эффектами лекарственной терапии и психической травмой пациентов. Прояснение ситуации необходимо и для организации здравоохранения, в частности для выбора приоритетов в лекарственном обеспечении населения.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами проведен обзор доказательной базы по ведению пациентов с АГ1, основанный на систематическом анализе литературы, отраженной в MEDLINE за 2000–2014 гг. Также проанализированы международные и отдельные национальные клинические рекомендации (КР), отраженные в базе данных guidelines.gov, и ключевые исследования, на которые они опираются. Мы в основном исключили из рассмотрения результаты исследований эффективности и безопасности АГТ у пациентов с сопутствующими заболеваниями, например диабетом, поскольку в таких группах пациентов риск осложнений АГ и эффективность и безопасность АГТ представляется существенно иной, чем у пациентов с неосложненной АГ1. Не рассматривали мы и немедикаментозные вмешательства, которые, во-первых, менее дискутабельны применительно к ведению лиц с АГ1 и, во-вторых, имеют более привлекательное соотношение вреда и пользы.

МАСШТАБ ПРОБЛЕМЫ

Масштабы проблемы в России можно представить, исходя из данных об эпидемиологии АГ. Ее распространенность среди взрослого населения в 2009 г. составила 40,8% (у мужчин 36,6%, у женщин 42,9%), из них около 70% получают антигипертензивные препараты (АГП) [4], т.е. около 46 млн человек имеют АГ и около 32 млн принимают АГП.

Доля больных с АГ1 в общем числе пациентов с АГ – 70–75% [7, 8], и, следовательно, количество больных, получающих лечение с неясным соотношением пользы и вреда, может составлять от 22 до 24 млн человек. Побочные эффекты АГТ, которые встречаются довольно часто, при их наиболее серьезных проявлениях приводят к прекращению лечения примерно у 10% пациентов [9].

ОБСЕРВАЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наличие независимой, непрерывной и постоянной связи между АД и риском развития ишемической болезни сердца (ИБС), мозгового инсульта, почечной недостаточности и хронической сердечной недостаточности доказано большим числом обсервационных исследований, в том числе высококачественных когортных исследований с длительным отслеживанием участников [3].

Первое такое исследование было проведено еще в 1930-х гг. американскими страховыми компаниями среди миллионов владельцев полисов страхования жизни [10]. Оно интересно тем, что отражает естественное течение АГ, т.к. в то время не было никаких АГП. Было показано, что диастолическое АД (ДАД) 93–97 мм рт. ст. сопровождается удвоением риска смерти.

Исследования последних десятилетий хорошо обобщены в систематических обзорах. Наиболее крупным и часто цитируемым в последние годы является мета-анализ 61 обсервационного исследования (1 млн пациентов), который показал, что и в современных популяциях риск осложнений экспоненциально повышается, начиная с величины давления 115/75 мм рт. ст. При этом у лиц с АГ снижение АД на 20/10 мм рт. ст. сопровождается снижением сердечно-сосудистой смертности в 2 раза, в том числе снижение систолического АД (САД) на 2 мм рт. ст. сопровождается снижением риска смерти от ИБС на 7%, а смерти от мозгового инсульта – на 10% [11].

Однако результаты обсервационных исследований, даже высокого качества, не являются доказательствами причинно-следственной связи и не гарантируют, что снижение АД с помощью АГП приведет к улучшению прогноза у больных с АГ. Для доказательства пользы медикаментозной терапии АГ нужны рандомизированные контролируемые исследования (РКИ). К счастью, ввиду важности проблемы, РКИ медикаментозной АГТ были проведены и имеют довольно высокое качество.

РАНДОМИЗИРОВАННЫЕ КОНТРОЛИРУЕМЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Доказательств в пользу медикаментозной терапии у больных с АГ1 мало, т.к. основным объектом исследований и 50 лет назад, и ныне является более тяжелая АГ. За последние 20 лет не было проведено ни одного РКИ, специально посвященного этой категории пациентов. В связи с этим современные рекомендации по лечению АГ1 основаны на сравнительно давних РКИ по лечению «легкой» гипертензии, когда использовалась классификация АГ, основанная только на величине ДАД (таблица). В результате участники этих РКИ, кроме TOMH, в настоящее время могут быть отнесены не только к АГ1, но и к более тяжелым степеням АГ. Кроме того, при отборе пациентов из исследования не исключали пациентов с сопутствующими ССЗ, а в одно из них включали только больных с высоким риском ССЗ (HDFP).

Очевидно, что результаты этих исследований трудно напрямую использовать для обоснования рекомендаций по лечению АГ1. Единственным сравнительно недавним исследованием является РКИ FEVER [20], результаты которого были использованы в Европейских рекомендациях 2007 г. [21] для обоснования фармакотерапии у больных АГ1 с низким и средним уровнем риска. Однако и оно в последующем было признано не дающим убедительных доказательств эффективности медикаментозной АГТ, поскольку в нем лишь сравнивались варианты АГТ [22].

СИСТЕМАТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ КОНТРОЛИРУЕМЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

За последние четверть века было предпринято несколько попыток обобщить всю совокупность исследований, посвященных фармакотерапии АГ. Эти систематические обзоры (СО) включали РКИ, в которых участвовали как пациенты, уже имевшие ИБС и/или перенесшие сердечно-сосудистые события (ССС; инфаркт, хирургическое лечение ИБС), так и больные без сопутствующих ССЗ. Это означает, что в этих обзорах эффекты первичной профилактики ССЗ, которые стоят на первом месте применительно к АГ1, смешивались с эффектами вторичной профилактики. Кроме того, в этих исследованиях обычно отсутствовало разделение участников по тяжести АГ, включались РКИ как многолетние, так и короткие – менее года.

Результаты таких СО говорят, что АГТ способна снизить частоту развития инсульта на 35–40%, инфаркта миокарда – на 20–25% и хронической сердечной недостаточности более чем на 50% [23].

Среди этих СО следует отметить появление в 2009 г. обзора, обобщившего 147 РКИ [24]. В нем было продемонстрировано, что риск развития основных CCC снижается пропорционально снижению АД под воздействием медикаментозной терапии вплоть до 115/75 мм рт. ст., независимо ни от исходного АД, ни от наличия ССЗ в начале лечения. В этот СО были включены РКИ не только по лечению АГ, но и лечению с использованием АГП других ССЗ (инфаркт миокарда, ИБС без ИМ, сердечная недостаточность). Продолжительность включенных в него РКИ варьировала от менее 0,5 до 8,4 года, а возраст пациентов – от 34 до 84 лет. В обзор включили РКИ всевозможных АГП с различными вмешательствами сравнения.

На основании результатов мета-анализа его авторы сделали вывод: вместо того, чтобы измерять АД у всех и лечить АГ у некоторых, следует использовать АГП у всех, при любом АД. При этом они лишь ввели ограничение, исходящее из зависимости риска ССЗ от возраста, – популяционная терапия целесообразна у людей старшего возраста. Этот вывод стал одним из оснований для разработки многокомпонентной «ежедневной таблетки для всех» – Polypill [25], препарата с фиксированными малыми дозами статина, β-адреноблокатора и аспирина. Такая стратегия теоретически способна предотвратить 88% коронарных событий и 80% мозговых инсультов.

Не останавливаясь подробно на теме Polypill, упомянем лишь, что: 1) экспериментальные доказательства эффективности такого подхода отсутствуют; 2) массовое применение подобной комбинации должно привести к трудно оценимому, но существенному увеличению популяционного риска побочных эффектов; 3) практическое воплощение этой концепции способно значительно снизить среди населения и без того невысокую мотивацию к регулярной физической активности, нормализации массы тела и рациональному питанию и таким образом может способствовать еще большему распространению эпидемии ожирения, нездорового образа жизни. Глобально такой подход означает медикализацию повседневной жизни, замену оздоровления ее условий на «таблетку».

В ситуации, когда целенаправленных исследований эффективности и безопасности лечения АГ1 недостаточно, единственно возможным способом пролить свет на эффективность фармакотерапии именно у больных с АГ1, не имеющих сопутствующих ССЗ, было проведение СО с включением в него индивидуальных данных таких пациентов, выбранных из ранее проведенных РКИ. Такой обзор был подготовлен и опубликован в 2012 г. Кокрановской группой по артериальной гипертензии [9]. Целью обзора была оценка влияния медикаментозной АГТ на общую смертность и заболеваемость у взрослых пациентов с АГ1 (mild hypertension, САД 140–159 мм рт. ст. и/или ДАД 90–99 мм рт. ст.) без сопутствующих ССЗ. В обзор отбирали РКИ, в которых фармакотерапия АГ сравнивалась с плацебо или с отсутствием лечения. В результате систематического поиска источников авторами было отобрано 4 РКИ с общим числом участников 26 529. Из них в СО была включена часть пациентов из 3 РКИ (ANBP; MRC; SHEP) и все пациенты исследования VA-NHLBI, т.к. в нем >80% пациентов имели АГ1. Всего в СО были включены 8912 пациентов (4481 в группу вмешательства и 4431 в группу плацебо) в возрасте от 38 до 72 лет, с периодом наблюдения от 2 до 5 лет. Изучаемыми исходами были общая смертность, мозговой инсульт, ИБС, общее число ССС и выбывание из исследования из-за побочных эффектов АГТ.

Как показали результаты обзора, применение АГП в сравнении с плацебо не снижает общую смертность (отношение рисков (ОР) 0,85; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,63–1,15). Также отсутствуют статистически значимые различия между группами вмешательства и плацебо по риску возникновения инсульта (ОР 0,51; 95% ДИ 0,24–1,08), ИБС (ОР 1,12; 95% ДИ 0,80–1,57) и ССС (ОР 0,97; 95% ДИ 0,72–1,32). В то же время выбывание пациентов из исследования в связи с побочными эффектами было существенно выше в группе фармакотерапии (ОР 4,80; 95% ДИ 4,14–5,57), снижение абсолютного риска (САР) 9%.

По заключению авторов СО, полученные ими результаты свидетельствуют о том, что фармакотерапия АГ с целью первичной профилактики, т.е. у больных с умеренной АГ без сопутствующих ССЗ, не приводит к снижению общей смертности и заболеваемости в условиях РКИ.

На примере этого СО хорошо видно, с чем связаны трудности в проведении сравнительных клинических исследований эффективности фармакотерапии больных с АГ1 и низким сердечно-сосудистым риском. Главная из них заключается в том, что ССС (клинические исходы) происходят у этих пациентов редко, и для обеспечения достаточной статистической мощности такое РКИ должно включать очень много пациентов и продолжаться долго. Во включенных в данный СО обзорах РКИ среди почти 9000 пациентов за 4 года произошло лишь 10 инсультов в группе лечения и 20 – в группе плацебо/отсутствия лечения.

Поэтому, несмотря на почти двукратное снижение относительного риска у больных в группе лечения, различие в частоте возникновения инсульта в группах вмешательства и контроля оказалось статистически незначимым. Если предполагать, что оно действительно существует, то статистически незначимо оно из-за небольшого количества этих событий. Для обеспечения статистической мощности такого РКИ, достаточной для статистического выявления подобного профилактического эффекта, оно должно включать несколько десятков тысяч пациентов, что представляется малоперспективным как с точки зрения организации и затрат на исследование, так и по этическим соображениям. Слишком мал предположительно существующий эффект, чтобы затрачивать силы и средства, время пациентов для выяснения, существует ли он в действительности.

Видимо, как попытку решить проблему статистической мощности можно рассматривать опубликованный в конце 2014 г. СО шведских авторов [26], которые увеличили общее число участников до более 15 тыс. за счет объединения 3 РКИ из Кокрановского СО [9] с еще 10 РКИ, опубликованными с 1998 г. по 2007 г. В этих 10 РКИ с общим числом участников 6361 изучалось лечение АГ1 несколькими препаратами с разными режимами интенсивности в сравнении с плацебо, причем 61% пациентов уже получали АГТ до начала исследования, а у 96% был сахарный диабет 2 типа. При медианной продолжительности наблюдения около 5 лет среди всех 15 тыс. участников СО среднее снижение АД в группах вмешательства и контроля составило 3,6 и 2,4 мм рт. ст. соответственно. Отношения шансов (ОШ) указывали на статистически значимые различия между группами вмешательства и плацебо по смертности от всех кардиоваскулярных причин (ОШ 0,75; 95% ДИ 0,57–0,98), инсульта (ОШ 0,72; 95% ДИ 0,55–0,94) и смертности от всех причин (ОШ 0,78; 95% ДИ 0,67–0,92). По остальным клиническим исходам (кардиоваскулярные и коронарные события, сердечная недостаточность) статистически значимые различия отсутствовали.

Отвечают ли эти результаты на вопрос о необходимости лечения АГ1? Судя по всему, нет, т.к. получение статистически значимых различий за счет увеличения числа участников породило другой не имеющий ответа вопрос – можно ли распространять результаты этого СО по отдельности на больных с сахарным диабетом и без сахарного диабета? Собственно, и сами авторы указывают, что для получения окончательного ответа на вопрос о необходимости лечения АГ1 требуется крупное проспективное РКИ, хотя и признают сомнительную реальность его проведения.

Таким образом, существующая в настоящее время доказательная база в виде результатов РКИ и обобщающих их СО не может служить основанием для того, чтобы безусловно рекомендовать медикаментозную терапию у больных с АГ1, а также не позволяет надежно оценить соотношение пользы и вреда при проведении такого лечения.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Сравнение международных и национальных клинических рекомендаций (КР) по лечению АГ показывает, что наибольшие различия между ними отмечаются именно в подходах к лечению АГ1, что отражает отсутствие надежных доказательств эффективности АГТ у пациентов этой категории.

Среди международных КР, затрагивающих вопросы медикаментозной АГТ при АГ1, наиболее авторитетны Европейские рекомендации по лечению АГ [3] и Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний [27]. Эти рекомендации, так же как и их российские аналоги [4, 28] разрабатывались на рубеже веков и содержат одинаковый подход к лечению этой категории пациентов. При низком сердечно-сосудистом риске (ССР) у лиц с АГ1 рекомендуется изменение образа жизни с оценкой состояния больного через несколько месяцев и началом медикаментозного лечения в случае сохранения АД ≥140/90 мм рт. ст. У лиц со средним риском на попытку нормализации АД с помощью изменения образа жизни отводится несколько недель и, в случае ее безуспешности, также рекомендуется начать медикаментозную АГТ.

Авторы рекомендаций признают недостаточность доказательной базы для обоснования фармакотерапии у больных АГ1 с низким и средним уровнем риска, но оправдывают эту рекомендацию тем, что выжидательная тактика повышает общий риск, в то время как сейчас имеется много дешевых и безопасных АГП, обладающих хорошим соотношением «затраты–польза». Эти аргументы небесспорны и, применительно к затратам, относительны.

Следует отметить, что в Российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ [4], опирающихся на более ранние Европейские рекомендации, в отличие от последнего издания Европейских рекомендаций [3], не упоминается о неясности в вопросе пользы от лечения больных с АГ1 при низком или среднем риске.

Изданные в декабре 2013 г. Национальные рекомендации США по лечению АГ [29] (JNC 8), не обновлявшиеся с 2003 г., существенно отличаются от своей предыдущей версии (JNC 7) менее агрессивным подходом к АГТ и значительным упрощением общего алгоритма лечения АГ. Наиболее значимым изменением является рекомендация по лечению АГ у больных 60 лет и старше, которым предлагается начинать АГТ при уровне САД ≥150 мм рт. ст. или ДАД ≥90 мм рт. ст. и добиваться целевого САД <150 мм рт. ст. и целевого ДАД <90 мм рт. ст. У больных младше 60 лет рекомендуется начинать АГТ при САД ≥140 мм рт. ст. или ДАД ≥90 мм рт. ст. и добиваться целевого САД <140 мм рт. ст. и целевого ДАД <90 мм рт. ст. Авторы JNC 8 отмечают, что их рекомендации по назначению АГТ у больных моложе 60 лет основаны только на мнении экспертов, т.е. имеют наименьший уровень убедительности рекомендаций (Grade E). Важным отличием JNC 8 от других рассматриваемых здесь КР является то, что они не предусматривают учет общего ССР при определении тактики лечения больных АГ. Видимо, это объясняется тем, что данные сравнительных клинических исследований эффективности ведения больных АГ с учетом ССР и без учета ССР показали, что учет ССР существенно не влияет на основные исходы, включая общую смертность и ССЗ [30].

Наиболее научно обоснованный и последовательный подход к этой проблеме представлен в национальных рекомендациях по лечению АГ Национального института здоровья и клинического совершенства (NICE) Великобритании [5]. Хотя при их подготовке рассматривали те же научные доказательства, что и при составлении Европейских рекомендаций и JNC 8, недостаточность доказательной базы по лечению больных АГ1 и низким и среднем уровнем риска получила более строгое толкование. Здесь был реализован один из базовых принципов научной медицины: если польза от вмешательства сомнительна, а соотношение пользы и вреда неизвестно, то от такого вмешательства следует отказаться. Соответственно, показанием для начала медикаментозной терапии в рекомендациях NICE является АГ 2 степени (160/100 мм рт. ст. и выше), а у пациентов с АГ1 она показана только при существенно повышенном ССР (≥20% за 10 лет или поражении органов-мишеней, сопутствующих ССЗ, сахарном диабете, хроническом заболевании почек). Более прогрессивны КР NICE и в вопросе диагностики АГ. В отличие от других упомянутых выше рекомендаций, предусматривающих суточное мониторирование АГ только по показаниям, в рекомендациях NICE оно признается «золотым стандартом» диагностики АГ и требуется для подтверждения диагноза во всех случаях.

Исследования показывают, что суточное мониторирование АД в 25% случаев исключает диаг­ноз АГ, установленный до этих измерений в клинике [31]. Повышение точности диагностики приводит к существенному уменьшению круга лиц, подвергаемых лечению. Есть исследования, подтверждающие экономическую эффективность такого подхода [32].

Совершенно очевидно, что введение в клиническую практику этой рекомендации способно сократить гипердиагностику – значительно снизить распространенность выявляемого состояния и число случаев необоснованного лечения АГ.

НЕОБХОДИМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ РОССИИ

Настоящий обзор доказательной базы для лечения пациентов с АГ1 приводит нас к следующим выводам для российской клинической практики.

Действующие в настоящие время российские КР по диагностике и лечению АГ 2010 г. основаны на Европейских рекомендациях 2007 г. [21], позднее пересмотренных [22]. Изложенные в них рекомендации по ведению пациентов с АГ1 аналогичны Европейским рекомендациям 2013 г., т.е. отражают несколько неопределенный подход к этому вопросу.

Учитывая реалии российского здравоохранения, было бы разумнее взять за образец более совершенные с точки зрения доказательной медицины КР NICE, а также JNC 8 в части отказа от учета ССР при определении тактики лечения АГ. Актуальность перехода к более научно обоснованному подходу в лечении этой категории пациентов может приобрести еще большее значение, если будет принято давно назревшее решение о введении всеобщего лекарственного обеспечения при амбулаторном лечении. В российских условиях затратность малоэффективной терапии выглядит иначе, чем в Западной Европе или США.

Возможно, также следует ввести в КР (протоколы ведения больных) требование подтверждения диагноза АГ данными суточного мониторирования. Предвидя возражение о недостаточной для этого обеспеченности лечебных учреждений мониторами, обратим внимание на то, какое оборудование закупается в массовых масштабах в настоящее время. Аппараты для суточного мониторирования АД сегодня не являются подавляюще дорогими. Они вполне сопоставимы по цене, например, с анализаторами окиси углерода в выдыхаемом воздухе, включенными в перечень оснащения центров здоровья поликлиник для того, чтобы каждый их посетитель мог узнать, курит он или нет. Или c приборами для пульсоксиметрии, которая необоснованно требуется при проведении обязательных профосмотров персонала, работающего в условиях профвредностей.

В надежной диагностике и безопасном и эффективном лечении АГ1 реально нуждаются миллионы граждан. Поэтому ведение таких пациентов должно быть основано на лучших научных данных и соответствующем национальной ситуации анализе затратой эффективности.