Фибрилляция предсердий и хроническая болезнь почек: коррекция лечения


А.В. Мелехов

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», кафедра госпитальной терапии №2, г. Москва
Фибрилляция предсердий (ФП) – одно из наиболее часто встречаемых клинически значимых нарушений ритма сердца, осложняющих течение всех кардиологических и многих некардиологических заболеваний. Вероятность сочетания ФП и хронической болезни почек (ХБП) весьма высока: считается, что распространенность ХБП в общей популяции достигает 10%, а ФП встречается у 15–20% больных с ХБП. Двусторонняя связь ФП и почечной дисфункции показана в ряде исследований, продемонстрировавших, что наличие мерцательной аритмии увеличивает вероятность ХБП и, наоборот, у пациентов с нарушением почечной функции увеличивается вероятность развития ФП. Ассоциация ФП и ХБП объясняется существованием общих факторов риска и механизмов развития. У пациентов с ФП, получающих оральные антикоагулянты, почечная функция должна оцениваться не реже 1 раза в год для выявления ХБП (IIa, B). Наиболее значимые в практическом отношении особенности сочетания ФП и ХБП связаны с изменением фармакокинетики антиаритмических препаратов и антикоагулянтов у больных со сниженной почечной функцией, что может требовать коррекции дозы лекарств. Однако фокус внимания практических врачей обычно смещен на тот факт, что почечная дисфункция является одной из составляющих шкалы HAS-BLED, т.е. ее наличие у больного с ФП увеличивает риск геморрагических осложнений и влияет на принятие решений о назначении антикоагулянтов. Надо отметить, что при оценке вероятности кровотечений с помощью этой шкалы нарушение функции почек определяют как повышение уровня креатинина сыворотки выше 200 мкмоль/л, постоянный гемодиализ или трансплантация почки.

Фибрилляция предсердий (ФП) – одно из наиболее часто встречаемых клинически значимых нарушений ритма сердца, осложняющих течение всех кардиологических и многих некардиологических заболеваний. В нашей стране, как и во всем мире, ее распространенность очень высока, что делает вопросы ведения пациентов с ФП чрезвычайно актуальными [1–3].

В последние годы во врачебную практику прочно вошло наднозологическое понятие «хроническая болезнь почек» (ХБП), объединяющее хронические повреждения почек различной природы на основе единства патогенетических механизмов, общности факторов риска и прогрессирования и, главное, способов первичной и вторичной профилактики [4]. Учитывая большое количество больных, у которых можно диагностировать ХБП, понятно, что эта популяция будет частично пересекаться с популяцией пациентов, страдающих ФП. Вероятность сочетания этих двух состояний весьма высока: считается, что распространенность ХБП в общей популяции достигает 10% [4], а ФП встречается у 15–20% больных с ХБП [5].

В созданном нами Московском регистре больных с ФП [6] для 388 пациентов, госпитализированных в 2014–2015 гг. (преимущественно в связи с неустойчивыми формами ФП), были доступны значения скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Ее медиана и интерквартильный размах оказались равны 64,6 (51,0–85,0) мл/мин/1,73м2, распределение этого параметра представлено на рисунке. Как видно, 39,9% больных имели СКФ <60 1="" 73="" 2="" 3-="" p="">

Двусторонняя связь ФП и почечной дисфункции показана в ряде исследований, продемонстрировавших, что наличие мерцательной аритмии увеличивает вероятность ХБП и, наоборот, у пациентов с нарушением почечной функции увеличивается вероятность развития ФП [7, 8]. Ассоциация ФП и ХБП объясняется существованием общих факторов риска (ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, метаболический синдром и сердечно-сосудистая патология) и механизмов развития (воспаление, оксидативный стресс, гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы). Одним из механизмов патофизиологической связи ФП и ХБП являются изменения эхокардиографических (ЭхоКГ) параметров, прежде всего тех, которые характеризуют анатомию и функцию левого предсердия (ЛП). Ранее мы публиковали данные о взаимосвязи ФП и дисфункции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью и ЭхоКГ характеристиками этих пациентов [9]. У вышеописанных больных Московского регистра ФП удалось показать, что пациенты с СКФ <60 1="" 73="" 2="" 1="" p="">

Наши данные соответствуют результатам исследования ЭхоКГ параметров у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний [10]. Оказалось, что при наличии у них ХБП ЭхоКГ параметры, характеризующие резервуарную функцию ЛП, выраженность гипертрофии миокарда ЛЖ и его диастолическую функцию, были хуже, чем при сохранной функции почек. Пациенты с ХБП в этом исследовании также были старше.

В отечественных рекомендациях по ведению пациентов с ФП 2012 г. [2] отдельного раздела, посвященного сочетанию ФП и ХБП, нет. В европейских рекомендациях 2016 г. эта коморбидность обсуждается в особом (хоть и коротком) разделе [3]. Представлены две позиции: 1. оценка почечной функции по сывороточному креатинину или клиренсу креатинина рекомендована всем больным с ФП для выявления патологии почек и правильного дозирования лекарственных препаратов (I А); 2. всем пациентам с ФП, получающим оральные антикоагулянты, почечная функция должна оцениваться не реже 1 раза в год для выявления ХБП (IIa, B).

Наиболее значимые в практическом отношении особенности сочетания ФП и ХБП связаны с изменением фармакокинетики антиаритмических препаратов и антикоагулянтов у больных со сниженной почечной функцией, что может требовать коррекции дозы лекарств. Кроме того, ХБП увеличивает вероятность инсульта и кровотечений [11–13]. Хотя нарушение функции почек не входит в список факторов риска инсульта, оцениваемых шкалой CHA2DS2Vasc, известно, что протеинурия или снижение СКФ у больных с ФП также увеличивает и риск развития тромбоэмболических эпизодов [11].

Однако фокус внимания практических врачей обычно смещен на тот факт, что почечная дисфункция является одним из пунктов шкалы HAS-BLED, т.е. ее наличие у больного с ФП увеличивает риск геморрагических осложнений и влияет на принятие решений о назначении антикоагулянтов. Надо отметить, что при оценке вероятности кровотечений с помощью этой шкалы нарушение функции почек определяют как повышение уровня креатинина сыворотки выше 200 мкмоль/л (а не снижение СКФ), постоянный гемодиализ или трансплантация почки.

Считается, что безопасно можно применять антикоагулянты у больных с ФП и ХБП до 4-й стадии включительно (СКФ >15 мл/мин), доказательная база для этого накоплена внушительная. Так, у 805 из 1936 рандомизированных в исследование SPAF (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation) пациентов расчетные значения СКФ были <59 1="" 73="" 2="" 3-="" 2="" 0="" 3="" 0="" 14="" 0="" 76="" 95="" 0="" 72="" 0="" 80="" 15="" 16="" p="">

Мета-анализ 6 ретроспективных и 5 проспективных исследований, включивших более 48 500 пациентов с ФП и ХБП, 11 600 из которых получали варфарин, подтвердил, что вплоть до 4-й стадии ХБП использование варфарина снижало риск тромбоэмболических событий и смертности, не повышая вероятность больших кровотечений. У больных с ФП в терминальной стадии ХБП (получающих заместительную почечную терапию) варфарин не снижал риск инсульта и смертность, но повышал вероятность геморрагических осложнений [17]. При этом в ретроспективном когортном исследовании данных 14 892 пациентов старше 66 лет с ФП за год наблюдения достижение первичной композитной конечной точки (смерть по любой причине, ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака) наступало реже в группе получающих варфарин, независимо от степени снижения СКФ (диапазон значений в изучаемой популяции от <30>90 мл/мин/1,73 м2). Увеличение риска больших кровотечений на фоне приема варфарина отмечено только в подгруппе больных с СКФ 60–89 мл/мин/1,73 м2 [18].

Мета-анализ основных исследований с новыми оральными антикоагулянтами (НОАК) показал, что пациенты с ФП и легкой или умеренной ХБП, получавшие НОАК, имели меньшие риски инсультов, системных эмболий или больших кровотечений, чем пациенты, получающие терапию варфарином [19]. При сравнении эффективности и безопасности четырех имеющихся сегодня НОАК с варфарином у больных с ФП и умеренной ХБП в ходе мета-анализа 5 исследований с 13 878 пациентами была высказана гипотеза, что оптимальный клинический профиль имеют апиксабан и эдоксабан в высоких дозах [20].

В британском руководстве по ведению больных с ХБП при снижении СКФ до 30–50 мл/ мин/1,73 м2 для тромбопрофилактики при ФП предпочтительным считается использование апиксабана, а не варфарина [21].

Использование НОАК при снижении почечной функции имеет следующие особенности: дабигатран применяют в дозе 150 мг 2 раза/сут вплоть до снижения СКФ до <30 1="" 73="" 2="" 20="" 1="" 15="" 1="" 15="" 49="" 1="" 73="" 2="" 5="" 2="" 5="" 2="" :="" 80="" 60="" 133="" 15="" 1="" 73="" 2="" 2="" 3="" 15="" 29="" 1="" 73="" 2="" 22="" p="">

Следует отметить, что для прогнозирования качества терапии варфарином в последнее время предлагается использовать шкалу SAMe-TT2R2. В нее, наряду с женским полом (1 балл), возрастом менее 60 лет (1 балл), курением более 2-х лет (2 балла), неевропеоидной расой (2 балла) и приемом препаратов, влияющих на метаболизм варфарина (например, амиодарона, 1 балл), входят такие факторы риска, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, периферический атеросклероз, заболевание легких, печени или почек (любые два компонента из этого списка дают 1 балл). При получении суммы баллов >2 предполагается, что время нахождения в целевом диапазоне МНО при приеме варфарина будет недостаточным, и, следовательно, у этого больного предпочтительно применение НОАК [23, 24].

При разделении больных Московского регистра ФП по значению СКФ (выше и ниже 60 мл/ мин/1,73 м2) существенных отличий в частоте применения варфарина, НОАК и антиагрегантов в этих подгруппах обнаружено не было как до поступления в стационар, так и к моменту выписки из него и через год после выписки (данные получены при телефонном контакте). Это говорит о том, что в реальной клинической практике на принятие решения при выборе препарата для тромбопрофилактики при ФП в большей степени влияют другие, прежде всего финансовые факторы.

Доказательных данных по применению оральных антикоагулянтов, в т.ч. новых, у больных с ФП, получающих лечение программным гемодиализом, или после трансплантации почки на сегодняшний день нет [25]. Результаты проведенных работ у диализных больных противоречивы [26, 27], что обуславливает необходимость в проведении проспективных контролируемых исследований в этом направлении [28].

Неожиданные данные были получены в ретроспективном когортном исследовании особенностей прогноза у пожилых больных с ХБП и ФП. В группе из 6544 пациентов с ХБП (СКФ 45 мл/мин/1,73 м2, стадии ХБП 3б–5) старше 66 лет антикоагулянты были назначены 1475 из них. Использовались все группы антикоагулянтов – прямые, варфарин, НОАК. Оказалось, что их применение не снижало риск ишемического инсульта, повышало риск кровотечений, но при этом снижало общую смертность. Отсутствие влияния приема антикоагулянтов на частоту инсульта авторы объясняют тем, что в исследование вошли больные, не изучавшиеся ранее в крупных рандомизированных контролируемых исследованиях, в т.ч. с низким риском тромбоэмболических осложнений. В этой работе не исследовалась приверженность к приему лекарств и качество достигнутой антикоагуляции. Снижение смертности авторы связывают с профилактикой венозного тромбоэмболизма при приеме антикоагулянтов [29].

С практической точки зрения чрезвычайно важно напомнить несколько аспектов, касающихся диагностики и ведения больных с ХБП (табл. 2). Важно, что для диагностики ХБП необходимо доказательство персистирования маркеров почечного повреждения в течение более 3-х мес. В реальной клинической практике это состояние нередко неправильно диагностируется на основании однократного выявления сниженной СКФ. При этом большое количество клинических ситуаций, сопровождающихся острой почечной дисфункцией, завершаются выздоровлением или существенным улучшением и не приводят к клиническим, лабораторным или инструментальным признакам хронизации процесса. При ФП, напротив, СКФ со временем имеет тенденцию к снижению [30]. Таким образом, обосновать существование ХБП можно при подтверждении наличия маркеров почечного повреждения как минимум двумя исследованиями с 3-месячным интервалом. Однократного исследования может оказаться достаточно, только если оно однозначно указывает на необратимые структурные изменения почки (данные визуализирующих инструментальных методов или прижизненного морфологического исследования – нефробиопсии).


Литература


  1. Колбин А.С., Татарский Б.А., Бисерова И.Н., Загородникова К.А., Балыкина Ю.Е., Проскурин М.А., Белоусов Д.Ю. Социально-экономическое бремя мерцательной аритмии в Российской Федерации. Клиническая фармакология и терапия. 2010;19(4):17–22.
  2. Сулимов В.А., Голицын С.П., Панченко Е.П., Попов С.В., Ревишвили А.Ш., Шубик Ю.В., Явелов И.С. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ. Российский кардиологический журнал. 2013;4(102), приложение 3:100.
  3. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., Ahlsson A., Atar D., Casadei B., Castella M., Diener H.C., Heidbuchel H., Hendriks J., Hindricks G., Manolis A.S., Oldgren J., Popescu B.A., Schotten U., Van Putte B., Vardas P. Authors/Task Force Members.; Document Reviewers: 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS: The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO). Eur. Heart J. 2016;37(38):2893.
  4. Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравов В.А., Каюков И.Г., Бобкова И.Н., Швецов М.Ю., Цыгин А.Н., Шутов А.М. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Национальные рекомендации. СПб, 2012. ISBN 978-5-93356-129-3.
  5. Hart R.G., Eikelboom J.W., Brimble K.S., McMurtry M.S., Ingram A.J.. Stroke prevention in atrial fibrillation patients with chronic kidney disease. Can. J. Cardiol. 2013;29:71–8.
  6. Мелехов А.В., Гендлин Г.Е., Никитин И.Г., Алексеева Е.М., Дадашова Э.Ф., Захарова И.И., Варенцов С.И. Практика ведения больных с фибрилляцией предсердий: реальная ситуация на примере Московского регистра в период 2009–2015 гг. Сердце: журнал для практикующих врачей. 2017;16(1):75–80.
  7. Watanabe H., Watanabe T., Sasaki S., Nagai K., Roden D.M., Aizawa Y. Close bidirectional relationship between chronic kidney disease and atrial fibrillation: the Niigata preventive medicine study. Am. Heart J. 2009;158(4):629–36.
  8. Iguchi Y., Kimura K., Kobayashi K., Aoki J., Terasawa Y., Sakai K., Uemura J., Shibazaki K. Relation of atrial fibrillation to glomerular filtration rate. Am. J. Cardiol. 2008;102(8):1056–9.
  9. Гендлин Г.Е., Резник Е.В., Сторожаков Г.И., Мелехов А.В., Ускова О.В., Федоровская Т.В. Взаимосвязь фибрилляции предсердий и дисфункции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью. Нефрология и диализ. 2010;4(12):254–61
  10. Nakanishi K., Jin Z., Russo C., Homma S., Elkind M.S., Rundek T., Tugcu A., Sacco R.L., Di Tullio M.R. Association of chronic kidney disease with impaired left atrial reservoir function: A community-based cohort study. Eur. J. Prev. Cardiol. 2017;24(4):392–8.
  11. Go A.S., Fang M.C., Udaltsova N., Chang Y., Pomernacki N.K., Borowsky L., Singer D.E. Impact of proteinuria and glomerular filtration rate on risk of thromboembolism in atrial fibrillation: the anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation (ATRIA) study. Circulation. 2009;119(10):1363–9.
  12. Olesen J.B., Lip G.Y., Kamper A.L., Hommel K., Kober L., Lane D.A., Lindhardsen J., Gislason G.H., Torp-Pedersen C. Stroke and bleeding in atrial fibrillation with chronic kidney disease. N. Engl. J. Med. 2012;367:625–35.
  13. Albertsen I.E., Rasmussen L.H., Overvad T.F., Graungaard T., Larsen T.B., Lip G.Y. Risk of stroke or systemic embolism in atrial fibrillation patients treated with warfarin: A systematic review and meta-analysis. Stroke. 2013;44:1329–36.
  14. Hart R.G., Pearce L.A., Asinger R.W., Herzog C.A. Warfarin in atrial fibrillation patients with moderate chronic kidney disease. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2011;6:2599–604.
  15. Friberg L., Benson L., Lip G.Y. Balancing stroke and bleeding risks in patients with atrial fibrillation and renal failure: the Swedish Atrial Fibrillation Cohort study. Eur. Heart J. 2014;36:297–306.
  16. Jun M., James M.T., Manns B.J., Quinn R.R., Ravani P., Tonelli M., Perkovic V., Winkelmayer W.C., Ma Z., Hemmelgarn B.R. The association between kidney function and major bleeding in older adults with atrial fibrillation starting warfarin treatment: population based observational study. BMJ. 2015;350:246.
  17. Dahal K., Kunwar S., Rijal J., Schulman P., Lee J. Stroke, major bleeding and mortality outcomes in warfarin users with atrial fibrillation and chronic kidney disease: A meta-analysis of observational studies. Chest. 2016;149(4):951–9.
  18. Jun M., James M.T., Ma Z., Zhang J., Tonelli M., McAlister F.A., Manns B.J., Ravani P., Quinn R.R., Wiebe N., Perkovic V., Wilton S.B., Winkelmayer W.C., Hemmelgarn B.R. Alberta Kidney Disease Network. Warfarin initiation, atrial fibrillation, and kidney function: comparative effectiveness and safety of warfarin in older adults with newly diagnosed atrial fibrillation. Am. J. Kidney Dis. 2016. pii: S0272-6386(16)30627-8.
  19. Del-Carpio Munoz F., Gharacholou S.M., Munger T.M., Friedman P.A., Asirvatham S.J., Packer D.L., Noseworthy P.A. Meta-analysis of renal function on the safety and efficacy of novel oral anticoagulants for atrial fibrillation. Am. J. Cardiol. 2016;117:69–75.
  20. Andò G., Capranzano P. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in atrial fibrillation patients with chronic kidney disease: A systematic review and network meta-analysis. Int. J. Cardiol. 2016; pii: S0167-5273(16)32808-X.
  21. Chronic kidney disease in adults: assessment and management. NICE Clinical guideline, 2014. nice.org.uk/guidance/cg182.
  22. Панченко Е.П. Новые пероральные антикоагулянты у больных неклапанной фибрилляцией предсердий и хронической болезнью почек. Атеротромбоз. 2015;2:51–7.
  23. Lip G.Y., Haguenoer K., Saint-Etienne C., Fauchier L. Relationship of the SAMe-TT(2)R(2) score to poor-quality anticoagulation, stroke, clinically relevant bleeding, and mortality in patients with atrial fibrillation. Chest. 2014;146:719–26.
  24. Gallego P., Roldan V., Marin F., Galvez J., Valdes M., Vicente V., Lip G.Y. SAMe-TT2R2 score, time in therapeutic range, and outcomes in anticoagulated patients with atrial fibrillation. Am. J. Med. 2014;127:1083–8.
  25. Marinigh R., Lane D.A., Lip G.Y. Severe renal impairment and stroke prevention in atrial fibrillation: implications for thromboprophylaxis and bleeding risk. J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57:1339–48.
  26. Shah M., Avgil Tsadok M., Jackevicius C.A., Essebag V., Eisenberg M.J., Rahme E., Humphries K.H., Tu J.V., Behlouli H., Guo H., Pilote L. Warfarin use and the risk for stroke and bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing dialysis. Circulation. 2014;129:1196–1203.
  27. Bonde A.N., Lip G.Y., Kamper A.L., Hansen P.R., Lamberts M., Hommel K., Hansen M.L., Gislason G.H., Torp-Pedersen C., Olesen J.B. Net clinical benefit of antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation and chronic kidney disease: a nationwide observational cohort study. J. Am. Coll. Cardiol. 2014;64:2471–82.
  28. Chan K.E., Edelman E.R., Wenger J.B., Thadhani R.I., Maddux F.W. Dabigatran and rivaroxaban use in atrial fibrillation patients on hemodialysis. Circulation. 2015;131:972–9.
  29. Keskar V., McArthur E., Wald R., Harel Z., Zimmerman D., Molnar A.O., Garg A.X., Lam N.N., McCallum M.K., Bota S.E., Perl J., Sood M.M. The association of anticoagulation, ischemic stroke, and hemorrhage in elderly adults with chronic kidney disease and atrial fibrillation. Kidney Int. 2016. pii: S0085-2538(16)30618-4.
  30. Roldan V., Marin F., Fernandez H., Manzano-Fernandez S., Gallego P., Valdes M., Vicente V., Lip G.Y. Renal impairment in a «real-life» cohort of anticoagulated patients with atrial fibrillation (implications for thromboembolism and bleeding). Am. J. Cardiol. 2013;111:1159–64.


Об авторах / Для корреспонденции


Александр Всеволодович Мелехов, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии №2 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова». Адрес:117997, г. Москва,
ул. Островитянова, д. 1. Тел.: (903) 742-98-96. Е-mail: avmelekhov@gmail.com


Похожие статьи


Бионика Медиа