Пероральные антикоагулянты прямого действия в профилактике инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий у больных с различной сопутствующей патологией


И.С. Явелов

ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины», отдел клинической кардиологии и молекулярной генетики, г. Москва
Профилактика инсульта – важнейшая задача лечения больных с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП). Наиболее действенный способ профилактики ишемического инсульта при ФП – неопределенно долгое (пожизненное) использование пероральных антикоагулянтов. Длительное применение антикоагулянтов сопряжено с увеличением риска кровотечений. Поэтому особое значение имеет поддержание оптимального соотношения эффективности и безопасности у каждого конкретного больного, когда ожидаемая польза (снижение риска ишемического инсульта и тромбоэмболических осложнений не в сосуды центральной нервной системы) заметно превосходит опасность клинически важных кровотечений (прежде всего внутричерепных и крупных внечерепных). Оценить эффективность и безопасность применения пероральных антикоагулянтов при неклапанной ФП у более широкого круга больных позволяет анализ данных, полученных в повседневной врачебной практике (различного рода регистры и базы данных). Подобный подход имеет существенные ограничения, среди которых, наряду с менее надежным порядком отбора больных и анализа исходов, нерандомизированный (и, как правило, ретроспективный) характер сравнения, при котором никогда нет уверенности в сопоставимости отобранных больных по критериям тяжести, способным оказать влияние на результат. Выбор перорального антикоагулянта на практике делает лечащий врач, и основания для этого выбора обычно остаются невыясненными. Ситуация осложняется еще и тем, что дозы препаратов, применяемых на практике, зачастую отличаются от изученных в контролируемых клинических исследованиях и рекомендованных к широкому применению. Все это заставляет относиться к полученным результатам с достаточной осторожностью, избегать категоричных суждений и однозначных выводов.
Ключевые слова: новые оральные антикоагулянты, пероральные антикоагулянты, кровотечение, варфарин, фибрилляция предсердий, инсульт
Полный текст статьи доступен
в "Библиотеке Врача"

Литература

  1. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO). Eur. Heart J. 2016;37:2893–962.
  2. Lip G.Y.H. Stroke prevention in atrial fibrillation. Eur. Heart J. 2017;38:4–13.
  3. Hylek E.M., Held C., Alexander J.H., Lopes R.D., De Caterina R., Wojdyla D.M., Huber K., Jansky P., Steg P.G., Hanna M., Thomas L., Wallentin L., Granger C.B. Major bleeding in patients with atrial fibrillation receiving apixaban or warfarin in the ARISTOTLE Trial: predictors, characteristics, and clinical outcomes. JACC. 2014;63:2141–7.
  4. Connolly S.J., Connolly S.J., Ezekowitz M.D., Oldgren J., Parekh A., Pogue J., Reilly P.A., Themeles E., Varrone J., Wang S., Alings M., Xavier D., Zhu J., Diaz R., Lewis B.S., Darius H., Diener H.C., Joyner C.D., Wallentin L.; for the RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2009;361:1139–51.
  5. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J., Pan G., Singer D.E., Hacke W., Breithardt G., Halperin J.L., Hankey G.J., Piccini J.P., Becker R.C., Nessel C.C., Paolini J.F., Berkowitz S.D., Fox K.A., Califf R.M.; for the ROCKET-AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2011;365:883–91.
  6. Avezum A., Lopes R.D., Schulte P.J., Lanas F., Gersh B.J., Hanna M., Pais P., Erol C., Diaz R., Bahit M.C., Bartunek J., De Caterina R., Goto S., Ruzyllo W., Zhu J., Granger C.B., Alexander J.H. Apixaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and valvular heart disease: findings from the ARISTOTLE study. Circulation. 2015;132:624–32.
  7. Ezekowitz M.D., Nagarakanti R., Noack H., Brueckmann M., Litherland C., Jacobs M., Clemens A., Reilly P.A., Connolly S.J., Yusuf S., Wallentin L. Comparison of dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation and valvular heart disease: The RE-LY Trial. Circulation 2016; 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.020950.
  8. Breithardt G., Baumgartner H., Berkowitz S.D., Hellkamp A.S., Piccini J.P., Stevens S.R., Lokhnygina Y., Patel M.R., Halperin J.L., Singer D.E., Hankey G.J., Hacke W., Becker R.C., Nessel C.C., Mahaffey K.W., Fox K.A., Califf R.M. Clinical characteristics and outcomes with rivaroxaban vs. warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation but underlying native mitral and aortic valve disease participating in the ROCKET AF trial. Eur. Heart. J. 2014;35:3377–85.
  9. Qamar A., Bhatt D.L. Balancing the risks of stroke and bleeding in CKD. Nature Reviews Nephrology. 2015;11:200–2.
  10. Fox K.A.A., Piccini J.P., Wojdyla D., Becker R.C., Halperin J.L., Nessel C.C., Paolini J.F., Hankey G.J., Mahaffey K.W., Patel M.R., Singer D.E., Califf R.M. Prevention of stroke and systemic embolism with rivaroxaban compared with warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation and moderate renal impairment. Eur. Heart. J. 2011;32:2387–94.
  11. Lopes R.D., Al-Khatib S.M., Wallentin L., et al. Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to patient risk of stroke and of bleeding in atrial fibrillation: a secondary analysis of a randomized controlled trial. Lancet. 2012;380:1749–58.
  12. Böhm M., Ezekowitz M.D., Connolly S., Eikelboom J.W., Hohnloser S.H., Reilly P.A., Schumacher H., Brueckmann M., Schirmer S.H., Kratz M.T., Yusuf S., Diener H.C., Hijazi Z., Wallentin L. Changes in renal function in patients with atrial fibrillation. An analysis from the RE-LY Trial. JACC. 2015;65:2481–93.
  13. Fordyce C.B., Hellkamp A.S., Lokhnygina Y., Lindner S.M., Piccini J.P., Becker R.C., Berkowitz S.D., Breithardt G., Fox K.A., Mahaffey K.W., Nessel C.C., Singer D.E., Patel M.R. On-treatment outcomes in patients with worsening renal function with rivaroxaban compared with warfarin. Insights from ROCKET AF. Circulation. 2016;134:37–47.
  14. Eikelboom J.W., Wallentin L., Connolly S.J., Ezekowitz M., Healey J.S., Oldgren J., Yang S., Alings M., Kaatz S., Hohnloser S.H., Diener H.C., Franzosi M.G., Huber K., Reilly P., Varrone J., Yusuf S. Risk of bleeding with 2 doses of dabigatran compared with warfarin in older and younger patients with atrial fibrillation. An analysis of the randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy (RE-LY) Trial. Circulation. 2011;123:2363–72.
  15. Clemens A., Strack A., Noack H., Konstantinides S., Brueckmann M., Lip G.Y. Anticoagulant-related gastrointestinal bleeding — could this facilitate early detection of benign or malignant gastrointestinal lesions? Ann. Med. 2014;46(8):672–8.
  16. Nieuwlaat R., Healey J., Ezekowitz M., et al. Management of Dyspepsia Symptoms on Dabigatran During RELE-ABLE: Long-term follow-up study after RE-LY. Доступно по адресу: http://spo.escardio.org/Slides.aspx?eevtid=60&presId=86368.


Об авторах / Для корреспонденции

Игорь Семенович Явелов, д.м.н., в.н.с. отдела клинической кардиологии и молекулярной генетики ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины». Адрес: 101990,
г. Москва, Петроверигский пер., д. 10. Тел.: (495) 790-71-72. E-mail: yavelov@yahoo.com


Похожие статьи

К содержанию номера

Бионика Медиа