Боль – неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описанное в терминах такого повреждения [1]. Боль относится к наиболее распространенным субъективным признакам заболевания и подразделяется на острую и хроническую. Под острой (преходящей) понимают боль, обусловленную острым заболеванием или травмой, постепенно стихающую и исчезающую по мере выздоровления и заживления ран. Хроническая (персистирующая) боль связана с длительно существующим патологическим процессом или посттравматическим состоянием, которая продолжается от 1–3 мес до нескольких лет [2, 3].

Для большинства заболеваний характерна определенная схема возникновения и развития боли, которая часто является патогномоничной. При наличии у пациента боли врач всегда должен анализировать ее, учитывая следующие характеристики: начало, развитие, миграцию, характер, интенсивность, локализацию и иррадиацию, продолжительность, причины усиления и облегчения болей [4].

Наиболее часто в клинической практике встречается ноцицептивная боль, связанная с активацией периферических болевых рецепторов вследствие локального повреждения, вызванного воспалением, стойким спазмом гладких или поперечно-полосатых мышц, отеком или ишемией тканей, травмой, предшествующим хирургическим вмешательством и др. [5, 6].

Одной из наиболее частых причин боли, по поводу которой пациенты на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи обращаются к терапевту/врачу общей практики или хирургу, является боль при воспалительных изменениях и травматических повреждениях опорно-двигательного аппарата (ОДА) [7]. ОДА состоит из скелетной и мышечной систем организма человека и представляет собой анатомический комплекс соединенных между собой костей скелета, суставов, мышц, сухожилий и др. [8].

К основным функциональным нарушениям, наблюдающимся при заболеваниях и повреждении ОДА, относятся болевой синдром (БС) в области суставов и позвоночника; нарушение локомоторных (ходьба, бег) и опорных (стояние) функций; формирование контрактур (миогенные, десмогенные, тендогенные, артрогенные) в суставах конечностей и позвоночника; ограничение амплитуды активных и пассивных движений (утрата свободы движений в суставах) и нарушение координации движений [3].

Скелетно-мышечная боль составляет около трети от всех острых и хронических БС и является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за помощью к специалистам различного профиля. Локализация скелетно-мышечных БС разнообразна, однако к преимущественным его локализациям относятся поясничный и крестцовый отделы позвоночника, голени, надплечье и шея. Почти у половины пациентов скелетно-мышечные боли возникают сразу в нескольких областях одновременно [9].

К факторам риска возникновения скелетно-мышечных БС относятся возраст; тяжелый физический труд (особенно сопровождающийся длительными статическими нагрузками, поворотами туловища, подъемом тяжестей и вибрацией); психосоциальные аспекты (монотонная работа, неудовлетворительные условия труда); депрессия, ожирение, курение и наркомания, тяжелый сколиоз, частые головные боли в анамнезе. Риск возникновения болей в спине (БВС) также зависит от антропометрического статуса (рост, телосложение), разницы длины ног, изменений осанки в виде усиления кифоза, лордоза, умеренного сколиоза, пола (женщины болеют чаще) [9].

Миогенные боли могут формироваться как под влиянием вертеброгенных, так и невертеброгенных изменений. Миофасциальный болевой синдром (МФБС) – хронический БС от одной или нескольких групп мышц [1]. Основой формирования МФБС является миофасциальная дисфункция, которая определяется как нарушение функции той или иной мышцы, возникающее в связи с ее перегрузкой, и проявляется мышечным спазмом, наличием в напряженных мышцах болезненных мышечных уплотнений или локальных мышечных гипертонусов и триггерных точек [10, 11].

МФБС занимает одно из ведущих мест среди основных БС в общемедицинской практике. Выделяют «большие» и «малые» диагностические критерии МФБС. К «большим» обязательным критериям относятся:

1. жалобы на локальную или региональную боль;
2. ограничение объема движений;
3. пальпируемый «тугой» тяж в пораженной мышце;
4. наличие в пределах «тугого» тяжа участка повышенной чувствительности (триггерная точка);
5. характерная для данной пораженной мышцы зона отраженной боли.

Дополняет диагностику наличие одного из трех «малых» критериев:

1. уменьшение боли при растяжении пораженной мышцы;
2. воспроизводимость боли при стимуляции триггерной точки;
3. вздрагивание при пальпации триггерной точки пораженной мышцы [12–14].

Наиболее популярным классом лекарств, применяемых в качестве анальгетиков, особенно когда боль является следствием воспаления или повреждения тканей при воспалительных или дегенеративных заболеваниях ОДА, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [15].

Однако применение НПВП не всегда устраняет боль при МФБС, что обусловливает применение ко-анальгетиков (сопутствующих анальгетиков) – препаратов, продемонстрировавших болеутоляющие свойства в сочетании с классическими анальгетиками и уменьшающих болезненные состояния различного происхождения [16].

Наибольшее распространение в клинической практике в качестве сопутствующих препаратов получили миорелаксанты центрального действия (тизанидин, баклофен, толперизон). Несмотря на принадлежность к одному классу лекарств, центральные миорелаксанты реализуют свой терапевтический эффект за счет различных механизмов действия. Одним из таких хорошо изученных препаратов этого класса является миорелаксант центрального действия толперизон [16, 17]. Его характерной особенностью является оптимальное сочетание миорелаксирующего и анальгетического эффектов, при котором уменьшение выраженности БС обусловлено не только целенаправленным расслаблением мышц, но и непосредственным центральным анальгетическим действием. Эти свойства препарата определяются его химической структурой, близкой к таковой лидокаина. Подобно лидокаину, толперизон обладает мембраностабилизирующим действием [18–23].

Толперизон дозозависимо тормозит активность натриевых каналов клеточных мембран нейронов. Основная точка приложения действия толперизона на уровне головного мозга – каудальная часть ретикулярной формации ствола мозга, выполняющая важную роль в регуляции мышечного тонуса. Толперизон тормозит проводимость импульсов в первичных афферентных волокнах и двигательных нейронах, что приводит к блокированию спинномозговых моно- и полисинаптических рефлексов. Кроме того, он обладает умеренно выраженным центральным н-холинолитическим действием [18–23].

Толперизон также является блокатором потенциал-зависимых кальциевых каналов. Это позволяет предполагать, что антиспастический эффект препарата, наряду с мембраностабилизирующим действием, может быть дополнительно связан с торможением выброса возбуждающих нейромедиаторов в результате ограничения поступления Ca2+ в синапсы. Толперизон блокирует повышение активности задних рогов спинного мозга, вызываемое стимуляцией ноцицепторов афферентных волокон, которое считается одним из механизмов формирования хронической боли [18–20].

Таким образом, толперизон действует практически на все патогенетические механизмы формирования БС и мышечно-тонических нарушений и эффективно разрывает цепь патологических событий: «повреждение → боль → мышечный спазм → боль» [21, 24, 25].

В течение многих лет толперизон успешно применяется в терапии МФБС и мышечного спазма при заболеваниях ОДА, а также для лечения спастичности при заболеваниях нервной системы более чем в 30 странах мира [22, 26].

Применение толперизона в лечении МФБС является патогенетически обоснованным [10, 11, 14], его эффективность и безопасность подтверждены в целом ряде клинических исследований при лечении пациентов с дегенеративными или воспалительными заболеваниями ОДА [17, 27–32].

Препарат снижает болезненный мышечный спазм, уменьшает боль и повышает качество жизни пациентов при острых и хронических мышечно-тонических и миофасциалъных БС. В исследованиях отмечено, что по своим фармакологическим свойствам толперизон выгодно отличается от других миорелаксантов тем, что в результате мембраностабилизирующего действия оказывает мышечно-расслабляющий эффект без седативного [27]. Отсутствие седативного эффекта позволяет успешно сочетать его с лечебной гимнастикой и двигательной активизацией пациентов с острыми и хроническими БС [29]. В сравнительных исследованиях продемонстрирована большая эффективность и безопасность толперизона по сравнению с баклофеном в терапии спастичности при заболеваниях нервной системы [33, 34].

В многочисленных исследованиях показана эффективность толперизона в комплексной терапии острой и хронической БВС [35–46] и при дегенеративно-дистрофических и воспалительных заболеваниях суставов [17, 25, 47–53].

При БВС локальное введение 100 мг толперизона гидрохлорида дважды в день в спазмированную мышцу обеспечивает быструю релаксацию и препятствует хронизации боли. Наиболее эффективным и малоинвазивным методом терапии скелетно-мышечных БВС на любом этапе лечения оказывается паравертебральное инъекционное введение толперизона. Раствор для инъекций толперизона гидрохлорида зарекомендовал себя как эффективное и безопасное средство для быстрого воздействия на болевой рефлекторный мышечный спазм без побочных эффектов, характерных для большинства миорелаксантов [53].

Толперизон эффективно ослабляет мучительный для пациента спазм и напряжение мышц, улучшает двигательные функции, что позволяет снизить дозы НПВП и соответственно уменьшить риск опасных осложнений, особенно эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта [38]. В исследованиях отмечена хорошая переносимость толперизона и низкая частота побочных реакций [27–29, 33, 38–41].

Включение в комплексную терапию боли толперизона сокращает время лечения, уменьшает сроки временной нетрудоспособности, улучшает качество жизни пациентов [38–40]. При остеоартрозе и других суставных болезнях часто определяется повышенное напряжение скелетных мышц, ухудшающее функциональную активность и качество жизни больного. При заболеваниях суставов толперизон эффективно снижает мышечный тонус и уменьшает выраженность ригидности, что способствует нарастанию амплитуды движений в периферических суставах и позвоночнике [17, 40, 49].

Применение толперизона актуально в реабилитации пациентов после различных хирургических вмешательств. Известно, что острое повреждение тканевых структур, их рассечение, вытяжение и раздавливание во время оперативного вмешательства активирует кожные и мышечные афферентные пути, формирует чувство боли, включает гуморальные и воспалительные механизмы, иммунологические и метаболические реакции, сохраняющиеся до полного заживления [54].

Мышечно-связочные нарушения часто остаются нераспознанными, что связано как с объективными диагностическими трудностями, так и с недостаточной информированностью медицинских специалистов. Так, после проведения обширных хирургических вмешательств на позвоночнике часто наблюдается выраженный послеоперационный БС, сравнимый с состоянием после наиболее травматичных операций в абдоминальной, торакальной хирургии и травматологии. Часто пациенты, измученные многолетними болями, уже имеют зависимость, а иногда и толерантность к различным анальгетикам, что снижает эффективность традиционно применяемой анальгезии [55–61]. Например, МФБС, развивающийся после удаления грыжи диска на нижнепоясничном и пояснично-крестцовом уровне, по своей интенсивности приближается к болям дооперационного периода, может заставить хирурга усомниться в правильности выбранной хирургической тактики или предполагать рецидив грыжи [62]. МФБС часто возникает на 5–7 сут после операции, когда у пациентов уже наблюдаются признаки регресса анталгической позы. В эти сроки уже можно определить регресс чувствительных и двигательных нарушений, имеющихся в дооперационном периоде, а также уменьшение выраженности симптомов натяжения. Эти боли могут являться поводом к проведению неоправданной реоперации и часто являются причиной повторной госпитализации. Ситуация усугубляется локализацией миофасциальных триггерных болевых точек в зонах дооперационной проекции корешковых болей. При этом МФБС отличается от корешковых болей и имеет качественно иную характеристику: мучительные, тянущие боли, часто носящие «мозжащий» характер. Эти боли имеют суточную динамику и в основном беспокоят в ночные часы, нарушая сон. При тщательном осмотре у пациентов определяются миофасциальные триггерные точки или болезненные уплотненные мышечные тяжи (точки Корнелиуса, тяжи Фабрициуса), пальпация которых очень болезненна. При этом возникает типичная иррадиация боли [62].

Практически любая соматическая патология может сопровождаться развитием МФБС [10–14]. Болевая импульсация с пораженного внутреннего органа или сустава приводит к защитному напряжению соответствующих мышц для создания мышечного «корсета» вокруг больного органа или иммобилизации сустава. Соответственно и оперативные вмешательства на внутренних органах могут обусловливать появление МФБС в послеоперационном периоде.

Толперизон рассматривается в качестве одного из действенных патогенетических средств снижения послеоперационной мышечной боли. Отмечена эффективность и безопасность использования толперизона для лечения послеоперационной мышечной боли в педиатрической практике у детей, оперированных по поводу идиопатического сколиоза III–IV ст. и металлостеосинтеза бедра при переломах со смещением отломков, остеотомии ложного сустава кости [63]. После нейрохирургических операций при наличии у пациентов в послеоперационном периоде спастических пара- и тетрапареов и плегий показаны антиспастические препараты [64, 65].

Многообразие фармакологических свойств толперизона, положительный опыт его применения в комплексной терапии БС позволяет предполагать возможность его более широкого применения в терапевтической и хирургической практике.