ВВЕДЕНИЕ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает ведущие позиции в структуре смертности во всем мире [1]. Ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в мире умирают около 17,5 млн человек. По информации Федеральной службы государственной статистики, в 2016 г. смертность от ИБС составила 46%. На сегодняшний день большое внимание уделяется коррекции таких факторов риска, как нарушение липидного обмена, повышенное артериальное давление, курение, разрабатывается и внедряется в практику все большее количество различных препаратов нового поколения, усовершенствуются методы диагностики ССЗ [2]. Однако остается без внимания индивидуальная психологическая особенность каждого человека, не учитывается тип поведенческой активности, который играет далеко не последнюю роль в развитии и прогнозе ССЗ, в том числе острого коронарного синдрома, что подтверждается многочисленными исследованиями вот уже в течение нескольких десятилетий. Доказано, что люди с поведенческим типом активности А чаще страдают ССЗ, что обусловлено основными чертами поведения, присущими именно этому типу. Данный тип активности определяется как деятельностно-эмоциональный комплекс, включающий амбициозность, агрессивность, раздражительность, компетентность, быстрый и эмоциональный стиль речи, ускоренный тип деятельности. Последние исследования поведения этого типа показали, что с развитием ССЗ наиболее связана одна черта личности – так называемый потенциал враждебности. Была доказана также высокая корреляция неуверенности и беспокойства с типом поведения А [3]. Данный тип поведения напрямую связан с хронической активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и симпатоадреналовой системы на физиологическом уровне. В противоположность типу А выделяют поведенческий тип активности Б, характеризующийся спокойствием, рассудительностью, удовлетворенностью существующим положением и отсутствием напряжения. Люди с этим типом гораздо меньше подвержены ССЗ. В настоящее время все большее значение приобретает комплексная многофакторная этиология происхождения заболеваний, в том числе ССЗ. Учитывая, что главное для человека – прожить активную жизнь на приемлемо качественном уровне, было предложено определение здоровья как формы жизнедеятельности, которая обеспечивает необходимое качество жизни (КЖ) и достаточную ее продолжительность. По определению ВОЗ, КЖ – это оптимальное состояние и степень восприятия отдельными людьми и населением в целом того, как удовлетворяются их потребности (физические, эмоциональные, социальные и пр.) и предоставляются возможности для достижения благополучия и самореализации. Болезнью можно считать любое явление в организме, которое ухудшает качество жизни и/или сокращает ее продолжительность. Здоровье в том числе определяется через уровень активности человека. Улучшение здоровья обычно означает увеличение активности, а значит и качества жизни. КЖ — это категория, которая включает сочетание условий жизнеобеспечения и состояния здоровья, позволяющего достичь физического, психического и социального благополучия и самореализации.

Острый коронарный синдром сопровождается развитием психопатологических нарушений и снижением качества жизни [4, 5]. В ряде исследований изучены психологические особенности больных инфарктом миокарда в зависимости от объема гемодинамических нарушений и тяжести течения постинфарктного периода. Очевидно, что при выборе метода лечения необходимо учитывать все факторы, влияющие на основные показатели эффективности лечения, в том числе на КЖ пациентов. Более низкий уровень КЖ отмечается у больных с длительным коронарным анамнезом. Большое влияние на КЖ оказывает переносимость физических нагрузок [6, 7]. Прогноз и КЖ напрямую зависит от реабилитационной программы, включающей, помимо медикаментозного лечения, психологические аспекты [8]. За рубежом существуют программы кардиологической реабилитации, включающие медицинскую оценку, рекомендации по физической нагрузке, модификацию факторов риска, поведенческое воздействие, обучение и консультирование, которые рассчитаны на ограничение физиологических и психологических эффектов инфаркта миокарда (ИМ), снижение риска повторного ИМ, стабилизацию атеросклеротического процесса, сохранение профессионального статуса [9, 10]. До настоящего времени в нашей стране наиболее полно разработаны лишь методы физической реабилитации, а психологические приемы, обучение и консультирование, методы вторичной профилактики все еще нечастые, не стандартизированные элементы программ [11]. В одном из исследований была продемонстрирована эффективность программы постинфарктной поведенческой реабилитации «Коронарный клуб». Было доказано, что выявление на 5–7 сут ИМ депрессивного синдрома, типа поведенческой активности А с большой вероятностью свидетельствует о неблагоприятном годовом прогнозе, а разработанная комплексная реабилитационная программа, включающая психологическое воздействие и мероприятия по модификации поведенческих факторов риска, является клинически и прогностически эффективной независимо от пола и возраста пациентов.

В свете данной проблемы нами была поставлена цель: изучить структуру качества жизни у пациентов с ОКС во взаимосвязи с особенностями типа поведенческой активности, актуальным эмоциональным состоянием и отношением к болезни.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование было включено 100 пациентов в возрасте от 40 до 75 лет, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии с направительным диагнозом «острый коронарный синдром» и установленным в последующем диагнозом «острый инфаркт миокарда» (ОИМ) или «нестабильная стенокардия» (НС). В ходе госпитализации все пациенты заполняли опросник определения типа поведенческой активности (ТПА). По результатам опроса психологом определялся поведенческий тип активности каждого пациента. В зависимости от типа поведения пациенты были разделены на три группы: группа с пациентами поведения типа А (группа А), типа АБ (группа АБ) и типа Б (группа Б). В свою очередь, внутри каждой группы пациенты были разделены на две подгруппы в зависимости от основного заболевания: ОИМ или НС. В группе А состояло 33 пациента (8 человек с ОИМ, 23 – с НС), в группе АБ состояло 34 пациента (11 человек с ОИМ, 23 – с НС), в группе Б состояло 33 пациента (12 человек с ОИМ, 21 – с НС). Методика ТПА состоит из 61 утверждения, касающегося различных аспектов повседневного поведения человека. Каждое утверждение предусматривает от 2 до 5 вариантов ответов, один из которых предлагают выбрать исследуемому пациенту. При обработке результатов исследования психологом по ключу подсчитывалось набранное количество баллов и соответственно принадлежность каждого пациента к тому или иному типу поведенческой активности: 168–335 баллов – поведенческая активность типа А, 336–335 баллов – промежуточный (переходный) тип личностной активности АБ, 460–626 баллов – определенная тенденция к поведенческой активности типа Б. По результатам опроса пациенты были распределены в 3 группы: А, АБ и Б в соответствии с их психотипом.

На этапе отбора и распределения пациентов по группам проводилась оценка качества жизни. Для этой цели были использованы следующие опросники: Short Form Outcomes Study (SF-36), Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ), EuroQol-5D (EQ-5D), оценка самочувствия, активности, настроения (САН).

Методика SF-36 предназначена для исследования неспецифического качества жизни, связанного со здоровьем, вне зависимости от имеющегося заболевания. Это один из самых распространенных методов оценки качества жизни. Опросник состоит из 36 пунктов, которые сгруппированы в 8 шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье. Все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие. Опросник EQ-5D направлен на выявление отношения к своему здоровью самого пациента. В опроснике перечислены различные состояния здоровья, в которых может находиться пациент, и насколько эти состояния выражены. Методика САН предназначена для оценки самочувствия, активности и настроения пациентов. САН нашел широкое распространение при оценке психического состояния больных и здоровых лиц, психоэмоциональной реакции на нагрузку, для выявления индивидуальных особенностей и биологических ритмов психофизиологических функций. Опросник состоит из 30 пар противоположных характеристик, по которым испытуемого просят оценить свое состояние. Каждая пара представляет собой шкалу, на которой испытуемый отмечает степень выраженности той или иной характеристики своего состояния. Полученные баллы были сгруппированы в соответствии с ключом в три категории: самочувствие, активность, настроение по степени выраженности. Опросник KCCQ оценивался по баллам в двух суммарных показателях: показатель функционального статуса, объединяющий домены физических ограничений и симптомы (не включая стабильности симптомов), и суммарный клинический показатель, который вычислялся с учетом функционального статуса и доменов качества жизни и социального ограничения.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ Statistica 10. При выборе метода сравнения данных учитывалась нормальность распределения признака в подгруппах. В случае отклонения распределения от нормального при описании использовались медиана, а также 25 и 75% процентили, а при нормальном распределении – среднее значение и стандартное отклонение. Нулевая гипотеза при сравнении групп отклонялась при уровне значимости менее 0,05. При множественных сравнениях использовался критерий Краскелла–Уоллиса или однофакторный дисперсионный анализ МANOVA. Проверка различий между группами по номинальным и бинарным показателям проводилась с использованием критерия Хи-квадрат. Взаимосвязь между двумя признаками оценивалась с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмана.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Детальный анализ КЖ позволил установить, что во всех исследуемых группах были нарушены психологическая и физическая сферы, а также сфера социальных взаимоотношений, однако между группами имелись различия. Физический компонент здоровья в целом находился на более высоком уровне у пациентов с ОИМ, причем в группе Б показатели были значительно выше. Физическое состояние пациентов умеренно ограничивало выполнение таких физических нагрузок, как самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п. в группе А. В группе Б, напротив, отмечалось незначительное ограничение. Повседневная деятельность была ограничена физическим состоянием пациентов, однако в группе Б у пациентов с ОИМ это ограничение было менее выраженным. Интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома, также ограничивала активность пациентов во всех группах, однако в группе Б пациенты с ОИМ ограничены были значительно меньше (табл. 1). Во всех группах общее состояние своего здоровья и перспективы лечения пациенты оценивали средними баллами.

Психологический компонент здоровья, аналогично физическому, находился на более высоком уровне у пациентов с ОИМ в группе Б. Во всех группах пациенты достаточно часто ощущали себя утомленными и обессиленными. Эмоциональное состояние значительно затрудняло выполнение работы или другой повседневной деятельности (включая увеличение затрат времени, уменьшение объема выполненной работы, снижение качества ее выполнения и т.п.) у пациентов с НС во всех трех группах, в то время как пациенты с ОИМ меньше страдали от этого, а в группе Б и вовсе эмоциональное состояние было выше среднего, что не сильно затрудняло повседневную деятельность. Ограничение социальных контактов в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния на фоне болезни было более выраженным в группе А. Свое психическое здоровье пациенты оценивали средними баллами, что означало умеренно выраженное наличие депрессивных, тревожных переживаний, психического неблагополучия и умеренное количество отрицательных эмоций (см. табл. 1).

Что касается половых различий в группах исследуемых, то здесь отмечается значительный разрыв показателей. Во всех группах (А, АБ и Б) показатели психического и физического здоровья были выше у мужчин, причем данная тенденция была более выражена в группах А и Б (табл. 2).

Согласно полученным результатам опросника EQ-5D, в группах А и Б существенных различий не отмечалось. Значительных проблем с подвижностью у пациентов не отмечалось: отсутствие проблем было у 45% в группах А и Б, незначительные проблемы испытывали 55% пациентов обеих групп. В уходе за собой не испытывали проблем 80% пациентов в группах А и Б, незначительные проблемы испытывали 20% пациентов в группе А и 25% – в группе Б. Повседневная деятельность не вызывала проблем у 45% пациентов в группе А и у 43% – в группе Б. Боль или дискомфорт в незначительной степени испытывали пациенты в обеих группах: 60% пациентов в группе А и 65% – в группе Б. Тревога и депрессия встречались почти в 2 раза чаще в группе А, чем в группе Б (рис. 1, 2).

В группе АБ в компоненте «подвижность» отсутствие проблем было всего у 24% пациентов, незначительные проблемы испытывали оставшиеся 76%. Незначительные проблемы в уходе за собой испытывали 24% пациентов, 76% – не испытывали проблем. В повседневной деятельности 81% пациентов испытывал незначительные проблемы, остальные не испытывали никаких проблем. Незначительную боль и дискомфорт испытывали также 81% пациентов, 5% испытывали значительную боль и дискомфорт. Тревогу и депрессию испытывали в значительной степени 10% пациентов, 48% испытывали незначительную тревогу и депрессию, 43% не испытывали тревогу и депрессию (рис. 1, 2).

При оценке самочувствия, активности и настроения у пациентов с ОКС и различными поведенческими типами были получены следующие данные. В группах А, АБ и Б самочувствие пациентов было различным. В группе А преобладали пациенты с хорошим самочувствием, в группах АБ и Б пациенты чаще отмечали изменчивость самочувствия или же не могли определить свое самочувствие как плохое или хорошее. Большая часть пациентов с ОИМ (75%) в группе А отмечала хорошее самочувствие, тогда как в группе Б пациенты с ОИМ в 85,7% случаев отмечали изменчивость самочувствия или же не могли определить свое самочувствие как плохое или хорошее. В обеих группах не было пациентов с очень плохим самочувствием. У пациентов с НС в группе А также отмечалось чаще (в 43,8% случаев) хорошее самочувствие, напротив, в группе Б пациенты чаще не могли определить свое самочувствие как плохое или хорошее. Плохое самочувствие отмечалось в обеих группах, однако в группе А этот показатель был в 3 раза выше, чем в группе Б (рис. 3).

Активность пациентов во всех группах была изменчивой, пациенты часто не могли оценить свою активность как высокую или низкую, при этом пациенты с высокой активностью встречались гораздо реже. Существенных различий между пациентами с НС и ОИМ не выявлено (рис. 4).

В отличие от групп А и АБ в группе Б большая часть пациентов как с НС, так и с ОИМ (70,3 и 71,4% соответственно) отмечала хорошее настроение. Пациентов с очень плохим настроением в группе Б не было (рис. 5).

Согласно опроснику KCCQ, показатель функционального статуса, объединяющий физические ограничения в выполнении той или иной физической нагрузки и симптомы проявления сердечной недостаточности, был снижен во всех трех группах и существенно не изменялся в течение исследования. Физическая активность, а именно самообслуживание, ходьба пешком около 100 м по ровной дороге, домашняя работа, подъем на 10 ступенек без остановки, ходьба быстрым шагом, в целом была умеренно снижена. Пациенты отмечали большее ограничение в пункте «ходьба быстрым шагом или бег». Проявления сердечной недостаточности в виде отеков ступней, лодыжек и/или голеней чаще отмечались у пациентов с ОИМ во всех группах наблюдения. Обращает на себя внимание различие некоторых показателей в зависимости от основного заболевания. Такие домены, как физические ограничения, социальные ограничения и клиническое состояние, имели больший балл у пациентов с ОИМ как в группе А, так и в группе Б (табл. 3). Такая тенденция прослеживалась на протяжении всего времени исследования.

Полученные нами данные позволяют интерпретировать особенности поведенческой активности типа А как фактор риска неблагоприятного течения острого коронарного синдрома. У пациентов с ОКС и поведенческим типом активности А физический компонент здоровья значительно ниже, чем у пациентов с типом Б. Пациенты с поведением типа Б отмечают более высокий уровень физического состояния, повседневная их деятельность из-за болезни менее ограничена. Такая же тенденция прослеживается и в психологическом компоненте здоровья. Эмоциональное состояние, настроение и жизненный тонус у лиц с типом А ниже, чем у лиц с типом АБ и Б, что было также показано в работе других исследователей [8].

Тревожные и депрессивные состояния, характерные для всех заболеваний сердечно-сосудистой системы, значительно чаще встречаются у пациентов с поведением типа А, а они, как известно, являются независимыми факторами риска неблагоприятного течения и исхода ССЗ, в том числе ОКС. Пациенты с поведением типа А имеют более выраженные ограничения социальных контактов в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния на фоне болезни. Они начинают испытывать отчуждение от социальной среды, не стремятся к контакту с людьми, которые могли бы помочь им и оказать поддержку. Интересен и тот факт, что у лиц с поведением типа Б выявлены особенности в развитии событий при НС и ОИМ. У пациентов с поведенческим типом Б более благоприятно протекает ОИМ в отличие от НС. Физическое и психоэмоциональное состояние пациентов с ОИМ гораздо лучше, чем у пациентов с НС. Физическая активность, повседневная деятельность выше у пациентов с ОИМ. Следует отметить, что у всех пациентов вне зависимости от типа поведенческой активности и основного заболевания у представителей мужского пола все компоненты здоровья находятся на более высоком уровне, чем у женщин, что ранее было показано в работе других исследователей. Таким образом, группы лиц с поведением типа А и Б демонстрируют отчетливую гетерогенность во всех компонентах КЖ. Очевидно, что преобладание у лиц с поведением типа А тревожно-депрессивных состояний, снижение физической и психоэмоциональной деятельности, ограничение социальных контактов носят лишь относительный характер. Поэтому при оценке риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также исхода и прогноза необходим комплексный подход. Поведенческий тип активности А является одним из факторов риска ССЗ, в том числе ОКС, что отмечалось многими авторами и в целом подтверждается результатами нашей работы. КЖ при типе А поведения значительно ниже, чем у представителей типа Б, что усугубляет течение и прогноз ОКС и связано с психонейрофизиологическими особенностями представителей этого типа поведения.

ВЫВОДЫ

Поведенческий тип активности влияет на физическое и психологическое состояние пациентов с ОКС. Поведенческий тип активности А отрицательно влияет на физическое и психоэмоциональное состояние пациентов. Эмоциональное состояние, настроение и жизненный тонус у лиц с типом А значительно ниже, чем у лиц с типом Б. Тревожные и депрессивные состояния более характерны для лиц с поведением типа А, что приводит к снижению социальных контактов.

Поведенческий тип активности А снижает качество жизни пациентов с ОКС и может потенциально рассматриваться в качестве фактора, неблагоприятно влияющего на течение и прогноз заболевания.