ВВЕДЕНИЕ

Острые инфекции глотки характеризуются дискомфортом, болью или зудом в горле, вызванным различными инфекционными причинами, включая острый фарингит, тонзиллит. Наиболее заметными среди этих симптомов являются боль в горле или боль при глотании и лихорадке. Боль в горле занимает 6-е место в списке наиболее распространенных причин посещения врачей первичного звена и составляет 2,7% всех консультаций первичной медико-санитарной помощи. Постоянная боль приводит к заметному ухудшению качества жизни, снижает работоспособность, может быть первым сигналом серьезного заболевания. Необходимо помнить, что боль в горле – не всегда патология глотки, она может быть и симптомом заболевания других органов и систем. Поэтому от врача требуется дифференциальный подход к диагностике и терапии этой проблемы.

Появление выраженного болевого синдрома при воспалительных заболеваниях глотки происходит из-за особенностей иннервации, а именно наличия на задней и боковых стенках нервного сплетения (plexus pharyngeus), обеспечивающего двигательную и чувствительную иннервацию глотки. В настоящее время продолжает регистрироваться постоянный рост числа острых респираторных инфекций вне зависимости от климатической зоны или уровня социально-экономического развития того или иного государства. Объяснить это можно тем, что происходит снижение естественной резистентности населения к инфекциям под влиянием неблагоприятных факторов, которые угнетают адаптационные возможности организма. В современном мире число стрессовых воздействий резко возросло, что в сочетании с неблагоприятными экологическими условиями влечет за собой глубокие нарушения микробного биоценоза организма. Снижение факторов общей и местной резистентности создает благоприятные условия для адгезии и последующего размножения вирулентных микроорганизмов с дальнейшим развитием воспалительного процесса в глотке. Следствием этого становится формирование дисбиоза слизистой оболочки и вторичных иммунодефицитных состояний, при которых резко снижается резистентность как к экзогенной инфекции, так и к ее эндогенным очагам [1].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЭТИОЛОГИЯ

Заболеваемость острыми инфекциями глотки во всем мире высока, составляя более 2 и 5% у взрослых и детей соответственно, а общее количество пациентов в этих возрастных группах, ежегодно обращающихся за лечением от фарингита, оценивается примерно в 11 и 18 млн человек. Однако фактическое число пациентов с этой проблемой намного выше, так как значительная доля людей (более чем в 4–6 раз больше официальных показателей) с болью в горле не обращается за лечением. Сезонная изменчивость является распространенным фактором риска острых инфекций глотки, связанных с респираторными вирусами и стрептококками группой А. Люди более восприимчивы к фарингиту зимой и ранней весной. Воздействие «сезонного фактора» выступает ведущей предпосылкой к развитию острых инфекций глотки. Несмотря на то что основная причина острого фарингита, как правило, доброкачественная, а течение, как правило, мягкое, высокая частота этого заболевания серьезно влияет на общественное здравоохранение, снижая производительность труда, ложась тяжелым бременем на экономику и создавая условия для возникновения устойчивости патогенных микроорганизмов к антибиотикам.

Одна из самых часто встречаемых причин боли в горле – острый тонзиллофарингит (ОТФ), на который приходится до 30% от всех заболеваний верхних дыхательных путей. Боль в горле может иметь инфекционную или неинфекционную этиологию, хотя иногда они пересекаются. Большинство случаев ОТФ являются инфекционными, при этом в его этиологической структуре значительную долю (до 40%) составляют риновирусы и аденовирусы. Также к развитию заболевания могут быть причастны другие вирусы, включая коронавирус, вирусы гриппа, парагриппа, Эпштейна–Барр и простого герпеса. Среди бактериальных возбудителей ОТФ чаще всего (5–36%) выделяется β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). К другим микроорганизмам, с которыми ассоциирована боль в горле, относятся Mycoplasma pneumonia и Arcanobacterium haemolyticus. Редко этот симптом наблюдается на фоне инфекций, вызванных Candida spp. и другими грибками и паразитами [2, 3].

ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ

При фарингоскопии наиболее типичные проявления ОТФ включают гиперемию и отек слизистой оболочки, разную степень гипертрофии лимфоидной ткани задней стенки глотки и боковых валиков глотки.

Хорошо известно, что при ОТФ бактериальная флора с легкостью присоединятся к вирусной инфекции. С другой стороны, при формировании бактериального дисбиоза с преобладанием условно-патогенной микрофлоры происходит разрушение целостности эпителия, что приводит к активации вирусных патогенов [4].

Дифференциальная диагностика этиологии развития поражений лимфоглоточного кольца до сих пор остается актуальной проблемой. При вирусной и грибковой этиологии неграмотным является назначение антибактериальной терапии, поскольку она приводит к изменению микробного пейзажа и облегчает сапрофитной флоре приобретение свойств патогенности, способствует развитию антибиотикорезистентности патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. До того как подтверждена этиология заболевания, при неосложненном течении острой патологии глотки следует начинать местное и системное патогенетическое и симптоматическое лечение [5]. Важно, что одно из основных требований к соответствующим препаратам – комплексное воздействие в отношении возможных возбудителей воспаления.

Симптоматические методы лечения боли в горле включают применение системных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), парацетамола, местных средств для горла и гортани (антисептиков, анестетиков, НПВП) и ряда других [6]. В свою очередь, для противомикробного лечения ОТФ, вызванного БГСА, в качестве препарата первого выбора назначается амоксициллин. У пациентов с аллергией на пенициллины альтернативой могут служить цефалоспорины, при их непереносимости – макролиды, линкозамиды и др. В отдельных клинических случаях возможно применение защищенных пенициллинов [6].

Следует помнить, что некоторые препараты, используемые для симптоматического лечения боли в горле, имеют ограниченную эффективность (например, парацетамол), могут обладать определенной токсичностью (хлоргексидин) или таить риск аллергических реакций (препараты йода) [6, 7]. При этом необоснованное назначение антибиотиков создает дополнительные риски для пациентов и способствует развитию антибиотикорезистентности [8]. Вообще, ожидания пациентов – это не действие антибиотиков, а облегчение боли. Поэтому решающее значение при боли горле, обусловленной ОТФ, имеет выбор эффективного лечения для облегчения этого симптома с наименьшим количеством нежелательных эффектов [2]. Противомикробные препараты могут обеспечить временное облегчение состояния, но при их применении во многих случаях воспалительные заболевания глотки рецидивируют. Установлено, что причиной таких рецидивирующих инфекций выступают микроорганизмы, которые нередко создают биопленки в лакунах нёбных миндалин и на слизистой оболочке глотки. Биопленки представляют собой систематизированные сообщества микроорганизмов, встроенных в гидратированный матрикс внеклеточных полимерных веществ (ВПВ), вызывающих разнообразные персистирующие инфекции [9].

О РОЛИ БИОПЛЕНОК В РАЗВИТИИ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА

Формирование биопленки является доисторической прокариотической стратегией выживания и роста микроорганизма в антагонистических условиях посредством создания микробных сообществ. Обычно считается, что образование биопленки происходит в четыре основных этапа: 1) прикрепление бактерий к поверхности слизистых оболочек; 2) образование микроколоний; 3) созревание биопленки; 4) отделение (также называемое расселением) бактерий, которые затем могут колонизировать новые области [10]. Бактерии, обнаруженные внутри биопленок, имеют свойства, отличные от свободно плавающих (планктонных) бактерий тех же классов, и обладают очень высоким уровнем устойчивости к традиционно используемым противомикробным средствам, биоцидам и антисептикам, а также к иммунному ответу хозяина [11]. Бактериальные клетки, находящиеся в самых внешних частях биопленки, более уязвимы перед иммунитетом хозяина и противомикробными препаратами, однако обладают многочисленными защитными механизмами. Биопленка образована различными микробными сообществами, которые создают сложный трехмерный физический барьер, препятствующий диффузионному проникновению противомикробных препаратов. Метаболическая активность бактерий, находящихся во внешнем слое биопленки, изменяет локальный рН, делая его более кислым, и создает бескислородные зоны, которые способствуют деградации противомикробных средств. Биопленка также создает области, обедненные питательными веществами, которые воздействуют на микробы, переводя их в стационарную или спящую фазу, что также может способствовать развитию устойчивости патогенов к антибиотикам. Внеклеточный матрикс биопленки секретирует полимеры, которые связывают и дезактивируют противомикробные препараты, образуя «раковину» антибиотиков. Эти свойства биопленок (не­адекватная диффузия питательных веществ, ограниченная передача противомикробных препаратов и изменение окружающей среды для создания более враждебной среды) в совокупности приводят к широко распространенной резистентности и толерантности микроорганизмов к антимикробным средствам [12].

Кроме того, микробы, закрепившиеся в биопленке, могут существовать даже в присутствии высоких концентраций бактерицидных противомикробных препаратов, хотя они чрезвычайно чувствительны к этим же препаратам в чашке Петри. Это сложное явление известно как «невосприимчивость биопленочных бактерий к антибиотикам», и микроорганизмы, обнаруженные в биопленках, могут быть в 500–1000 раз более устойчивы к антибактериальным соединениям, чем их планктонные аналоги [13]. Взрывной рост устойчивости многих микробных штаммов к антибиотикам во всем мире заставил исследовательское и медицинское сообщество искать альтернативную стратегию лечения болезней, опосредованных биопленками.

Антимикробные молекулы должны диффундировать через матрицу биопленки, чтобы инактивировать заключенные в оболочку клетки. Чтобы это произошло, необходимо разрушить матрикс биопленки. Нужно добавить, что бесконтрольное использование антибиотиков привело в последнее время к росту фарингомикозов. И здесь на помощь практикующему врачу приходит лизоцим, который способен разрушать матрикс биопленки и к тому же обладает фунгицидными свойствами [14].

РОЛЬ ЛИЗОЦИМА В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОРЛА

Лизоцим служит одним из основных факторов врожденной иммунной защиты. Лизоцим (мурамидаза/гидролаза N-ацетилмураминовой кислоты) представляет собой белок, проявляющий свою ферментативную активность посредством гидролиза β-1,4-гликозидной связи между N-ацетилмураминовой кислотой (NAM) и N-ацетилглюкозамидом (NAG) – основными компонентами в полисахаридном остове пептидогликанов клеточной стенки бактерий. Расщепление этой связи приводит к изменению проницаемости клеточной стенки. Помимо бактерицидного и бактериостатического эффекта, лизоцим повышает хемотаксис, обладает противовоспалительным действием и сорбционными свойствами в отношении микрофлоры, способствует репарации тканей, обладает свойством нейтрализовать некоторые микробные токсины, увеличивает фагоцитарную активность лейкоцитов [15].

Еще одним из несомненных плюсов лизоцима является его способность подавлять репликацию ДНК и РНК различных вирусов [16]. Мы помним, что в случае обращения пациента с болью в горле и клиническими симптомами воспаления при назначении лечения важно определиться, какой этиологический фактор послужил их причиной. С учетом этого лизоцимсодержащий препарат Лизобакт в форме таблеток для рассасывания может рассматриваться как оптимальный выбор, поскольку его можно применять и при вирусном, и при бактериальном, и даже при грибковом процессе. В случае сильной боли в горле у взрослых пациентов (старше 18 лет) рационально использовать вместо препарата Лизобакт (таблетки для рассасывания) спрей Лизобакт Комплит, который содержит цетилпиридиния хлорид, усиливающий действие лизоцима, и лидокаин, проявляющий быстрый обезболивающий (анестетический) эффект.

Добавим, что дополнительно входящий в состав препарата Лизобакт (таблетки для рассасывания) пиридоксин, благодаря защитному действию на слизистую оболочку рта, служит своего рода «терапевтическим бонусом» при лечении боли в горле.

Применение лизоцимсодержащих препаратов Лизобакт и Лизобакт Комплит при воспалительных заболеваниях глотки возможно как в качестве монотерапии, так и в дополнение к системной антибактериальной терапии для увеличения чувствительности патогенной микрофлоры к назначенным антибиотикам.