ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) отменила статус пандемии COVID-19, но случаи этого заболевания продолжают повсеместно регистрироваться. Осложнения, связанные с перенесенной новой коронавирусной инфекций, тактика ведения и наблюдения таких пациентов остаются задачей врачей первичного звена. В период пандемии внимание исследователей было сконцентрировано на лечении больных с симптомами острой фазы заболевания, поиске причин тяжелого течения инфекции и ее осложнений. С течением времени становится актуальным изучение факторов, ассоциируемых с успешным восстановлением после болезни, поскольку обращаемость за амбулаторной помощью у таких пациентов достаточно велика.

Длительный симптоматический ковид (ongoing symptomatic COVID-19) подразумевает сохранение комплекса симптомов и признаков инфекции в течение от 4 нед с момента появления первых проявлений заболевания до 12 нед и включает также понятие «постковидный синдром» (post COVID-19 syndrome). Последний регистрируется при наличии клинических симптомов и признаков, которые развиваются во время или после перенесенной инфекции, сохраняются на протяжении более 12 нед и при этом не могут быть объяснены другими причинами или заболеваниями [1]. Как правило, это совокупность разнообразных симптомов, отражающих поражение многих систем организма. Возможно развитие постковидного синдрома в срок и до 12 нед, в случае если симптомы не относятся к проявлениям иного заболевания [2].

Длительное воспаление связано с развитием множества симптомов в постковидном периоде [3]. Факторы воспаления также могут влиять на формирование синдрома хронической усталости, связанного с перенесенной вирусной инфекцией [4].

Составляющие здорового образа жизни (ЗОЖ), в том числе поддержание нормального индекса массы тела (ИМТ), отказ от вредных привычек (курение, алкоголь), соблюдение принципов рационального питания, регулярная физическая активность идентифицированы как факторы, защищающие организм от хронического воспаления [5–7]. Установлено, что в случае следования принципам ЗОЖ у пациентов чаще отмечалась более легкая форма течения новой коронавирусной инфекции и более низкий уровень смертности от неинфекционных и инфекционных заболеваний, включая COVID-19, и вызванных ими осложнений. Hamer М. et al. отметили, что риск заболевания COVID-19 инфекцией был в 4 раза выше у лиц, которые не следовали принципам ЗОЖ (относительный риск (ОР) 4,41; 95% доверительный интервал (ДИ): 2,52–7,71). Эти данные были получены в когорте 387 109 человек, среди которых мужчин было 44,9%, а средний возраст пациентов равнялся 56,4±8,8 годам [8]. Несмотря на доказанную эффективность противовирусной терапии, имеются сведения о недостаточном ее использовании в группах высокого риска, включая коморбидных пациентов. Это обстоятельство подтверждает факт того, что повышение информированности пациентов о необходимости следования ЗОЖ должно быть приоритетом в работе врачей первичного звена здравоохранения.

Таким образом, понимание факторов, влияющих на клиническое состояние пациентов после перенесенной инфекции в зависимости от уровня следования принципам ЗОЖ, может внести дополнительный вклад в улучшение подходов к тактике ведения пациентов на амбулаторном этапе.

Цель исследования – оценка индекса приверженности ЗОЖ (ИПЗОЖ) у пациентов трудоспособного возраста после перенесенной новой коронавирусной инфекции.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

1. Характеристика пациентов

В открытое сравнительное исследование были включены 122 амбулаторных пациента в возрасте от 18 до 59 лет, которые обратились за медицинской помощью к врачу общей практики.

Критерии включения: возраст 18–59 лет; лица мужского и женского пола; подтвержденный диагноз COVID-19 в анамнезе; тяжелое, среднетяжелое, легкое течение COVID-19; период времени не ранее 1 мес, но не позднее более 12 нед (3 мес) с момента появления первых симптомов COVID-19.

Критерии исключения: возраст 60 лет и старше; крайне тяжелое течение COVID-19; наличие хронических заболеваний, несовместимых с жизнью, или ожидаемая продолжительность жизни менее 1 года; бессимптомные носители инфекции (или имевшие контакт, но не заболевшие).

Первичный осмотр пациентов (визит 1) осуществлялся в период от 3 нед до 3 мес с момента появления первых симптомов заболевания. Повторный осмотр (визит 2) проводился через 60 дней после первичного осмотра.

У всех пациентов выполнялись сбор жалоб, оценка анамнеза, общепринятый физикальный осмотр. Диагноз COVID-19 в анамнезе подтверждался при наличии ранее проведенного положительного результата лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот или антигена SARS-CoV-2 c применением иммунохроматографического анализа вне зависимости от клинических проявлений или при положительном результате на антитела класса IgA, IgM и/или IgG у пациентов с клинически подтвержденной инфекцией COVID-19. Для оценки выраженности проявлений заболевания использовались действовавшие на момент исследования критерии Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» [9].

Данные о степени тяжести течения заболевания были получены на основании истории болезни пациентов, данных из выписных эпикризов и амбулаторных карт.

2. Оценка здорового образа жизни

В качестве компонентов ЗОЖ рассматривались отсутствие курения, достаточное потребление овощей, фруктов и соли, физическая активность, невысокий уровень потребления алкоголя [10].

Для оценки следования принципам ЗОЖ применялся интегральный показатель приверженности ЗОЖ – ИПЗОЖ, разработанный в России группой ученых под руководством проф. С.А. Шальновой [11]. По совокупности компонентов выделяли удовлетворительную и неудовлетворительную (низкую) приверженность ЗОЖ [11]. За недостаточное потребление овощей и фруктов принималось их потребление менее 400–500 г/сут, об избыточном приеме соли свидетельствовало досаливание пищи или ежедневное употребление солений и маринадов. Ожирение определялось при ИМТ не менее 30 кг/м2, абдоминальное ожирение – при окружности талии не менее 102 и 88 см у мужчин и женщин соответственно. Курящими считали лиц, выкуривавших хотя бы одну сигарету/папиросу в сутки или бросивших курить менее 1 года назад. Потребление алкоголя оценивалось при помощи опросника Alcolol Use Disorder Identification Test – AUDIT (https://auditscreen.org) по следующим критериям: не употреблявшие алкоголь в течение последнего года, употребляющие редко, мало, умеренно (не более 168 и 84 г этанола в неделю для мужчин и женщин соответственно) и употребляющие избыточно (не менее 168 и 84 г этанола в неделю соответственно). Оценка физической активности проводилась посредством опросника International Questionnaire on Physical Activity — IPAQ (www.ipaq.ki.se).

Пациенту предлагалось вспомнить свою физическую нагрузку за последнюю неделю и ответить на 7 вопросов. Критериями гиподинамии являлись результаты менее 21 балла у пациентов от 18 до 39 лет и менее 14 баллов – у больных от 40 до 65 лет [12].

Исследование было одобрено на заседании Этического комитета при ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России 21.12.2021 (протокол № 203). Каждый пациент подписал информированное согласие на добровольное участие в исследовании.

Статистический анализ и визуализация полученных данных выполнялись с использованием среды для статистических вычислений R 4.3.1 (R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия). Описательные статистики для категориальных переменных представлены в виде абсолютной и относительной частот, для количественных переменных – в виде среднего (стандартное отклонение) или медианы (1-й, 3-й квартили) в зависимости от соответствия выборочного распределения нормальному (для тестирования нулевой гипотезы о нормальности распределения использовался тест Шапиро–Уилка). Для сравнения групп в отношении категориальных переменных применялись тест χ2 Пирсона и точный тест Фишера (при минимальном ожидаемом числе наблюдений в ячейках таблицах сопряженности менее 5), в качестве меры силы ассоциации для бинарных показателей использовались отношение шансов (ОШ, для анамнестических показателей) и относительный риск (ОР, для предъявляемых жалоб) с соответствующими 95% ДИ. Для сравнения групп в отношении количественных показателей применялись t-тест Уэлча и тест Манна–Уитни в зависимости от соответствия выборочного распределения нормальному. Для сравнения групп в отношении порядковых показателей использовались однофакторные модели пропорциональных шансов, в качестве меры эффекта оценивались ОШ с соответствующими 95% ДИ. Различия считались статистически значимыми при p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Период включения в исследование для пациентов с удовлетворительным ИПЗОЖ составил 64,6±18,1 дня, для пациентов с неудовлетворительным ИПЗОЖ – 68±17,4 дней. Удовлетворительный ИПЗОЖ имел 51 (41,8%), неудовлетворительный – 71 (58,2%) пациент. Возраст пациентов с удовлетворительным ИПЗОЖ равнялся 43 (28,5; 49,5), с неудовлетворительным – 47 (37; 53) годам. В таблице 1 представлена демографическая, антропометрическая и анамнестическая характеристика исследованных групп пациентов.

Распределение пациентов по полу в зависимости от ИПЗОЖ представлено на рисунке 1, по возрасту – на рисунке 2, по ИМТ – на рисунке 3. Встречаемость ожирения в группах с разным ИПЗОЖ отражена на рисунке 4.

Лица, приверженные ЗОЖ, на момент скрининга (64,6±18,1-й день) имели статистически значимо меньшую частоту дыхательных движений (p=0,036) и более высокую сатурацию кислорода (97 [96; 98] против 96 [96; 97], p=0,005) относительно пациентов с неудовлетворительным ИПЗОЖ, при этом в отношении частоты дыхательных движений статистически значимых различий между группами выявлено не было (p=0,26).

Встречаемость сопутствующих заболеваний в группах с удовлетворительным и неудовлетворительным ИПЗОЖ приведена в таблице 2.

В таблице 3 представлены тяжесть течения, частота госпитализаций, данные оценки компьютерной томографии (КТ) у исследованных пациентов с COVID-19 в остром периоде.

В таблице 4 указаны группы лекарственных средств, использованные для лечения исследованных пациентов в острый период COVID-19.

Частота жалоб в зависимости от ИПЗОЖ, которые исследованные пациенты предъявляли при скрининге (на 66,6-й день болезни), отражена в таблице 5.

В таблице 6 представлена частота предъявляемых жалоб пациентами в зависимости от ИПЗ на повторном визите – на 158,5-й день с момента появления симптомов коронавирусной инфекции.

Несоблюдение принципов ЗОЖ ассоциировалось с более тяжелым течением заболевания (ОШ 2,93; 95% ДИ: 1,48–5,93; р=0,003), более высокой вероятностью госпитализации по поводу COVID-19 (ОШ 4,0; 95% ДИ: 2,16–7,7; р=0,003) и более высокой степенью тяжести поражения легких (ОШ 2,94; 95% ДИ: 1,22–7,34; p=0,018).

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты выполненного исследования демонстрируют тесную ассоциацию низкого уровня приверженности ЗОЖ с риском тяжелого течения заболевания, что приводит к более длительному восстановлению клинического состояния пациентов трудоспособного возраста после перенесенной инфекции COVID-19. Нами было выявлено, что удовлетворительный ИПЗОЖ чаще встречался у лиц женского пола, у пациентов более молодого возраста, с более низкими значениями ИМТ и окружности талии. Участники с удовлетворительным ИПЗОЖ реже страдали артериальной гипертензией (АГ) и сахарным диабетом 2-го типа, однако заболевания других органов и систем встречались с одинаковой частотой в двух группах пациентов. Полученные данные во многом согласуются с точкой зрения, согласно которой течение коронавирусной инфекции ухудшается при коморбидной патологии. В исследовании с участием 387 109 пациентов (44,9% мужчины) было показано, что избыточный вес и ожирение выступают факторами риска тяжелой степени тяжести COVID-19 [11]. Данные международного регистра AКТИВ SARS-CoV-2 (Анализ динамики Коморбидных заболеваний у пациентов, перенесших инфицирование SARS-CoV-2), который охватил 5808 пациентов (53,6% женщины) в возрасте 58 [48, 68] лет с COVID-19, в том числе 4751 (81,8%) пациента, получавшего лечение в госпитальных условиях и 1057 (18,2%) – в амбулаторных, свидетельствуют, что среди сопутствующих патологий наиболее неблагоприятное влияние на прогноз оказывали заболевания сердечно-сосудистой системы. При наличии АГ риск летального исхода увеличивался в 3, ишемической болезни сердца (ИБС) – в 4, сахарного диабета 2-го типа – в 2,7, ожирения – в 2 раза [13].

Во французском исследовании вероятность применения инвазивной искусственной вентиляции легких среди пациентов с инфекцией COVID-19, поступивших в отделение интенсивной терапии, было в 7 раз выше у лиц с ИМТ >35 кг/м2 по сравнению с пациентами, имевших ИМТ <25 кг/м2 [14]. У больных в возрасте до 60 лет и с ИМТ <30 кг/м2 шансы попасть в отделение интенсивной терапии при COVID-19 были выше в 1,8, а при ИМТ более 30 кг/м2 – в 3,6 раза [15].

При ретроспективном анализе 1007 пациентов с COVID-19, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии с острым респираторным дистресс-синдромом (2020), сердечно-сосудистые заболевания в целом были обнаружены у 61,4% человек, а в возрастной когорте старше 60 лет – у 80% больных. АГ выявлялась у 56,3% пациентов. Среди кардиоваскулярных факторов риска чаще встречались ожирение (у 26,1% пациентов) и сахарный диабет 2-го типа (25%) [16]. В регистре AКТИВ SARS-CoV-2 сопутствующая АГ имела место у 59,4%, ИБС – у 21,5%, ожирение – у 42,2%, сахарный диабет – у 18,3% пациентов [13].

Согласно нашим данным, пациентам с неудовлетворительным ИПЗОЖ в остром периоде COVID-19 чаще назначались глюкокортикостероиды (p=0,004), биологически активные препараты (p=0,009), базисная терапия для лечения хронических неинфекционных заболеваний (p=0,043), среди которых превалировали блокаторы рецепторов ангиотензина II (p=0,046). При сравнительном анализе мы установили, что при неудовлетворительном ИПЗОЖ вероятность длительного сохранения одышки было в 2,5 раза выше, чем при удовлетворительном значении этого индекса.

С результатами нашей работы совпадают результаты исследования Hamer M. et al. [8], согласно которому соблюдение принципов ЗОЖ ассоциировано с особенностями течения как острого периода, так и периода восстановления после перенесенной инфекции COVID-19. Последствиями несоблюдения принципов ЗОЖ становятся ожирение, сахарный диабет 2-го типа, АГ, которые не только отягощают клиническую симптоматику острого периода инфекции, но и способствуют более длительному восстановлению. По данным недавно опубликованного ретроспективного обсервационного исследования с участием около 45 000 больных COVID-19 и 14 000 пациентов с гриппом, у лиц, госпитализированных с COVID- 19, впервые возникшая АГ регистрируется в 1,52 раза чаще, чем у больных гриппом. Исследователи подчеркивают, что такие связанные с пандемией факторы, как последствия изоляции, стресса, менее активного образа жизни, нездорового питания и увеличение массы тела, могут влиять на эту ассоциацию [17]. Также появляется информация о повышенной вероятности развития новых случаев сахарного диабета 2-го типа после перенесенного COVID-19, особенно у лиц молодого возраста (ОШ 1,62; 95% ДИ 1,43–1,82) [18]. Вероятно, необходимо учитывать и тот факт, что COVID-19 может служить пусковым механизмом для ускорения возникновения АГ и сахарного диабета у пациентов с факторами риска.

В нашем исследовании пациенты с удовлетворительным показателем ИПЗОЖ чаще переносили инфекцию в легкой форме, быстрее возвращались к прежнему образу жизни и реже имели осложнения по сравнению с больными, характеризовавшимися неудовлетворительным ИПЗОЖ.

Полученные результаты подтверждают важность повышения осведомленности врачей о пользе скрининга пациентов после перенесенного COVID-19 на наличие АГ, сахарного диабета и других заболеваний с целью обеспечения более раннего выявления и лечения осложнений, а также необходимость диспансерного наблюдения, включая разъяснение врачом для пациента принципов ЗОЖ. Нельзя исключать и вклад личных усилий пациента в ЗОЖ, включая самоконтроль за симптомами, ежедневную физическую активность, использование реабилитационных мероприятий (при согласовании с лечащим врачом), соблюдение здорового питания, режима труда и отдыха, отказ от курения и алкоголя, что способствует ускоренному возврату к прежнему образу жизни после перенесенного COVID-19.

Отдельно отметим, что меры по борьбе с курением как фактором, способным негативно сказываться на восстановлении после COVID-19, при необходимости могут включать применение специализированных лекарственных средств. К ним относятся никотинсодержащие препараты, цитизин и варениклин. Алкалоид цитизин представляет собой н-холиномиметик, обладающий структурным сходством с никотином, конкурентно подавляющий его взаимодействие с никотиновыми холинорецепторами и создающий условия для планомерного и долгосрочного снижения зависимости от курения [19]. Так, по данным зарубежного одноцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования West R. et al. с участием 740 курящих лиц, в течение года после 25-дневного курса применения цитизина в сочетании с психологической поддержкой доля пациентов, воздерживавшихся от курения, оказалась в 3,5 раза выше, чем в группе, получавшей психологическую поддержку в комбинации с плацебо. На основании этого авторы исследования сделали вывод о том, что цитизин значительно более эффективен для лечения табачной зависимости, чем плацебо-вмешательство [20].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клинические особенности пациентов в постковидном периоде, имеющих различные показатели ИПЗОЖ, закономерно отличаются. В нашем исследовании пациентами с низкой приверженностью к ЗОЖ в большинстве случаев были мужчины, имеющие в анамнезе ожирение, сахарный диабет 2-го типа и АГ. Для лиц с неудовлетворительным ИПЗОЖ характерно как более тяжелое течение COVID-19 в остром периоде, так и более длительное восстановление после перенесенной инфекции, в частности сохранение одышки, что обусловлено большей частотой госпитализаций, назначением терапии со сложным механизмом действия и вероятностью развития побочных эффектов при приеме биологически активных препаратов и глюкокортикостероидов.

С целью прогнозирования течения заболевания целесообразно выделять группу пациентов с неудовлетворительным ИПЗОЖ как наиболее подверженную риску нежелательных событий, что было подтверждено результатами нашего исследования. Поскольку в настоящее время отмечается возрастание числа заболевших, врачам и пациентам следует осознавать важность соблюдения принципов ЗОЖ и лечения для профилактики тяжелого течения COVID-19.

В перспективе понимание взаимосвязи между последствиями нездорового образа жизни и более тяжелым течением COVID-19 поможет врачам первичного звена скорректировать план диспансерного наблюдения, направленного на коррекцию образа жизни и своевременные терапевтические вмешательства, что снизит обращаемость пациентов за амбулаторной помощью и ускорит процесс восстановления.

Ограничения исследования. В приведенном исследовании оценивалась ассоциация приверженности здоровому образу жизни с клиническими признаками перенесенного COVID-19, что позволило дать характеристику пациентов после перенесенного заболевания в зависимости от ИПЗОЖ. Однако в связи с одномоментным характером исследования взаимосвязей нельзя судить о ИПЗОЖ как прогностическом факторе или причине сохранения симптомов, что могло бы иметь высокую практическую ценность. Кроме того, в настоящем исследовании проводилась оценка силы и статистической значимости ассоциации между двумя показателями, но не выполнялся многофакторный анализ; необходимость последнего в определении клинической характеристики пациентов не является предметом особого интереса, однако он помог бы сделать предварительные заключения о независимости ассоциации между ИПЗОЖ и клиническими симптомами от других факторов, что, в свою очередь, могло бы быть использовано в качестве ориентира при построении прогностических моделей (с включением ИПЗОЖ в качестве предиктора в многофакторную прогностическую модель, наряду с возрастом, наличием сопутствующих заболеваний и другими известными факторами риска тяжести течения периода после перенесенного COVID-19). В представленном исследовании оценивались ассоциации ИПЗОЖ с большим количеством симптомов (которые могут коррелировать между собой), но при этом не проводился контроль false discovery rate (FDR), в связи с чем к результатам тестирования гипотез и результатам исследования в целом необходимо относится как к разведочным (exploratory data analysis). Кроме того, нами не выполнялась оценка необходимого размера выборки в связи с указанным характером исследования.