Metabolic syndrome in patients with gout and its impact on the risk of cardiovascular diseases


I.M. Marusenko, I.I. Polskaya, T.I. Kulagina, N.N. Vezikova

Petrozavodsk State University, Medical Faculty, Department of Hospital Therapy, Petrozavodsk
The prevalence of metabolic syndrome (MS) and its individual components in patients with gout was studied. Total risk of cardiovascular disease (CVD) in this group of patients was evaluated. The study involved 86 patients, the study group comprised 56 patients with primary chronic gout and MS, the comparison group consisted of 30 volunteers with MS without gout or any other inflammatory process. All patients underwent assessment of total CVD risk according to the PROCAM and SCORE scales. At least 1 additional symptom of MS was diagnosed in all examined patients. In 13 patients (23,21%) of the main group and 1 (3,33%) patient of the comparison group all 5 additional signs were identified. In patients of the main group we often identified more than 3 additional signs of MS. Arterial hypertension was detected in patients with MS regardless of the presence of gout. Total risk of CVD in patients of the main group was reliably higher in comparison with the group with isolated MS (p<0,01 for SCORE and p<0,05 for PROCAM).

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются причиной 38% всех летальных исходов в Северной Америке и самой частой причиной смерти европейских мужчин в возрасте до 65 лет и второй по частоте причиной у женщин. Оценка и модификация корректируемых факторов риска ССЗ (гипертония, ожирение, курение) эффективно уменьшает риск сердечно сосудистых событий. Метаболический синдром (МС), также известный как синдром X или синдром инсулинорезистентности (ИР), представляет собой сочетание различных расстройств обмена веществ, каждое из которых является независимым фактором риска ССЗ. Наличие МС ассоциируется с повышенным риском ССЗ и сахарным диабетом (СД) 2 типа. Идентификация МС в комбинации с оценкой 10-летнего риска ССЗ может использоваться для выделения групп пациентов, которые нуждаются не только в модификации образа жизни, но и в специфической медикаментозной терапии.

Многочисленные эпидемиологические исследования показали, что пациенты с хроническими ревматическими болезнями имеют высокий риск ССЗ, а также более высокую заболеваемость и смертность от ССЗ. Однако ответственные за это патогенетические факторы полностью еще не установлены. МС может обеспечивать при этих заболеваниях дополнительную связь между прогрессированием атеросклероза и активным воспалением.

Еще в 1988 г. Ревен определил ИР как центральный механизм СД 2 типа, артериальной гипертензии (АГ), коронарной болезни сердца [1–4]. В последующие годы были изучены связь между ИР, отдельными метаболическими нарушениями и их вклад в риск ССЗ. МС рассматривается как независимый фактор риска ССЗ и атерогенеза за счет увеличения содержания свободных жирных кислот, триглицеридов (ТГ), снижения уровней холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и аполипопротеина B, а также наличия абдоминального ожирения, ИР, нарушений углеводного обмена и АГ [5–9]. Однако, несмотря на многочисленные исследования и полученные достоверные данные о роли отдельных метаболических нарушений в патогенезе ССЗ, до сих пор существуют разногласия в определении параметров, оптимально отражающих наличие МС. Так, в настоящее время существуют три основные дефиниции МС, предложенные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), Национальной образовательной программой по холестерину (оригинальные и модифицированные) и критерии Международной федерации диабета (МФД). Хотя эти критерии широко распространены, до сих пор ведутся дебаты относительно отдельных из них. Так, наибольшую критику вызывает снижение критерия абдоминального ожирения для мужчин – окружности талии (ОТ) со 102 до 94 см в рекомендациях МФД [10]. Как выяснилось, данное занижение показателей привело к увеличению числа пациентов с МС в эпидемиологических исследованиях, в то время как частота ССЗ и, что более важно, смертность от ССЗ значительно выше именно среди пациентов с ОТ более 102 см [11–14].

В настоящее время в России приняты рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению МС, при этом для установки диагноза применяются именно критерии МФД с некоторыми дополнениями [15].

Несмотря на то, что связи между подагрой и АГ, почечной недостаточностью, кардиоваскулярной патологией изучаются с конца XIX столетия, в конце XX века вновь возник интерес к изучению этой проблемы, но уже в свете основных приоритетов современной медицины, а именно в плане снижения заболеваемости и смертности от ССЗ. Так, в ряде клинических исследований показаны корреляции между МС и АГ, ИР, СД и подагрой. В 2007 г. H.K. Choi и соавт. [16] на основании обзора данных NHANES III оценили взаимосвязь МС и подагры. МС был выявлен у 62,8% пациентов с подагрой и только у 25,4% без данного заболевания, при этом распространенность МС была главным образом связана с высокой выявляемостью АГ, избыточной массы тела и СД. Кроме того, распространенность МС при подагре увеличивалась с возрастом пациентов и составила 70% в группе больных старше 40 лет. В одном из исследований H.G. Yoo и соавт. [17] показали, что частота выявления ИР среди больных с подагрой на 35% выше, чем в группе пациентов без нее.

Помимо очевидной связи МС и синдрома ИР с подагрой, в последнее десятилетие довольно широко изучается связь гиперурикемии (ГУ) с отдельными компонентами МС. В первую очередь интересна взаимосвязь АГ и ГУ. По данным ряда исследований [18], АГ выявляется у 20–50% пациентов с подагрой, при этом среди 20–40% больных АГ выявляется подагрический артрит. Накоплены данные о связи этих синдромов, однако, ранее АГ у пациентов с подагрическим артритом рассматривалась преимущественно в контексте патологии почек, развивающейся при наличии и подагры. В последнее время многочисленные лабораторные и клинические данные свидетельствуют о том, что ГУ, даже при отсутствии подагры, может вызывать повышение АД. Исследователи показали, что ГУ, во-первых, может вызывать прямую стимуляцию ренин-ангиотензиновой системы в почках, во-вторых, ингибирует сосудистый синтез NO, являющегося потенциальным вазодилататором, в-третьих, стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток в сосудистой стенке, тем самым усиливая вазоконстрикцию, в-четвертых, вызывает повреждение почек (интерстициальный нефрит или повреждение канальцев), косвенно приводя к развитию АГ [19–22]. Таким образом, роль ГУ в развитии АГ несомненна, однако изучение этой проблемы требует проведения более масштабных исследований среди пациентов с эссенциальной АГ и подагрой для решения вопроса о необходимости коррекции ГУ при отсутствии подагрического артрита.

Метаболические нарушения, развивающиеся при подагре вследствие ГУ и синдрома ИР, в особенности наиболее важные из них – АГ, нарушения липидного и углеводного обмена, ожирение, тесно ассоциированы с атеросклерозом и рассматриваются как независимые факторы риска ССЗ. Данный факт, несомненно, обязывает расценивать подагру как общемедицинскую проблему, для которой характерен высокий риск фатальных сердечно-сосудистых катастроф, связанных с атеросклерозом. Так, в 2000 г. ВОЗ причислила подагру к заболеваниям, тесно связанным с ожирением, таким как АГ, коронарный атеросклероз и СД 2 типа. Подагру можно рассматривать как метаболическое заболевание; данный факт подтверждается многочисленными исследованиями, выявившими высокую распространенность коморбидной патологии, в частности ССЗ, среди больных подагрическим артритом.

Помимо влияния ГУ на формирование коронарного атеросклероза, в ряде исследований показана тесная связь данного фактора с развитием атеросклеротического поражения сонных артерий, инсультом, преэклампсией и сосудистой деменцией [23, 24]. Общепринятое в течение более 30 лет положение о том, что ГУ является следствием, а не самостоятельной причиной ССЗ и высокой смертности от них, может быть подвергнуто сомнению с учетом вышеизложенных данных, что особенно актуально для пациентов с подагрой.

В данном исследовании нами были исследованы основные компоненты МС, такие как АГ, ожирение, нарушение углеводного обмена и липидного спектра, у пациентов с подагрой и в группе контроля.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 86 больных, из числа которых основную группу составили 56 пациентов с первичной хронической подагрой, диагностированной на основании классификационных критериев S. Walles [25], и МС. В группу сравнения вошли 30 добровольцев с МС без подагры и другого иммуновоспалительного процесса.

Согласно рекомендациям МФД, в качестве основного критерия МС рассматривается абдоминальное ожирение. Вес пациентов основной группы составил от 71,0 до 170,0 (медиана 96,0 [85,5–109,0]) кг, в группе изолированного МС – от 82,0 до 106,0 (медиана 90,0 [85,0–94,0]) кг. В основной группе величина индекса массы тела колебалась от 23,0 до 52,0 (медиана 31,0 [29,0−34,25]) кг/м2, в группе изолированного МС – от 29,05 до 40,39 (медиана 30,7 [29,39–32,78]) кг/м2. Основные параметры ожирения у больных представлены в табл. 1.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Масса тела в группе больных МС без подагры оказалась достоверно ниже, чем в основной группе (p<0,05). Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2) в основной группе наблюдалось у 38 (67,85%) больных, в остальных случаях констатирован избыток массы тела. Распределение пациентов по степеням ожирения происходило следующим образом: ожирение I степени – у 26 (46,42%), II степени – у 8 (14,28%), III степени – 4 (7,14%) больных.

В группе сравнения без подагры ожирение выявлено у 18 (60,00%) больных: I степень ожирения определена у 15 (50,00%), II степень – у 2 (6,66%), III степень – у 1 (3,33%) больного.

Абдоминальный тип ожирения (ОТ >94см для мужчин и >80 см для женщин) одинаково часто выявлялся у пациентов с избытком массы тела в основной группе и группе МС без подагры. Необходимо отметить, что ожирение II и III степени чаще диагностировалось у пациентов с подагрой – 14,28 и 7,17% в сравнении с 6,66 и 3,33% для больных без подагрического артрита.

Распространенность дополнительных признаков МС была высокой в обеих сравниваемых группах и представлена в табл. 2.

Таким образом, АГ выявлялась у пациентов с МС независимо от наличия подагры (p<0,001). Гипертриглицеридемия с одинаковой частотой выявлялась в обеих группах, а снижение уровня ХС ЛПВП было более характерно для больных основной группы в сравнении с пациентами с изолированным МС (p<0,01). Как минимум 1 дополнительный признак МС был выявлен у всех обследованных больных. У 13 (23,21%) пациентов основной группы и 1 (3,33%) больного из группы МС без подагры были выявлены все 5 дополнительных признаков. У пациентов основной группы чаще выявлялось более 3 дополнительных признаков МС в сравнении с группой изолированного МС: 28 (50,00%) и 10 (33,30%) больных соответственно.

Также в рамках исследования для всех пациентов (86 человек) был оценен индивидуальный риск развития ССЗ по шкалам SCORE и PROCAM. К основным оцениваемым факторам риска, исходя из рекомендаций для данных шкал, относились возраст и пол пациентов, курение, уровень систолического артериального давления, наличие СД, наследственный анамнез ранних ССЗ, а также уровни общего ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ. Значения SCORE и PROCAM у пациентов сравниваемых групп представлены в табл. 3.

Суммарный риск ССЗ по шкале SCORE у пациентов основной группы был достоверно выше в сравнении с группой изолированного МС (p<0,01 для SCORE и p<0,05 для PROCAM). Таким образом, наличие подагры у пациентов с МС увеличивает риск ССЗ по оценочным шкалам, что может быть обусловлено нарушениями липидного обмена, возникающими у данных больных и тесно коррелирующими с выраженностью ГУ.

При оценке частоты встречаемости сосудистых событий (ишемическая болезнь сердца [ИБС], острые нарушения мозгового кровообращения [ОНМК], хроническая сердечная недостаточность), а также СД 2 типа было выявлено, что данная патология преобладает у пациентов группы подагры в сочетании с МС. Так, ИБС была выявлена у 9 (16,07%) пациентов, среди них у 3 (5,37%) в анамнезе имелся инфаркт миокарда. ОНМК в анамнезе имело место у 2 (3,57%) пациентов. СД 2 типа при первичном осмотре отмечен у 9 (16,07%) пациентов, при этом медикаментозную терапию получали только двое. В группе МС без подагры у 11 (36,66%) человек выявлялись различные нарушения углеводного обмена, в т.ч. у 2 (6,66%) – СД 2 типа. ИБС констатирована у 7 (23,33%). Пациентов с указанием на ОНМК в анамнезе не было.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, пациенты с хроническими ревматическими заболеваниями, в т.ч. страдающие подагрой, имеют повышенный риск заболеваемости и смертности от ССЗ. Среди них выявляется высокая распространенность традиционных факторов риска и МС. Эти данные позволяют предположить, что хроническое воспаление можно рассматривать как один из ключевых моментов, вносящих вклад в развитие МС и прогрессирование атеросклероза. Агрессивное лечение основного заболевания с коррекцией воспаления, а также устранение традиционных факторов риска может уменьшить заболеваемость и смертность от ССЗ. Оценка критериев МС наряду с оценкой 10-летнего риска ССЗ должна применяться для того, чтобы идентифицировать пациентов, нуждающихся в модификации образа жизни и/или лекарственной терапии.


About the Autors


Marusenko Irina Mikhailovna, MD, Professor; Professor of the Department of Hospital Therapy, Petrozavodsk State University, Сhief rheumatologist of the Ministry of Health of the Republic of Karelia. Address: 185010, Petrozavodsk, 33 Lenin av. Tel.: +78142773178. E-mail: imarusenko@yandex.ru

Polskaya Irina Igorevna, PhD, Associate Professor of the Department of Hospital Therapy, Petrozavodsk State University. Address: 185010, Petrozavodsk, 33 Lenin av. Tel.: +78142773178. E-mail: irina_polskaya82@mail.ru

Kulagina Tatiana Ivanovna, PhD, Associate Professor of the Department of Hospital Therapy, Petrozavodsk State University. Address: 185010, Petrozavodsk, 33 Lenin av. Tel.: +78142764445. E-mail: tik141@mail.ru

Vezikova Nataliya Nikolaevana, MD, Professor, Head of the Department of Hospital Therapy, Petrozavodsk State University. Address: 185010, Petrozavodsk, 33 Lenin av. Tel.: +78142764288. E-mail: vezikov23@mail.ru


Similar Articles


Бионика Медиа