Метаболический синдром у больных подагрой и его влияние на риск сердечно-сосудистых заболеваний


И.М. Марусенко, И.И. Польская, Т.И. Кулагина, Н.Н. Везикова

ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет», медицинский факультет, кафедра госпитальной терапии, г. Петрозаводск
Изучена распространенность метаболического синдрома (МС) и отдельных его компонентов у пациентов с подагрой. Оценен суммарный риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у данной группы больных. В исследовании участвовали 86 больных; основную группу составили 56 пациентов с первичной хронической подагрой и МС, группу сравнения – 30 добровольцев с МС без подагры и любого другого иммуновоспалительного процесса. Всем пациентам проведена оценка суммарного риска ССЗ по шкалам SCORE и PROCAM. Как минимум 1 дополнительный признак МС был выявлен у всех обследованных больных. У 13 (23,21%) пациентов основной группы и 1 (3,33%) пациента группы сравнения были выявлены все 5 дополнительных признаков. У пациентов основной группы чаще выявлялось более 3 дополнительных признаков МС в сравнении с группой изолированного МС. Артериальная гипертония обнаруживалась у пациентов с МС независимо от наличия подагры. Суммарный риск ССЗ у пациентов основной группы был достоверно выше в сравнении с группой изолированного МС (p<0,01 для SCORE и p<0,05 для PROCAM).

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются причиной 38% всех летальных исходов в Северной Америке и самой частой причиной смерти европейских мужчин в возрасте до 65 лет и второй по частоте причиной у женщин. Оценка и модификация корректируемых факторов риска ССЗ (гипертония, ожирение, курение) эффективно уменьшает риск сердечно сосудистых событий. Метаболический синдром (МС), также известный как синдром X или синдром инсулинорезистентности (ИР), представляет собой сочетание различных расстройств обмена веществ, каждое из которых является независимым фактором риска ССЗ. Наличие МС ассоциируется с повышенным риском ССЗ и сахарным диабетом (СД) 2 типа. Идентификация МС в комбинации с оценкой 10-летнего риска ССЗ может использоваться для выделения групп пациентов, которые нуждаются не только в модификации образа жизни, но и в специфической медикаментозной терапии.

Многочисленные эпидемиологические исследования показали, что пациенты с хроническими ревматическими болезнями имеют высокий риск ССЗ, а также более высокую заболеваемость и смертность от ССЗ. Однако ответственные за это патогенетические факторы полностью еще не установлены. МС может обеспечивать при этих заболеваниях дополнительную связь между прогрессированием атеросклероза и активным воспалением.

Еще в 1988 г. Ревен определил ИР как центральный механизм СД 2 типа, артериальной гипертензии (АГ), коронарной болезни сердца [1–4]. В последующие годы были изучены связь между ИР, отдельными метаболическими нарушениями и их вклад в риск ССЗ. МС рассматривается как независимый фактор риска ССЗ и атерогенеза за счет увеличения содержания свободных жирных кислот, триглицеридов (ТГ), снижения уровней холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и аполипопротеина B, а также наличия абдоминального ожирения, ИР, нарушений углеводного обмена и АГ [5–9]. Однако, несмотря на многочисленные исследования и полученные достоверные данные о роли отдельных метаболических нарушений в патогенезе ССЗ, до сих пор существуют разногласия в определении параметров, оптимально отражающих наличие МС. Так, в настоящее время существуют три основные дефиниции МС, предложенные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), Национальной образовательной программой по холестерину (оригинальные и модифицированные) и критерии Международной федерации диабета (МФД). Хотя эти критерии широко распространены, до сих пор ведутся дебаты относительно отдельных из них. Так, наибольшую критику вызывает снижение критерия абдоминального ожирения для мужчин – окружности талии (ОТ) со 102 до 94 см в рекомендациях МФД [10]. Как выяснилось, данное занижение показателей привело к увеличению числа пациентов с МС в эпидемиологических исследованиях, в то время как частота ССЗ и, что более важно, смертность от ССЗ значительно выше именно среди пациентов с ОТ более 102 см [11–14].

В настоящее время в России приняты рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению МС, при этом для установки диагноза применяются именно критерии МФД с некоторыми дополнениями [15].

Несмотря на то, что связи между подагрой и АГ, почечной недостаточностью, кардиоваскулярной патологией изучаются с конца XIX столетия, в конце XX века вновь возник интерес к изучению этой проблемы, но уже в свете основных приоритетов современной медицины, а именно в плане снижения заболеваемости и смертности от ССЗ. Так, в ряде клинических исследований показаны корреляции между МС и АГ, ИР, СД и подагрой. В 2007 г. H.K. Choi и соавт. [16] на основании обзора данных NHANES III оценили взаимосвязь МС и подагры. МС был выявлен у 62,8% пациентов с подагрой и только у 25,4% без данного заболевания, при этом распространенность МС была главным образом связана с высокой выявляемостью АГ, избыточной массы тела и СД. Кроме того, распространенность МС при подагре увеличивалась с возрастом пациентов и составила 70% в группе больных старше 40 лет. В одном из исследований H.G. Yoo и соавт. [17] показали, что частота выявления ИР среди больных с подагрой на 35% выше, чем в группе пациентов без нее.

Помимо очевидной связи МС и синдрома ИР с подагрой, в последнее десятилетие довольно широко изучается связь гиперурикемии (ГУ) с отдельными компонентами МС. В первую очередь интересна взаимосвязь АГ и ГУ. По данным ряда исследований [18], АГ выявляется у 20–50% пациентов с подагрой, при этом среди 20–40% больных АГ выявляется подагрический артрит. Накоплены данные о связи этих синдромов, однако, ранее АГ у пациентов с подагрическим артритом рассматривалась преимущественно в контексте патологии почек, развивающейся при наличии и подагры. В последнее время многочисленные лабораторные и клинические данные свидетельствуют о том, что ГУ, даже при отсутствии подагры, может вызывать повышение АД. Исследователи показали, что ГУ, во-первых, может вызывать прямую стимуляцию ренин-ангиотензиновой системы в почках, во-вторых, ингибирует сосудистый синтез NO, являющегося потенциальным вазодилататором, в-третьих, стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток в сосудистой стенке, тем самым усиливая вазоконстрикцию, в-четвертых, вызывает повреждение почек (интерстициальный нефрит или повреждение канальцев), косвенно приводя к развитию АГ [19–22]. Таким образом, роль ГУ в развитии АГ несомненна, однако изучение этой проблемы требует проведения более масштабных исследований среди пациентов с эссенциальной АГ и подагрой для решения вопроса о необходимости коррекции ГУ при отсутствии подагрического артрита.

Метаболические нарушения, развивающиеся при подагре вследствие ГУ и синдрома ИР, в особенности наиболее важные из них – АГ, нарушения липидного и углеводного обмена, ожирение, тесно ассоциированы с атеросклерозом и рассматриваются как независимые факторы риска ССЗ. Данный факт, несомненно, обязывает расценивать подагру как общемедицинскую проблему, для которой характерен высокий риск фатальных сердечно-сосудистых катастроф, связанных с атеросклерозом. Так, в 2000 г. ВОЗ причислила подагру к заболеваниям, тесно связанным с ожирением, таким как АГ, коронарный атеросклероз и СД 2 типа. Подагру можно рассматривать как метаболическое заболевание; данный факт подтверждается многочисленными исследованиями, выявившими высокую распространенность коморбидной патологии, в частности ССЗ, среди больных подагрическим артритом.

Помимо влияния ГУ на формирование коронарного атеросклероза, в ряде исследований показана тесная связь данного фактора с развитием атеросклеротического поражения сонных артерий, инсультом, преэклампсией и сосудистой деменцией [23, 24]. Общепринятое в течение более 30 лет положение о том, что ГУ является следствием, а не самостоятельной причиной ССЗ и высокой смертности от них, может быть подвергнуто сомнению с учетом вышеизложенных данных, что особенно актуально для пациентов с подагрой.

В данном исследовании нами были исследованы основные компоненты МС, такие как АГ, ожирение, нарушение углеводного обмена и липидного спектра, у пациентов с подагрой и в группе контроля.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 86 больных, из числа которых основную группу составили 56 пациентов с первичной хронической подагрой, диагностированной на основании классификационных критериев S. Walles [25], и МС. В группу сравнения вошли 30 добровольцев с МС без подагры и другого иммуновоспалительного процесса.

Согласно рекомендациям МФД, в качестве основного критерия МС рассматривается абдоминальное ожирение. Вес пациентов основной группы составил от 71,0 до 170,0 (медиана 96,0 [85,5–109,0]) кг, в группе изолированного МС – от 82,0 до 106,0 (медиана 90,0 [85,0–94,0]) кг. В основной группе величина индекса массы тела колебалась от 23,0 до 52,0 (медиана 31,0 [29,0−34,25]) кг/м2, в группе изолированного МС – от 29,05 до 40,39 (медиана 30,7 [29,39–32,78]) кг/м2. Основные параметры ожирения у больных представлены в табл. 1.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Масса тела в группе больных МС без подагры оказалась достоверно ниже, чем в основной группе (p<0,05). Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2) в основной группе наблюдалось у 38 (67,85%) больных, в остальных случаях констатирован избыток массы тела. Распределение пациентов по степеням ожирения происходило следующим образом: ожирение I степени – у 26 (46,42%), II степени – у 8 (14,28%), III степени – 4 (7,14%) больных.

В группе сравнения без подагры ожирение выявлено у 18 (60,00%) больных: I степень ожирения определена у 15 (50,00%), II степень – у 2 (6,66%), III степень – у 1 (3,33%) больного.

Абдоминальный тип ожирения (ОТ >94см для мужчин и >80 см для женщин) одинаково часто выявлялся у пациентов с избытком массы тела в основной группе и группе МС без подагры. Необходимо отметить, что ожирение II и III степени чаще диагностировалось у пациентов с подагрой – 14,28 и 7,17% в сравнении с 6,66 и 3,33% для больных без подагрического артрита.

Распространенность дополнительных признаков МС была высокой в обеих сравниваемых группах и представлена в табл. 2.

Таким образом, АГ выявлялась у пациентов с МС независимо от наличия подагры (p<0,001). Гипертриглицеридемия с одинаковой частотой выявлялась в обеих группах, а снижение уровня ХС ЛПВП было более характерно для больных основной группы в сравнении с пациентами с изолированным МС (p<0,01). Как минимум 1 дополнительный признак МС был выявлен у всех обследованных больных. У 13 (23,21%) пациентов основной группы и 1 (3,33%) больного из группы МС без подагры были выявлены все 5 дополнительных признаков. У пациентов основной группы чаще выявлялось более 3 дополнительных признаков МС в сравнении с группой изолированного МС: 28 (50,00%) и 10 (33,30%) больных соответственно.

Также в рамках исследования для всех пациентов (86 человек) был оценен индивидуальный риск развития ССЗ по шкалам SCORE и PROCAM. К основным оцениваемым факторам риска, исходя из рекомендаций для данных шкал, относились возраст и пол пациентов, курение, уровень систолического артериального давления, наличие СД, наследственный анамнез ранних ССЗ, а также уровни общего ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ. Значения SCORE и PROCAM у пациентов сравниваемых групп представлены в табл. 3.

Суммарный риск ССЗ по шкале SCORE у пациентов основной группы был достоверно выше в сравнении с группой изолированного МС (p<0,01 для SCORE и p<0,05 для PROCAM). Таким образом, наличие подагры у пациентов с МС увеличивает риск ССЗ по оценочным шкалам, что может быть обусловлено нарушениями липидного обмена, возникающими у данных больных и тесно коррелирующими с выраженностью ГУ.

При оценке частоты встречаемости сосудистых событий (ишемическая болезнь сердца [ИБС], острые нарушения мозгового кровообращения [ОНМК], хроническая сердечная недостаточность), а также СД 2 типа было выявлено, что данная патология преобладает у пациентов группы подагры в сочетании с МС. Так, ИБС была выявлена у 9 (16,07%) пациентов, среди них у 3 (5,37%) в анамнезе имелся инфаркт миокарда. ОНМК в анамнезе имело место у 2 (3,57%) пациентов. СД 2 типа при первичном осмотре отмечен у 9 (16,07%) пациентов, при этом медикаментозную терапию получали только двое. В группе МС без подагры у 11 (36,66%) человек выявлялись различные нарушения углеводного обмена, в т.ч. у 2 (6,66%) – СД 2 типа. ИБС констатирована у 7 (23,33%). Пациентов с указанием на ОНМК в анамнезе не было.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, пациенты с хроническими ревматическими заболеваниями, в т.ч. страдающие подагрой, имеют повышенный риск заболеваемости и смертности от ССЗ. Среди них выявляется высокая распространенность традиционных факторов риска и МС. Эти данные позволяют предположить, что хроническое воспаление можно рассматривать как один из ключевых моментов, вносящих вклад в развитие МС и прогрессирование атеросклероза. Агрессивное лечение основного заболевания с коррекцией воспаления, а также устранение традиционных факторов риска может уменьшить заболеваемость и смертность от ССЗ. Оценка критериев МС наряду с оценкой 10-летнего риска ССЗ должна применяться для того, чтобы идентифицировать пациентов, нуждающихся в модификации образа жизни и/или лекарственной терапии.


Литература


  1. Reaven G.M. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988;37:1595–607.
  2. Барскова В.Г., Елисеев М.С., Насонов Е.Л., Якунина И.А. Синдром инсулинорезистентности у больных подагрой и его влияние на формирование клинических особенностей болезни. Тер. архив. 2004;76(5):51–6.
  3. Despres J.P., Lemieux I. Abdominal obesity and metabolic syndrome. Nature. 2006;444(7121):881–7.
  4. Sidiropoulos P.I., Karvounaris S.A., Boumpas D.T. Metabolic syndrome in rheumatic diseases: epidemiology, pathophysiology, and clinical implications. Arthr. Res. Ther. 2008;10:207–6.
  5. Мамедов М.Н. Алгоритмы диагностики и лечения метаболического синдрома в клинико-амбулаторных условиях. Кардиология. 2005;45(5):92–9.
  6. Мамедов М.Н. Метаболический синдром: от разногласий к компромиссу. Болезн. серд. сосуд. 2006;1(4):2–6.
  7. Мамедов М.Н., Метельская В.А., Перова Н.В. Метаболический синдром: пути реализации атеротромбогенного потенциала. Кардиология. 2000;40(2):83–9.
  8. Перова Н.В., Метельская В.А., Оганов Р.Г. Метаболический синдром: патогенетические взаимосвязи и направления коррекции. Тер. арх. 2001;73(3):4–8.
  9. Ройтберг Г.Е., Ушакова Т.И., Дорош Ж.В. Роль инсулинорезистентности в диагностике метаболического синдрома. Кардиология. 2004;44(3):94–9.
  10. Lakka H.M., Laaksonen D.E., Lakka T.A., Niskanen L.K., Kumpusalo E., Tuomilehto J., Salonen J.T. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA. 2002;288(21):2709–16.
  11. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром и артериальная гипертензия. Артер. гипертенз. 2002;7(1):7–10.
  12. Шостак Н.А., Аничков Д.А. К вопросу о диагностических критериях метаболического синдрома. РМЖ. 2002;10(27):55–7.
  13. Шостак Н.А., Аничков Д.А. Метаболический синдром: критерии диагностики и возможности антигипертензивной терапии. РМЖ. 2002;10(27):58–61.
  14. Эриванцева Т.Н., Олимпиева В.В., Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метод установления наличия метаболического синдрома у пациентов с артериальной гипертензией и ожирением. Тер. арх. 2006;78(4):9–15.
  15. Stark K., Reinhard W., Grassl M., Erdmann J., Schunkert H., Illig T., Hengstenberg C. Common polymorphisms influencing serum uric acid levels contribute to susceptibility to gout, but not to coronary artery disease. PLoS ONE. 2009;4(11):1–7.
  16. Choi H.K., Ford E.S., Li C.Y., Curhan G. Prevalence of the Metabolic syndrome in patients with gout: The Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arthr. Rheum. 2007;57(1):109–15.
  17. Yoo T.W., Sung K.C., Shin H.S., Kim B.J., Kim B.S., Kang J.H., Lee M.H., Park J.R., Kim H., Rhee E.J., Lee W.Y., Kim S.W., Ryu S.H., Keum D.G. Relationship between serum uric acid concentration and insulin resistance and metabolic syndrome. Circ. J. 2005;69:928–33.
  18. Edwards N.L. The role of hyperuricemia and gout in kidney and cardiovascular disease. Clev. Clin. J. Med. 2008;75:13–6.
  19. Nakagawa T., Mazzali M., Kang D.H., Kanellis J., Watanabe S., Sanchez-Lozada L.G., Rodriguez-Iturbe B., Herrera-Acosta J., Johnson R.J. Hyperuricemia causes glomerular hypertrophy in the rat. Am. J. Nephrol. 2003;23(1):2–7.
  20. Ouppatham S., Bancha S., Choovichian P. The relationship of hyperuricemia and blood pressure in the Thai army population. J. Postgrad. Med. 2008;54(4):259–62.
  21. Pillinger M.H., Goldfarb D.S., Keenan R.T. Gout and its comorbidities. Bull. N.Y.U. Hosp. Joint Dis. 2010;68(3):199–203.
  22. Redon J., Narkiewicz K. Hypertension in the metabolic syndrome. Pol. Arch. Med. Wewn. 2009;119(4):255–60.
  23. Feig D.I., Kang D., Johnson R.J. Uric acid and cardiovascular risk. N. Engl. J. Med. 2008;359(17):1811–21.
  24. Schretlen D.J., Inscore A.B., Vannorsdall T.D., Kraut M., Pearlson G.D., Gordon B., Jinnah H.A. Serum uric acid and brain ischemia in normal elderly adults. Neurology. 2007;69:1418–23.
  25. Wallace S.L., Robinson H., Masi A.T., Decker J.L., McCarty D.J., Yü T.F. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of gout. Arthr. Rheum. 1977;20:895–900.


Об авторах / Для корреспонденции


Марусенко Ирина Михайловна, д.м.н., профессор; профессор кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет», главный внештатный ревматолог Министерства здравоохранения Республики Карелия. Адрес: 185010, г. Петрозаводск, пр. Ленина, д. 33. Телефон: (8142) 77-31-78. E-mail: imarusenko@yandex.ru

Польская Ирина Игоревна, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет». Адрес: 185010, г. Петрозаводск, пр. Ленина, д. 33. Телефон: (8142) 77-31-78. E-mail: irina_polskaya82@mail.ru

Кулагина Татьяна Ивановна, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет». Адрес: 185010, г. Петрозаводск, пр. Ленина, д. 33. Телефон: (8142) 76-44-45. E-mail: tik141@mail.ru

Везикова Наталья Николаевна, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет». Адрес: 185010, г. Петрозаводск, пр. Ленина, д. 33. Телефон: (8142) 76-42-88. E-mail: vezikov23@mail.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа