Диагностика пневмонии у пациентов с сердечно-сосудистыми катастрофами, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), является сложной задачей. Это обусловлено тем, что отдельно взятые клинические, лабораторные и рентгенологические признаки пневмонии характеризуются неудовлетворительной чувствительностью.

Рентгенография органов грудной клетки (ОГК) имеет ограниченную ценность на ранних стадиях пневмонии, т.к. требуется время для развития инфильтрата. Вынужденное горизонтальное положение пациентов, ограничение полноценного вдоха из-за нарушения сознания влияют на качество и интерпретацию рентгенограмм, поэтому постановка диагноза пневмонии основывается преимущественно на клинических данных [12].

Клинические признаки, типичные для пневмонии в других случаях, такие как лихорадка, гнойная мокрота, обычно не встречаются на ранних стадиях пневмонии у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК). Это связано с нарушением сознания, отсутствием кашлевого рефлекса, парезом дыхательной мускулатуры и нарушением терморегуляции. В исследовании A. Warusevitane и соавт. (2016) одышка, снижение сатурации крови кислородом <90% и появление хрипов были наиболее частыми проявлениями пневмонии при ОНМК. Однако эти симптомы могут быть проявлениями других кардиореспираторных заболеваний, таких как ателектаз легких, тромбоэмболия легочной артерии и сердечная недостаточность. Поэтому в этой группе пациентов существует риск поздней диагностики пневмонии, т.к. указанные клинические признаки являются неспецифическими. Исследование A. Warusevitane и соавт. свидетельствует о необходимости разработки специальных руководств по диагностике пневмонии при ОНМК в силу того, что ключевые диагностические признаки пневмонии редко возникают у пациентов с ОНМК на ранних стадиях этого заболевания. Например, в некоторых руководствах лихорадка >38°С рассматривается как обязательный признак в диагностике пневмонии, тогда как в работе A. Warusevitane и соавт. лихорадка наблюдалась только в 34% случаях. Это связано с тем, что пациенты, включенные в исследование, были пожилыми, а у этой категории больных острая инфекция не всегда манифестирует высокой температурой. У 86% пациентов температура повышалась до 37,7°С, но, как известно, повреждение мозга при ОНМК само по себе может вызвать повышение температуры до 37,5°С в течение 12 ч от начала болезни даже при отсутствии инфекции. Поэтому при подозрении на пневмонию авторы рекомендуют рассматривать температуру 37,7°С как пороговую [12]. Следует отметить, что это первое исследование, посвященное изучению ранних симптомов постинсультной пневмонии, в котором С-реактивный белок (СРБ) рассматривается как возможный биомаркер для раннего диагноза пневмонии у пациентов с ОНМК [12].

Учитывая указанные обстоятельства, алгоритм диагностики пневмонии должен включать методики, комплексное применение которых обеспечивает максимальные чувствительность и специфичность. По мнению некоторых авторов, этому требованию в большей степени отвечает применение шкалы CPIS, в которой клинические, лабораторные, рентгенологические и бактериологические данные теряют свою исключительность и приобретают примерно равное значение (В.Г. Гусаров и соавт., 2012) [1].

В последние годы в литературе используется термин инсульт-ассоциированная пневмония – ИАП (stroke-associated pneumonia – SAP), которая включает спектр инфекций нижних отделов дыхательного тракта, возникших в течение 7 дней от начала ОНМК. Этот период сопряжен с наиболее высоким риском развития пневмонии из-за дисфагии, нарушенного сознания, сниженного иммунного ответа и неподвижности больных. Рентгенография ОГК часто бывает в норме, и рентгенологические признаки пневмонии встречаются только в 36% случаях. Достигнут консенсус, согласно которому типичные рентгенологические признаки пневмонии не являются обязательными для постановки диагноза ИАП, и это может быть основанием для применения дополнительных методов исследования (компьютерная томография). В настоящее время для диагностики ИАП рекомендуется использование модифицированных критериев CDC (Centers of Disease Control and Prevention) и Mann (табл. 1; [10]). Модификация заключается в использовании рентгенологических критериев для дифференциальной диагностики возможной и определенной ИАП.

Возможная ИАП – имеются все CDC-критерии при отсутствии диагностически значимых изменений на первичной и повторной рентгенограммах ОГК (или когда рентгенография не была проведена) и нет альтернативного объяснения симптомам.

Определенная ИАП – имеются все CDC-критерии, включая рентгенологические изменения хотя бы на одной рентгенограмме ОГК [10].

В работе В.Г. Гусарова и соавт. было показано, что у больных ОНМК при диагностике нозокомиальной пневмонии фронтальная рентгенография легких имеет низкую чувствительность (не более 21,4%), поэтому ее целесообразно использовать только в сочетании с другими более достоверными методами верификации заболевания. Компьютерная томография может помочь в дифференциальной диагностике между пневмонией и компрессионными ателектазами легких [1].

Тяжесть состояния пациентов с сердечно-сосудистыми катастрофами часто обуславливает необходимость в использовании искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Проведение ИВЛ прямо связано с развитием пневмонии [2]. Болезнь развивается примерно у 10% пациентов, которым она выполняется. Развитие вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) существенно увеличивает продолжительность пребывания больного в ОРИТ, длительность ИВЛ и продолжительность пребывания больного в стационаре [8].

В ряде исследований было показано, что у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ), особенно при наличии подъема сегмента ST, ИВЛ является одним из предикторов развития внутрибольничной пневмонии [5, 7].

Постановка диагноза ВАП основывается на клинических симптомах, рентгенографии ОГК и микробиологических данных. Клинические симптомы включают: изменение мокроты, появление кашля, повышение температура тела >38°С или ее снижение <36°С, появление хрипов или бронхиального дыхания при аускультации и снижение оксигенации крови. При лабораторном исследовании выявляют неспецифические показатели инфекции, в т.ч. лейкоцитоз (>12×109/л) или лейкопению (<4,0×109/л). Рентгенография ОГК позволяет обнаружить появление новых инфильтратов или нарастание уже имеющихся [3, 6].

Патогномоничные признаки ВАП отсутствуют, и клинические критерии в сочетании с микробиологическими данными недостаточно специфичны и чувствительны по сравнению с гистологическими данными, полученными при биопсии или некробиопсии. Одни лишь клинические критерии имеют чувствительность и специфичность от 15 до 91% (E. Tejerina и соавт., 2010) [11].

Используемая Клиническая шкала легочных инфекций, оценивающая комбинацию рентгенологических, клинических и микробиологических данных для диагностики ВАП, имеет у больных, находящихся на ИВЛ, чувствительность и специ­фичность около 65% (J. Shan и соавт., 2011) [9].

Своевременную диагностику пневмонии в условиях ОРИТ улучшает внедрение модифицированной шкалы CPIS, что позволяет обеспечить свое­временную антибактериальную терапию [1].

Цель и дизайн исследования. Для оценки частоты клинических и лабораторно-инструментальных проявлений пневмонии у пациентов, умерших с диагнозом ОИМ или ОНМК, мы провели ретроспективное исследование протоколов патологоанатомических вскрытий и архивных медицинских карт стационарного больного (историй болезни) за период с 2011 по 2013 гг.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Ретроспективно мы оценивали значение аускультативных изменений, гипертермии, лейкоцитоза, данных рентгенографии ОГК у умерших пациентов с ОИМ и ОНМК при развитии пневмонии.

Статистический анализ данных проводили на персональном компьютере; данные исследования были закодированы и обработаны с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пaкета программ и приложений IBMSPSS v. 20.0.

В исследование были включены данные 140 пациентов с ОНМК по ишемическому типу (n=84, 60,0%), ОНМК по геморрагическому типу (n=33, 23,6%) и ОМК (n=23, 16,4%).

В ходе ретроспективного исследования медицинских карт стационарных больных (историй болезни) и протоколов патологоанатомических вскрытий диагноз пневмонии устанавливали по результатам:

1. клинического обследования:
   • появление или изменение характера кашля;
   • появление тахипноэ;
   • локально выслушиваемая инспираторная крепитация;
   • локально выслушиваемые влажные хрипы;
   • бронхиальное дыхание;
   • бронхиальная гиперсекреция;
   • лихорадка >38,2°С.
2. лабораторных исследований:
   • лейкоцитоз >12,0×109/л или лейкопения <4,0×109/л;
   • палочкоядерный сдвиг более чем на 10% от нормы;
   • повышение уровня СРБ в крови;
   • микроскопия мокроты (гнойная мокрота);
   • бактериологический посев мокроты.
3. рентгенологического исследования:
   • появление «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких.
4. патоморфологического исследования легочной ткани на аутопсии.

Диагноз пневмонии устанавливали на основании наличия ≥2-х клинических признаков, изменения одного из лабораторных показателей, а также соответствующих данных рентгенологического исследования и патоморфологического заключения.

Следует отметить, что для пациентов, поступивших в стационар с уровнем лейкоцитов >12,0×109/л, важна была регистрация нарастания лейкоцитоза в динамике. При поступлении пациента в стационар с повышенной температурой тела гипертермия учитывалась нами лишь в тех случаях, когда имелся хотя бы еще один эпизод повышения температуры тела >38,2°С.

Бактериологическое исследование отделяемого трахеи за время стационарного лечения было выполнено лишь у 24 (17,1%) пациентов. Частота наблюдавшихся клинических признаков пневмонии представлена в табл. 2.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В группе в целом пневмония развилась у 96 (68,6%) пациентов, в т.ч. среди умерших пациентов с ОНМК в 88 (75,2%), а с ОИМ – в 8 (34,8%) случаях.

У пациентов с пневмонией аускультативные изменения имелись у 86% пациентов, лихорадка – у 87%, лейкоцитоз – у 87%. Рентгенологические изменения, характерные для пневмонии, определялись в 29 случаях (только у пациентов с пневмонией, подтвержденной при ретроспективном анализе).

Достоверно чаще аускультативные изменения регистрировались у пациентов с пневмоний: в 44 (45,8%) случаев против 7 (15,9%; р<0,001) при ее отсутствии. Данная закономерность характеризуется средней силой связи по критерию φ (0,289; р<0,001). Аускультативные изменения, характерные для пневмонии, могли быть проявлением других патологических процессов в легких, таких, например, как тромбоэмболия легочной артерии, отек легких и т.д.

Наличие пневмонии у умерших пациентов с ОИМ и ОНМК и аускультативными изменениями имело место в 4,47 (95% ДИ 1,81–11,02) раза чаще, чем у умерших пациентов с ОИМ и ОНМК без аускультативных изменений. У 54,2% пациентов с пневмонией изменений аускультативной картины, по данным историй болезни, зарегистрировано не было. Отсутствие аускультативных изменений не может служить основанием для исключения пневмонии.

У пациентов с гипертермией пневмония имелась в 58 (60,4±5%) случаях, достоверно чаще ее отсутствия при наличии гипертермии, что наблюдалось у 7 (15,9±5,5%) пациентов (р<0,001). Данная закономерность характеризуется относительно сильной силой связи по критерию φ (0,414; р<0,001). Вероятность наличия пневмонии у пациентов с гипертермией было в 8,29 (95% ДИ 3,26–19,95) раза выше, чем у пациентов без гипертермии.

При наличии пневмонии лейкоцитоз имелся у 68 (70,8±4,6%) пациентов, достоверно чаще, чем при отсутствии пневмонии – в 10 (22,7±6,3%) случаев (р<0,001). Данная закономерность характеризуется относительно сильной силой связи по критерию φ (0,450; р<0,001). При наличии лейкоцитоза вероятность развившейся пневмонии была в 8,26 (95% ДИ 3,60–18,96) раз выше, чем у пациентов без лейкоцитоза.

По данным историй болезни рентгенологические признаки пневмонии выявлены у 29 (20,7%) из 96 пациентов с этой патологией.

Корреляционный анализ показал, что вероятность развития пневмонии у умерших пациентов с ОИМ и ОНМК увеличивалась при наличии гипертермии (r=0,414; p<0,001), лейкоцитоза (r=0,450; p<0,001), аускультативных изменений (r=0,289; p=0,001), рентгенологических изменений (r=0,346; p<0,001).

Для оценки значения клинических признаков и рентгенологических данных в диагностике пневмонии у умерших пациентов с сердечно-сосудистыми катастрофами мы также использовали логистическую регрессионную модель, оценивающую значимость этих параметров. Эта модель была выражена следующим уравнением:

где:

р – вероятность наличия пневмонии,
х1 – возраст, годы (b1=0,048),
х2 – наличие гипертермии (есть – 1, нет – 0) (b2=1,481),
х3 – наличие лейкоцитоза (есть – 1, нет – 0) (b2=1,507),
х4 – наличие аускультативных признаков (крепитация, влажные хрипы) (есть – 1, нет – 0) (b3=1,727),
х5 – основной клинический диагноз (ОИМ – 0, ОНМК – 1) (b4=1,737), константа b0 = -5,989.

Модель является статистически значимой. Значимость модели на 5-м шаге включения предикторов соответствовала р<0,001. Согласно критерию Хосмера–Лемешева, модель является согласованной (р=0,812). Результаты построения регрессионной модели с включением выбранных предикторов на 5-м шаге представлены в табл. 3.

Таким образом, значимыми признаками развития пневмонии у умерших пациентов с острыми сердечно-сосудистыми катастрофами являются гипертермия, лейкоцитоз, аускультативные признаки и наличие диагноза ОНМК. При этом для данной модели коэффициент детерминации R2 составил 0,476, что демонстрирует статистически значимое объяснение данными факторами вероятности развития пневмонии у пациентов исследуемой группы на 47,6%.

Доля корректных предсказаний отсутствия пневмонии в исследуемой выборке (специфичность) составила 65,9%, наличия пневмонии (чувствительность) – 83,3%. Общий процент корректных предсказаний составил 77,9%.

Таким образом, наше исследование показало, что гипертермия, лейкоцитоз и рентгенологические изменения достоверно чаще встречались у пациентов с пневмонией, но их отсутствие не исключало пневмонии у больных с сердечно-сосудистыми катастрофами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Учитывая указанные обстоятельства, алгоритм диагностики пневмонии должен включать такие методики, комплексное применение которых имеет максимальную чувствительность и специфичность. По данным некоторых авторов этому требованию в большей степени отвечает применение шкалы CPIS, в которой клинические, лабораторные, рентгенологические и бактериологические данные теряют свою исключительность и приобретают примерно равное значение (В.Г. Гусаров и соавт., 2012).