Deficiency of body mass in a group of young-age patients with connective tissue dysplasia


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2020.6.52-58

Druk I.V., Nechaeva G.I., Rezinovskaya T.L.

1) Omsk state medical university of the Ministry of Healthcare of Russia; 2) Regional clinical hospital of Russian Railways-Medicine, Omsk
The aim of study was to clarify the prevalence of body mass deficiency in young patients with connective tissue dysplasia (CTD) and to characterize the phenotype of the patients.
Material and methods. The study included 494 persons with signs of CTD: 290 (58,70%) males of average age 28,82±9,60 years. Some of the patients (n=51) were interviewed and questioned using a visual analogue scale for assessing their nutritional status.
Results. In the general group, the body mass index (BMI) was 19,50±3,32 kg/m2. In 45,14% of patients, the indicator corresponded to a body weight deficit, without sex differences (p=0,174). 2 groups were formed: group 1 (BMI <18,5 kg/m2; underweight, n=223), group 2 (BMI ≥18,5 kg/m2; n=271). DST manifestations from the gastrointestinal tract (GIT) were observed in 28.34% of cases, with the same frequency in groups 1 and 2. In group 1, functional gastrointestinal tract disorders and biliary sludge were significantly more frequently occured. The majority of surveyed (36/51) ate irregularly, in every fifth case breakfast was routinely absent, frequent small meals, fast food, insufficient intake of fiber and dairy products took place; every second person noted lack of appetite in the morning. In group 1, negative nutritional characteristics were more often recorded: in a third of the cases, there was no breakfast, the majority (64,29%) had no appetite before the morning meal, the feeling of hunger in the morning, as well as during the day, was reduced, and the estimation of addiction to sweets and fatty foods was lower.
Conclusion. In the group of young patients with CTD, body weight deficiency is recorded in 45% of cases, with the same frequency among males and females. CTD of the digestive tract occurs in 28,34% of cases. The group of patients with CTD and underweight is notable for higher frequency of functional disorders and biliary sludge, and also for higher frequency of negative nutritional characteristics.

Широкомасштабные эпидемиологические исследования, проведенные ФГБУ «НИИ питания» РАМН, выявили значительные нарушения в структуре питания и пищевом статусе взрослых и детей в России [1]. Нарушения пищевого статуса служат независимым фактором риска, который отрицательно влияет на качество жизни и клинические исходы пациентов, снижая эффективность и переносимость лечебных мероприятий, увеличивая риск септических и инфекционных осложнений, приводя к повышению потребления ресурсов здравоохранения (в том числе к увеличению затрат на лечение больного и продолжительности пребывания в стационаре) и ухудшая показатели летальности [2–5]. Нарушения пищевого статуса могут быть связаны с наследственными факторами, определяющими недостаточность различных звеньев пищеварительной системы [2, 3]. По литературным данным и собственным нашим исследованиям, одним из факторов формирования нарушений пищевого статуса с дефицитом массы тела является дисплазия соединительной ткани (ДСТ) [6]. По некоторым данным, в небольших группах пациентов с недифференцированной ДСТ дефицит массы тела регистрируется в примерно 60% случаев [7].

Цель исследования – уточнить распространенность дефицита массы тела (индекс массы тела <18,5 кг/м2) у пациентов молодого возраста (18–44,9 лет) с ДСТ и охарактеризовать фенотип пациентов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В соответствии с критериями включения (признаки недифференцированной ДСТ, возраст 18–45 лет, подписанное информированное согласие) и исключения (наследственные синдромы ДСТ у пациента и/или родственников первой линии родства, употребление наркотических средств, зло­употребление алкоголем на момент включения) в исследование вошли 494 человека, имеющих признаки ДСТ, в возрасте от 18 до 45 лет: 290 (58,70%) мужчин, средний возраст в группе 28,82±9,60.

Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование (сбор жалоб, анамнеза, осмотр), скрининг на наличие ДСТ (алгоритм диагностики внешних и внутренних признаков ДСТ), абдоминальное ультразвуковое исследование, фиброгастродуоденоскопия. Диагноз ДСТ устанавливался по совокупности фенотипических признаков дисморфогенеза соединительной ткани [8]. Дефицит массы тела определялся при наличии индекса массы тела (ИМТ) <18,5 кг/м2 [9]. Данные записывались как М (среднее значение) ± s (среднеквадратическое отклонение).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием критериев, соответствующих типу признака и его распределения. Статистическая обработка материалов осуществлялась с использованием пакетов программ Statistica 10,0 (StatSoft). Сравнение двух независимых групп проводили при помощи U критерия Манна–Уитни. При сравнении частот признаков независимых выборок использовали критерий χ2 с поправкой Йейтса. Уровень значимости p <0,05 принимали как статистически значимый.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В общей группе ДСТ диагностический коэффициент ДСТ (ДК ДСТ) составил 28,45±10,28. Доминирующим конституциональным типом был астенический (91,90%; n=454). Из признаков ДСТ преобладали проявления со стороны опорно-двигательного аппарата. У абсолютного большинства пациентов (90,28%; n=446) проявления диспластического процесса затрагивали 2–4 системы: 2 системы – у 36,23% (n=179), 3 системы – у 36,84% (n=182), 4 системы – у 17,21% (n=85). Изменения 1 и 5 систем (включая орган зрения и кожу) регистрировались соответственно в 5,06% (n=25) и 4,25% (n=21) случаев. Значительно реже встречалась вовлеченность 6 указанных выше систем органов (0,40%; n=2).

Средний в выборке ИМТ составил 19,50±3,32 кг/м2. У 223 (45,14%) пациентов показатель соответствовал дефициту массы тела, у 38 пациентов (7,69%) – избыточной массе тела. Дефицит массы тела регистрировался с одинаковой частотой среди мужчин и женщин – в 42,41 и 49,02% случаев соответственно (χ2 1,852; р=0,174).

Исходя из ИМТ, были сформированы 2 группы:

  • группа 1 – ИМТ <18,5 кг/м2 (дефицит массы тела; n=223);
  • группа 2 – ИМТ≥18,5 кг/м2 (n=271).

Группы не различались по полу, возрасту, выраженности проявлений ДСТ. Так, проявления со стороны более 1 системы встречались с одинаковой частотой – соответственно в 3,14 и 6,64% случаев (χ2 2,438; р=0,119); диагностические коэффициенты не различались – соответственно 27,44±8,95 и 29,28±11,21 (p >0,05). В то же время в группе 1 значимо чаще регистрировались деформации позвоночника – в 81,61% случаев (n=182) против 68,27% (n=185) в группе 2 (χ2 10,725; р=0,002). В группе 1 по сравнению с группой 2 значимо реже встречались гипермобильность суставов – 16,59% (n=37) против 26,94% (n=73) случаев (χ2 6,979; р=0,009), диспластикозависимые изменения кожи –23,32% (n=52) против 33,95% (n=92) случаев (χ2 6,189; р=0,014).

При анализе диспластикозависимых изменений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которые выявлялись в общей группе в 140 случаях (28,34%), по большинству признаков значимых различий между группами не выявлено. Отмечено, что в группе 1 практически у каждого второго пациента регистрировались признаки билиарного сладжа, что было достоверно чаще, чем в группе 2. Группы не различались по частоте выявления хронического гастрита и/или дуоденита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). В то же время в группе 1 значимо чаще регистрировалась функциональные расстройства ЖКТ – функцио­нальная диспепсия и синдром раздраженной кишки (табл. 1).

54-1.jpg (142 KB)

У части пациентов обеих групп было проведено анкетирование, касающееся особенностей пищевого поведения. Отмечено, что большинство пациентов обеих групп питалось нерегулярно, доминировал прием пищи небольшими порциями (перекусы), в том числе регулярное потребление фастфуда, недостаточное потребление овощей/фруктов и молочных продуктов, а также быстрая еда с длительностью приема пищи менее 20 мин (табл. 2). При этом в группе 1 треть респондентов привычно не завтракали, и этот показатель был значимо больше, чем в группе 2. В обеих группах нередко пациенты страдали отсутствием аппетита по утрам, но чаще такая характеристика наблюдалась в группе 1. В этой же группе респонденты значимо чаще отмечали отсутствие аппетита перед едой и в течения дня, указывая, что при этом они либо пропускали прием пищи, либо «ели, потому что надо» или «за компанию». О перекусах перед сном чаще говорили представители группы 2.

Всем пациентам, проходившим анкетирование, также было предложено оценить некоторые особенности пищевого поведения с применением визуально-аналоговой шкалы (табл. 3).

55-1.jpg (189 KB)

ОБСУЖДЕНИЕ

Европейские исследователи определяют дефицит массы тела, если ИМТ составляет <18,5 кг/м2 (у пациентов пожилого возраста и старше <22 кг/ м2). По результатам исследований, дефицит массы тела при такой отрезной точке связан с плохим исходом заболевания и более высокими показателями смертности, как и значения ИМТ, превышающие 30 кг /м2 [3]. При оценке ИМТ существуют известные ограничения: отсутствие учета состава тела, явных и скрытых отеков, пола. Безусловно, ИМТ не отражает фактическое потребление пищи пациентом и тем более баланс нутриентов, а также (особенно в случае тяжелых заболеваний, сопровождающихся задержкой жидкости) может не выявить потенциально патологическую потерю массы тела при прочих равных условиях. При знании и учете этих ограничений масса тела, рост и полученный в результате ИМТ служат важными параметрами, которые высоко воспроизводимы и относительно легко получаемы у различных пациентов, в том числе с острыми и хроническими заболеваниями. Учитывая особенности обследованных лиц (пациенты молодого возраста с ДСТ, без тяжелых хронических и острых заболеваний, способных влиять на интерпретацию данных), мы исходили из оценки ИМТ в формировании групп с различным пищевым статусом.

К причинам нарушений пищевого статуса относят недостаточное, избыточное или несбалансированное питание, нарушение пищеварительной функции (усвоение пищевых веществ), нарушение утилизации пищевых веществ, нарушение обмена веществ, усиление катаболизма и потери нутриентов [2]. Как верно указывают эксперты в области питания, проблемы дефицита массы тела, алиментарного дефицита связаны не только с недостаточностью или несбалансированностью пищевого рациона, но и состоянием обменных процессов в организме (метаболический статус организма), недостаточностью пищеварительной системы (пищевой статус). В последнем случае причины нарушения пищеварения могут быть связаны с наследственными факторами, определяющими недостаточность различных звеньев пищеварительной системы. Системный дисморфогенетический процесс – облигатный признак ДСТ, не может не затрагивать в той или иной степени ЖКТ. Известно, что признаки ДСТ со стороны ЖКТ включают несостоятельность жомов (кардия желудка, баугиниева заслонка), моторно-тонические нарушения (рефлюксы), нарушения фиксации органов (гастроптоз, колоноптоз), изменения размеров и длины полых органов, дивертикулы пищевода и различных отделов кишечника [8]. В нашем наблюдении те или иные диспластикозависимые изменения ЖКТ наблюдались в 28,34% случаев и регистрировались с одинаковой частотой у пациентов групп 1 и 2. В то же время среди пациентов с ДСТ и дефицитом массы тела значимо чаще встречались функциональные расстройства (синдром раздраженной кишки, синдром функциональной диспепсии) и билиарный сладж. Ранее было установлено, что для пациентов с ДСТ в целом наиболее характерен именно синдром диспепсии в клиническом варианте постпрандиального дистресс-синдрома с изменением кислотопродуцирующей функции желудка по билиарному и гипоацидному вариантам [10].

Также следует отметить, что, по данным некоторых исследований, степень тяжести и выраженность клинических проявлений белково-энергетической недостаточности у лиц молодого возраста с ДСТ коррелирует с концентрацией медиаторов жировой ткани, уровнем провоспалительных цитокинов. При этом у пациентов с более выраженным снижением ИМТ, дефицитом подкожного жира и мышечной массы отмечается наличие сочетанных мутаций генов FTO (A+23525T) ТТ и LEPR (Arg223Gln) G/G [11]. Кроме того, при ДСТ исследователями выделяется так называемый абдоминальный гемодинамический синдром, характеризующийся низкими показателями регио­нального абдоминального кровотока на фоне уменьшения диаметра и/или аномалий абдоминальных сосудов. При этом показано, что степень гемодинамических изменений в постпрандиальном периоде коррелировала с выраженностью признаков недостаточности питания и тяжестью гастроэнтерологических синдромов [6]. Оценка регионального кровотока, цитокинового и метаболического профиля в нашей группе пациентов не проводилась.

Выраженность нарушений пищеварения закономерно усугубляется пищевым дефицитом. Традиционно оценка состояния питания проводится у взрослых пациентов, отнесенных к группе пищевого риска. Она начинается со скрининга на риск недостаточности питания в декретированных группах: среди больных старшей возрастной группы с коморбидной патологией, пациентов с тяжелыми заболеваниями внутренних органов, больных в пред- и постоперационном периоде и т.д. Хотя многими авторами отмечено снижение ИМТ в группе взрослых пациентов молодого возраста с ДСТ, целенаправленных исследований этого клинического феномена по-прежнему недостаточно. ДСТ на сегодня не рассматривается как категория риска мальнутритивных состояний. Выявленная нами распространенность снижения массы тела относительно популяционных границ нормы среди пациентов молодого возраста с ДСТ ориентирует специалистов на необходимость оценки состояний питания в этой группе, что позволит определить как минимум, действительно ли существует проблема питания, выявить причины и определить ее серьезность.

Безусловно, оценка состояния питания должна включать оценку компонентов аппетита, документирование приема пищи, в том числе качественные и количественные аспекты, измерение потребления энергии, основных нутриентов (прежде всего полноценного белка) и микроэлементов. Подобных исследований в доступной нам литературе мы не обнаружили. Только приближаясь к этой проблеме, мы попытались охарактеризовать некоторые параметры питания пациентов с ДСТ и дефицитом массы тела. Обращается на себя внимание тот факт, что абсолютное большинство респондентов (36/51) питались нерегулярно, в каждом пятом случае у них привычно отсутствовал завтрак, имел место вариант питания с частыми приемами пищи малого объема (перекусы), причем в четверти случаев с потреблением фастфуда. Кроме того, для них была характерна быстрая еда, недостаточное потребление клетчатки и молочных продуктов. Каждый второй респондент при самооценке отмечал отсутствие аппетита по утрам, что, возможно, и объясняет в части случаев отсутствие утреннего приема пищи. В нашем наблюдении среди пациентов с ДСТ и дефицитом массы тела достоверно чаще выявлялись некоторые негативные характеристики питания. Так, значительно чаще, в трети случаев, отсутствовал завтрак, при этом у большинства (64,29%) отсутствовал аппетит перед утренним приемом пищи. Оценка некоторых дополнительных характеристик аппетита и питания с применением визуально-аналоговой шкалы показала, что в этой группе чувство голода утром, как и в течение дня, было снижено, в сравнении с группой 2; также в 1 группе ниже была оценка пристрастия к сладостям и жирной пище.

В дальнейших исследованиях было бы интересно уточнить, связаны ли такие особенности пищевых пристрастий с переносимостью соответствующих видов пищи, их усвоением. Тем более что при интервьюировании некоторые респонденты активно указывали на появление тошноты и/или чувства переполнения желудка и/или резкой слабости и/или изменения характера стула после приема определенных видов пищи (сладости, жирная, острая пища). Из-за небольшого количества и неструктурированности информации подобные сведения мы не включали в наш анализ.

Очевидно, что данные наблюдения, представляя существенный клинический интерес, не объясняют в полной мере весь комплекс патофизиологических изменений при нутритивном дефиците, который может формироваться у части пациентов с ДСТ. Необходимы дальнейшие исследования в этой области; наши же наблюдения нуждаются в дальнейшей детализации, сравнительном анализе с группой респондентов без ДСТ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в группе пациентов молодого возраста с ДСТ снижение массы тела регистрировалось в 45% случаев, встречаясь с одинаковой частотой среди мужчин и женщин. Диспластикозависимые изменения ЖКТ встречались в 28,34% случаев. Группа пациентов с ДСТ и дефицитом массы тела отличается большей частотой функциональных расстройств (синдром раздраженной кишки, синдром функциональной диспепсии) и билиарного сладжа, большей частотой негативных характеристик питания (отсутствие завтрака, отсутствие аппетита перед утренним приемом пищи), снижением чувства голода утром и в течения дня, сниженной оценкой пристрастия к сладостям и жирной пище.


Literature



  1. Мониторинг пищевого статуса с использованием современных методов нутриметаболомики и оптимизации диетотерапии при внутренней патологии. Методические рекомендации. М.: Эталон. 2006; 36 с. [Monitoring of nutritional status using modern methods of nutrimetabolomics and optimization of diet therapy for internal pathology. Methodological recommendations. M.: Еtalon. 2006; 36 р (In Russ.)].

  2. Сергеев В.Н., Герасименко М.Ю. Применение диетического и функционального питания в лечебно-профилактических и реабилитационных программах. Клинические рекомендации. 2015. Доступ: https://www.acupro.ru/sobytiya/2-рименение%20диетического%20и%20функционального%20питания.pdf (дата обращения – 01.09.2020). [Sergeev V.N., Gerasimenko M.Yu. The use of dietary and functional nutrition in medical prophylactic and rehabilitation programs. Clinical recommendations.2015. URL: https://www.acupro.ru/sobytiya/2-рименение%20диетического%20и%20функционального%20питания.pdf (date of access – 01.09.2020) (In Russ.)].

  3. Reber E., Gomes F., Vasiloglou M.F. et al. Nutritional risk screening and assessment. J Clin Med. 2019; 8(7): 1065. doi:10.3390/jcm8071065.

  4. Duggal P., Petri W.A. Jr. Does malnutrition have a genetic component? Annual review of genomics and human genetics. 2018; 19(1): 247–62. doi: 10.1146/annurev-genom-083117-021340.

  5. Palma Milla S., Meneses D., Valero M. et al. Costs associated to disease-related malnutrition and treatment: a literature review. 2018; 35(2): 442–60. doi: 10.20960/nh.12.

  6. Нечаева Г.И., Друк И.В., Лялюкова Е.А. Белково-энергетическая недостаточность в клинической практике. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2013; 7: 23–26. [Nechaeva G.I., Druk I.V., Lyalyukova E.A. Protein-energy deficiency in clinical practice. Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2013; 7: 23–26 (In Russ )].

  7. Лялюкова Е.А., Нечаева Г.И., Ливзан М.А. с соавт. Недостаточность питания у пациентов с дисплазией соединительной ткани: роль постпрандиальных гемодинамических нарушений, подходы к терапии. Лечащий врач. 2015; 3: 67–70. [Lyalyukova E.A., Nechaeva G.I., Livzan M.A. et al. Malnutrition in patients with connective tissue dysplasia: the role of postprandial hemodynamic disorders, treatment approaches. Lechaschy vrach. 2015; 3: 67–70 (In Russ.)].

  8. Дисплазии соединительной ткани [Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов]. Терапия. 2018; 6: 10–58. [Connective tissue dysplasia. Clinical recommendations of the Russian Scientific Medical Society of Internal Medicine). Therapy. 2018; 6: 10–58 (In Russ.)]. doi: https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2018.6.10-58.

  9. Weekes C.E., Elia M., Emery P.W. The development, validation and reliability of a nutrition screening tool based on the recommendations of the British, Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN). Clin. Nutr. 2004; 23: 1104–12. doi:10.1016/j.clnu.2004.02.003.

  10. Рожкова М.Ю., Нечаева Г.И., Лялюкова Е.А., Куликова О.М. Варианты желудочной кислотности пациентов с дисплазией соединительной ткани. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018; 10: 80–85. [Rozhkova M Yu., Nechaeva G.I., Lyalyukova E.A., Kulikova O.M. Variants of gastric acidity in patients with connective tissue dysplasia. Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2018; 10: 80–85 (In Russ.)]. doi: 10.31146/1682-8658-ecg-158-10-80-85.

  11. Нечаева Г.И., Надей Е.В., Лялюкова Е.А., Цикунова Ю.С. Недостаточность питания у пациентов с дисплазией соединительной ткани: роль провоспалительных цитокинов и адипокинов, генетические основы. Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. 2017; 16: 39–45. [Nechaeva G.I., Nadej E.V., Lyalyukova E.A., Cikunova Yu.S. Malnutrition in patients with connective tissue dysplasia: the role of pro-inflammatory cytokines and adipokines, genetic basis. Mezhdunarodny zhurnal serdtsa i sosudistykh zabolevaniy. 2017; 16: 39–45 (In Russ.)].


About the Autors


Inna V. Druk, MD, associate professor, professor of the Department of internal medicine and family medicine of postgraduate education of Omsk State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia. Address: 644099, Omsk, 12 Lenin Str. Tel.: +7 (381)249-20-85. E-mail: drukinna@yandex.ru. ORCID: 0000-0001-8317-7765
Galina I. Nechaeva, MD, professor, head of the Department of internal medicine and family medicine of postgraduate education of Omsk State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia. Address: 644099, Omsk, 12 Lenin Str. Tel.: +7 (913) 978-83-83. E-mail: profnechaeva@yandex.ru. ORCID: 0000-0002-2255-128X
Tatiana L. Rezinovskaya, endoscopist, therapist of Regional clinical hospital of Russian Railways-Medicine. Адрес: 644005, Omsk, 41 Karbyshev Str. Tel.: +7 (913) 678-38-51. E-mail: rezinovsk@gmail.com


Similar Articles


Бионика Медиа