Выбор тактики ведения пациентов при внебольничной пневмонии


Т.А. Руженцова, А.А. Плоскирева

ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии», клинический отдел инфекционной патологии, г. Москва
В статье рассмотрены вопросы тактики ведения пациента при выявлении пневмонии в амбулаторных условиях. Обобщены показания к госпитализации, выделены основные препараты выбора для стартовой эмпирической терапии, указаны сроки и критерии контроля эффективности лечения. Подчеркивается, что препаратами выбора при внебольничной пневмонии можно считать макролиды, которые назначают в качестве монотерапии или в комбинации с β-лактамными антибиотиками.

Внебольничная пневмония (ВП) на сегодняшний день остается весьма частым заболеванием в популяции и одной из ведущих причин летальных исходов. Осложненное течение ВП, как правило, становится следствием несвоевременной диагностики, неверного определения тяжести состояния и степени риска, не­адекватной терапии, неудовлетворительного контроля за динамикой воспалительного процесса и эффективностью проводимых лечебных мероприятий. Нередко нежелательные исходы развиваются из-за не выявленных или не скомпенсированных сопутствующих нарушений со стороны других органов и систем, в первую очередь сердечно-сосудистой системы. Немаловажную роль при этом играют нежелательные побочные действия применяемых препаратов, усиливающиеся в результате их несовместимости или полипрагмазии.

Считается, что только 20% больных ВП имеют показания для лечения в условиях стационара [1]. В остальных случаях подтверждение диагноза и лечение возможно осуществить в амбулаторных условиях. При этом терапия должна быть начата как можно быстрее, поскольку доказано, что ее задержка более чем на 8 ч приводит к значительному повышению летальности [2].

При выборе тактики терапии необходимо учитывать данные об этиологии ВП, различающейся в зависимости от региона, что в современных условиях повышенной миграции населения диктует необходимость установления эпидемиологического анамнеза у каждого пациента. Так, по данным исследования, проведенного в 2013–2014 гг. на Ближнем Востоке, в этиологической структуре ВП наиболее распространенным возбудителем был S. pneumoniae (24,4%), далее следуют Mycobacterium tuberculosis (17,5%), S. aureus (6,7%), вирус гриппа А (4,2%), Klebsiella pneumoniae, Brucella melitensis у 0,8% пациентов. Возбудители пневмонии оставались неизвестными у 40% пациентов [3]. В странах Азиатско-Тихоокеанского региона доминирующими возбудителями являются вирусы гриппа (18%), Klebsiella pneumoniae (14%) и S. pneumoniae (13%) [4]. В Европе 28% ВП являются чисто бактериальными, 15% только вирусной этиологии, 19% носят характер вирусно-бактериальной сочетанной инфекции. S. pneumoniae занимает лидирующие позиции в этиологии – 30%, вирусы гриппа –15%, риновирус – 12%. При этом этиологическая структура ВП носит ярко выраженный сезонный характер: зимой и весной вирусы обнаруживались чаще (45%, Р=0,01) и обычно в сочетании с бактериями (39%) [5].

В нашей стране S. pneumoniae является этиологическим фактором в 30–50% случаев, на долю M. pneumoniae и C. pneumoniae приходится от 8 до 30% [1]. Для лиц, злоупотребляющих курением, наиболее характерна ассоциация H. influenzae и M. catarrhalis.

Клинические особенности ВП определяются этиологией заболевания (табл. 1).

Вне зависимости от выбранной тактики ведения всем пациентам с ВП необходимо проведение рентгенографического исследования органов грудной клетки для подтверждения диагноза пневмонии и последующей оценки динамики патологического процесса. Особенности инфильтрации легочной ткани в ряде случаев могут косвенно указывать на вероятность участия типичной или атипичной флоры в качестве возбудителя ВП, что помогает при выборе антибиотика. Так, для микоплазменной этиологии пневмонии характерны негомогенные инфильтраты, часто расположенные в верхних долях легких.

Клинический анализ крови помогает подтвердить диагноз. Но у некоторых больных ВП его показатели могут оставаться в пределах нормы, что нередко наблюдается при иммунодефицитных состояниях. Иногда воспалительный процесс сопровождается лейкопенией, которая свидетельствует о неблагоприятном течении пневмонии.

Госпитализации подлежат больные с тяжелыми формами ВП, признаками дыхательной недостаточности, декомпенсации сопутствующих заболеваний, при невозможности обеспечения адекватного ухода и лечения в домашних условиях. Для объективной оценки показаний к госпитализации пациентов при вероятном или подтвержденном диагнозе пневмонии на основании тяжести течения были предложены различные методы. Наиболее проста и удобна для использования в повседневной практике шкала СRB-65, представленная в табл. 2 [1, 7, 8]. Госпитализация необходима при одновременном сочетании 3 и более из следующих показателей: нарушение сознания, одышка, систолическая артериальная гипотензия, возраст старше 65 лет.

Терапевтическая тактика при острых ВП включает в себя четыре основных компонента:

  1. Этиотропная терапия:
    • антибактериальные лекарственные средства (ЛС) для системного применения;
    • антибактериальные ЛС для местного применения (по показаниям);
    • антисептики для местного применения (по показаниям).
  2. Иммунотерапия (по показаниям):
    • иммуномодуляторы;
    • заместительная терапия;
    • иммунотропные препараты для местного применения.
  3. Симптоматическая терапия:
    1. терапия лихорадки (жаропонижающие ЛС);
    2. противовоспалительные ЛС;
    3. комплексная терапия ринита и/или ринофарингита (элиминационные препараты, назальные деконгестанты);
    4. комплексная терапия синдрома кашля (отхаркивающие, муколитические, бронхолитические и прочие ЛС).
  4. Немедикаментозные методы лечения:
    • массаж;
    • дыхательная гимнастика;
    • физиотерапия.

Общепризнано, что основой лечения пневмонии является антибактериальная терапия, которая назначается с учетом клинических данных, предполагаемого возбудителя, данных об антибиотикорезистентности и возможных нежелательных побочных эффектах. На сегодняшний день отмечается существенное увеличение вклада в этиологическую структуру пневмоний атипичной микрофлоры, в первую очередь Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae, обладающих природной резистентностью к наиболее часто применяемым антибиотикам пенициллинового и цефалоспоринового ряда. В исследованиях было показано, что частота их выявления у больных ВП от 8 до 70% в зависимости от обследуемого контингента; чаще они обнаруживаются у лиц молодого возраста [7, 9]. Нередко имеет место сочетание этих патогенов с типичной флорой. Также следует отметить, что в настоящее время увеличивается число множественно-резистентных штаммов Streptococcus pneumoniae. Среди других частых возбудителей ВП можно отметить Moraxella catarrhalis и Haemophilus influenza; повышается доля бактерий, продуцирующих β-лактамазу.

Считается, что у некоторых пациентов антибиотик может быть единственным ЛС для успешного лечения ВП. В амбулаторных условиях предпочтение следует отдавать пероральному приему ЛС, т.к. их парентеральное введение нередко связано с риском развития осложнений и несоблюдением интервалов между инъекциями. В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства преимущества парентерального введения антибиотиков перед пероральным [7, 10]. Вместе с этим антибактериальный препарат для амбулаторного лечения должен иметь широкий спектр действия, низкий риск побочных явлений и, по возможности, меньшую кратность приема.

Стартовый антибактериальный препарат для лечения ВП в абсолютном большинстве случаев назначается эмпирически. К антибиотикам первого ряда выбора в настоящее время относят полусинтетические пенициллины расширенного спектра действия (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат) и макролиды (рокситромицин, азитромицин и др.). Учитывая значительную частоту микоплазменных и хламидийных пневмоний, высокую вероятность сочетанной этиологии заболевания, у большинства пациентов с диагностированной пневмонией в амбулаторных условиях следует отдавать предпочтение макролидам [1, 11]. Стоит отметить, что макролиды характеризуются наиболее благоприятным фармакологическим профилем с точки зрения клиницистов – это и широкий спектр антимикробного действия (грамположительные кокки, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis, легионелла, кампилобактер, листерии, спирохеты, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, анаэробы и др.), высокий профиль безопасности, хорошая переносимость и комплаетность.

Одним из перспективных антибактериальных средств группы макролидов является рокситромицин (Эспарокси), представляющий собой кислотоустойчивый полусинтетический 14-членный макролид. Для него доказана антибактериальная активность в отношении грамположительных кокков (S. pyogenes, S. pneumoniae, S. aureus), возбудителей коклюша, дифтерии, моракселл, легионелл, кампилобактеров, листерий, спирохет, хламидий (C. trachomatis, C. pneumoniae), микоплазм, уреаплазм, анаэробов (кроме B. fragilis) и простейших (T. gondii, Cryptosporidium spp.). Препарат также оказывает постантибиотический эффект, продолжающийся в отношении грамположительных микроорганизмов в течение 6–7 ч [13, 14].

Клиническая и фармакоэкономическая эффективность рокситромицина (150 мг 2 раза/сут) в терапии инфекций нижних дыхательных путей была подтверждена целым рядом исследований в сравнении с амоксициллином с клавулановой кислотой (625 мг 3 раза/сут) [15], цефаклором (250 мг 3 раза/сут) [16], эритромицином стеаратом (500 мг 2 раза/сут) [17], цефиксимом [18]. По данным клинических исследований, рокситромицин характеризовался хорошим терапевтическим профилем (сокращалась продолжительность лечения, выше комплаетность у пациентов, достоверно меньшая потребность в пролонгированных/повторных курсах антибактериальной терапии), высоким профилем безопасности (значительно меньше вероятность развития побочных эффектов [не более 4%], хорошая переносимость) и фармакоэкономической эффективностью (снижение стоимости курсового лечения).

Рокситромицин назначают внутрь, до еды, по 150 мг 2 раза/сут (утром и вечером) или 300 мг однократно.

Необходимо подчеркнуть, что наличие противовоспалительного действия у антибиотиков группы макролидов позволяет рассматривать данную группу как наиболее предпочтительную [19].

Оценка эффективности терапии проводится через 48–72 ч после первого приема антибиотика. Критериями, свидетельствующими о правильности выбора антибактериального ЛС, являются отсутствие интоксикации, нормальная температура тела, частота дыхательных движений менее 20 в мин. При отсутствии положительной динамики необходимо провести замену на препарат другой группы (цефалоспорины, фторхинолоны). Длительность антибактериальной терапии может составлять от 5 (при нетяжелом течении ВП на фоне лечения макролидами) до 14 сут и более. Отмена антибиотика производится при стойко нормальной температуре тела в течение не менее 3-х сут, отсутствии гнойной мокроты и интоксикации. При этом на рентгенограммах еще могут сохраняться инфильтративные изменения.

Воспалительный процесс в органах респираторного тракта сопровождается изменением вязкости трахеобронхиального секрета за счет уменьшения удельного веса воды и повышения концентрации гликопротеинов. Это, в свою очередь, снижает мукоцилиарный клиренс, способствует повышенной адгезии мокроты и патогенных микроорганизмов к слизистым оболочкам дыхательных путей, что диктует необходимость включения в комплексную терапию средств, направленных на снижение адгезивности и вязкости мокроты, а также на улучшение дренажной функции бронхов. В этой связи наиболее часто используют муколитические ЛС.

Во многих работах была показана высокая эффективность ацетилцистеина, карбоцистеина, бромгексина, амброксола (метаболит бромгексина) при различных бронхолегочных заболеваниях за счет их активного отхаркивающего и секретолитического действия.

ЛС, подавляющие кашлевой центр, противопоказаны при пневмонии, поскольку способствуют пролонгированию инфекционно-воспалительного процесса в легочной ткани.

Отхаркивающие средства как рефлекторного действия (повышают выработку слизи, активность эпителия в дыхательных путях за счет рефлекторного раздражения на слизистой оболочке желудка), так и прямого резорбтивного действия (оказывают раздражающее действие на слизистые бронхов, увеличивая тем самым секрецию мокроты) могут быть рекомендованы пациентам с адекватным кашлевым рефлексом, у которых увеличение количества мокроты не приведет к синдрому «заболачивания» легких. К этой категории препаратов относятся главным образом ЛС на основе растительного сырья – термопсиса, багульника, мать-и-мачехи, алтея, подорожника, чабреца и пр.


Литература


  1. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: пособие для врачей. М., 2010. 60 с.
  2. Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A., File Jr. T.M., Musher D.M., Fine M.J. Practice guidelines for management for community-acquired pneumonia in adults. Guidelines from the infectious disease of America. Clin. Infect. Dis. 2000;31:347–82.
  3. Naderi H., Sheybani F., Sarvghad M., Meshkat Z., Jabbari Nooghabi M. Etiological diagnosis of community-acquired pneumonia in adult patients: a prospective hospital-based study in Mashhad, Iran. Jundishapur J. Microbiol. 2015;8(8):e22780. doi: 10.5812/jjm.22780. eCollection 2015.
  4. Farida H., Gasem M.H., Suryanto A., Keuter M., Zulkarnain N., Satoto B., van der Eijk A.A., Djokomoeljanto R., Wahyono H., Verbrugh H.A., Severin J.A., van den Broek P.J. Viruses and Gram-negative bacilli dominate the etiology of community-acquired pneumonia in Indonesia, a cohort study. Int. J. Infect. Dis. 2015;38:101–7. doi: 10.1016/j.ijid.2015.07.023. Epub 2015 Aug 6.
  5. Holter J.C., Müller F., Bjørang O., Samdal H.H., Marthinsen J.B., Jenum P.A., Ueland T., Frøland S.S., Aukrust P., Husebye E., Heggelund L. Etiology of community-acquired pneumonia and diagnostic yields of microbiological methods: a 3-year prospective study in Norway. BMC Infect Dis. 2015;15:64. doi: 10.1186/s12879-015-0803-5.
  6. Мусалимова Г.Г., Саперов В.Н., Карзакова Л.М. Микоплазменные и хламидийные пневмонии (этиопатогенез, клинико-иммунологические особенности, диагностика, лечение и иммунотерапия ронколейкином). Метод. рекомендации. Чебоксары, 2003. 52 с.
  7. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С., Козлов Р.С., Рачина С.А., Яковлев С.В. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению, профилактике. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2006;8(1):54–86.
  8. Lim W.S., van der Eerden M.M., Laing R., Boersma W.G., Karalus N., Town G.I., Lewis S.A., Macfarlane J.T. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003;58:377–82.
  9. Гучев И.А., Раков А.Л., Синопальников А.И. и др. Влияние химиопрофилактики на заболеваемость пневмонией в организованном коллективе. Военно-мед. журнал. 2003;3:54–61.
  10. Зайцев А.А. Диагностические и фармакотерапевтические подходы к ведению пациентов с внебольничной пневмонией в амбулаторной практике. Медицинский совет. 2014;11:8–12.
  11. Mandell L.A., Wunderink R.G., Anzueto A., Bartlett J.G., Campbell G.D., Dean N.C., Dowell S.F., File T.M. Jr, Musher D.M., Niederman M.S., Torres A., Whitney C.G. Infectious diseases society of America/American thoracic society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. IDSA/ATS Guidelines for CAP in adults. Clin. Infect. Dis. 2007;44(Suppl 2):S27–72.
  12. Guven M., Bulut Y., Sezer T., Aladag I., Eyibilen A., Etikan I. Bacterial etiology of acute otitis media and clinical efficacy amoxicillin-clavulanat vs azithromycin. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2006;70(5):915–23.
  13. Odenholt-Tornqvist. I, Lowdin E., Cars O. Postantibiotic effects and postantibiotic sub-MIC effects of roxithromycin, clarithromycin and azithromycin on respiratory tract pathogens. Antimicrob. Agents Chemother. 1995;39:221–6.
  14. Ушкалова Е.А. Рокситромицин – перспективный антибиотик из класса макролидов. Фарматека. 2005;4–5:10–16. (Ushkalova E.A. Roxithromycin – a promising antibiotic from the class of macrolides. Farmateka. 2005;4–5:10–16
  15. Scott W.G., Cooper B.C., Scott H.M. Pharmacoeconomic evaluation of roxithromycin versus amoxycillin/clavulanic acid in a community-acquired lower respiratory tract infection study. Infection. 1995;23(suppl. 1):S21–24.
  16. Scott W.G., Tilyard M.W., Dovey S.M., Cooper B., Scott H.M. Roxithromycin versus cefaclor in lower respiratory tract infection: a general practice pharmacoeconomic study. Pharmacoeconomics. 1993;4:122–30.
  17. Paulsen O., Christensson B.A., Hebelka M., Ljungberg B., Nilsson-Ehle I., Nyman L., Svensson R., Tüll P., Varga Z. Efficacy and tolerance of roxithromycin in comparison with erythromycin stearate in patients with lower respiratory tract infections. Scand. J. Infect. Dis. 1992;24:219–25.
  18. Salvarezza C.R., Mingrone H., Fachinelli H., Kijanczuk S. Comparison of roxithromycin with cefixime in the treatment of adults with community-acquired pneumonia. J. Antimicrob. Chemother. 1998;41(suppl. B):75–80.
  19. Amsden G.W. Anti-inflammatory effects of macrolides-an underappreciated benefit in the treatment of community-acquired respiratory tract infections and chronic inflammatory pulmonary conditions? Antimicrob. Chemother. 2005;55:10–21.


Об авторах / Для корреспонденции


Руженцова Татьяна Александровна, к.м.н., старший научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора». Адрес: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а. Телефон: (495) 672-11-58. E-mail: ruzhencova@gmail.com

Плоскирева Антонина Александровна, к.м.н., доцент, старший научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора». Адрес: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а. Телефон: (495) 672-11-58. E-mail: antonina@ploskireva.com


Похожие статьи


Бионика Медиа