Термин «приверженность пациента терапии» можно трактовать как соблюдение указаний врача. Этот термин близок по своему содержанию к термину «комплаентность» или «комплаенс» (от англ. compliance – соблюдение больничного режима и схемы лечения). В клинической практике эти два термина часто являются взаимозаменяемыми. Они характеризуют выполнение пациентами врачебных рекомендаций по приему лекарственных препаратов, соблюдению диеты и коррекции образа жизни, графика визитов к врачу. Степень комплаентности варьирует от строгого соблюдения пациентом всех рекомендаций врача до полного их игнорирования [1]. Приверженность лечению – понятие сложное и недостаточно изученное, и ни одно из его определений нельзя считать всеобъемлющим. При этом многими авторами подчеркивается, что роль врача не ограничивается лишь озвучиванием предписаний, а роль пациента – пассивным их восприятием. Отношение количества принятого препарата к количеству предписанного препарата, выраженное в %, есть количественная оценка приверженности терапии [1]. Его значение может колебаться от 0% (когда не принята ни одна доза препарата) до 100% и более (когда пациент принимает дозы большие, чем ему предписано). Принято считать, что при лечении с высоким уровнем комплаенса пациенты строго следуют рекомендациям врача (более чем в 80% случаев), при среднем уровне – в 20–80% случаев, при низком – менее чем в 20% случаев [2]. В последней ситуации пациенты необоснованно отказываются от лечения, что утяжеляет течение заболевания и ускоряет развитие его осложнений. Высокая приверженность лечению проявляется открытым сотрудничеством врача и пациента, свободным обсуждением всех возможных аспектов лечения (не только медикаментозного), нюансов и затруднений, возникающих в его процессе [3]. Очевидно, что для достижения такого уровня взаимодействия необходимо объединение усилий самого пациента, лечащего врача и системы здравоохранения [3, 4]. Выполнение всех предписаний врача возможно только в том случае, если у пациента формируется приверженность лечению. Если больной доверяет врачу и верит в результат лечения, он будет согласен на внесение изменений в привычный образ его жизни, рацион питания и будет готов к длительному приему лекарственных препаратов.

Как показывают исследования степени приверженности пациентов лечению, часто самостоятельный отказ от лечения отмечается, прежде всего, при развитии побочных эффектов принимаемых лекарственных средств [1]. В сознании больного происходит выбор: на одной чаше весов – поддержание здоровья, полноценное функционирование организма, на другой – нежелательные побочные эффекты, следование диете и другие ограничения. Чтобы у пациента сформировалась высокая приверженность, баланс между выгодой от лечения и преодолением связанных с ним нежелательных явлений и неудобств непременно должен быть в пользу лечения. По имеющейся статистике, в процессе лечения хронических заболеваний половина пациентов прекращает лечение, а среди тех, кто продолжает его, только 50–60% принимают все рекомендованные препараты в предписанных дозах. Однако нет общепризнанного определения, какая приверженность терапии является адекватной. Терапевтическая эффективность зависит от конкретного препарата и заболевания [5, 6].

Существуют различные методики повышения приверженности пациентов лечению, но единого мнения по этому вопросу среди специалистов нет. В последние годы происходит изменение взаимоотношений врач–пациент, поэтому рекомендуется осуществлять несколько иной подход к лечению заболеваний и активно вовлекать пациентов в процесс терапии. Появились термины «concordance» (англ. – согласие) или «adherence» (англ. – соблюдение рекомендаций), используемые вместо привычного «compliance». В отличие от понятия «compliance», подразумевающего неактивное участие пациента в своем лечении, «concordance» предполагает, что больной активно участвует в принятии решений относительно терапии своего заболевания, сотрудничает с врачом по данному вопросу. Однако нередко пациенты не хотят участвовать в своем лечении, предпочитают полностью довериться в этом вопросе своему лечащему врачу, не хотят принимать какие-либо решения относительно изменения режима терапии [7–9]. Важной является мотивация пациентов правильно относиться к проводимому лечению. Лечащему врачу необходимо предпринимать серьезные усилия, направленные на создание доверительных отношений с больными, добиваться их расположения, информировать пациента об имеющемся у него заболевании и возможных осложнениях, обосновать необходимость приема тех или иных препаратов и модификации факторов риска [10].

Среди причин снижения приверженности больных лечению можно выделить следующие: 1) психологические особенности больного; 2) психологические особенности врача; 3) клинические особенности заболевания; 4) особенности терапевтической программы; 5) социально-экономические факторы; 6) факторы, связанные с организацией медицинской помощи. Однако чаще всего проблема заключается в отсутствии эффективной коммуникации между врачом и пациентом [11].

Поведение пациента является важнейшим связующим звеном между предписанной схемой лечения и его результатом. Даже самая эффективная схема лечения обречена на неудачу, если пациент не будет принимать лекарства согласно предписанию или вовсе откажется от их приема. Следовательно, при прочих равных условиях наиболее важными факторами, влияющими на приверженность, являются факторы, зависящие от пациента.

По мнению ряда авторов, неэффективная коммуникация врач–пациент существенно снижает приверженность лечению. В связи с этим предлагается выделять людей с разными социальными типами личности в зависимости от их базовых потребностей. В основе принципа разделения на психотипы лежат: характер взаимодействия людей с окружающими (ведущие, ведомые), особенности эмоционального ответа на внешние раздражители (сдержанно и эмоционально реагирующие) [2]. Психотипы личности можно представить в порядке убывания по частоте встречаемости в развитых странах следующим образом: дружелюбный (35%), аналитик (35%), экспрессивный (15%), директивный пациент (15%) [2]. В зависимости от типа личности применяются различные подходы, направленные на повышение приверженности больных лечению, и, соответственно, у разных пациентов стратегия выбора лекарственной терапии будет определяться индивидуально [11].

У дружелюбных пациентов необходимо избегать малоэмоциональной и авторитарной манеры назначения терапии. При разговоре желательно ссылаться на большой положительный личный опыт, опыт коллег и тех пациентов, которые уже применяют тот или иной препарат. Во время приема лекарства пациента необходимо убедить не только в положительном конечном результате лечения, но и продемонстрировать теплые межличностные отношения. У больного должны сформироваться дружественные отношения с врачом, чтобы он осознавал, что его слышат, понимают. Следует обсудить опасения пациента относительно предстоящей терапии, уверить его в правильности выбранной схемы лечения [11, 12]. Самая верная стратегия в общении с дружелюбным пациентом – завоевание доверия, внимание к его проблеме. Ключевые моменты при выборе терапии для дружелюбного пациента: безопасность, большой опыт использования и доступная цена [11, 13].

У экспрессивных больных все высказанные предложения должны быть ярко, эмоционально окрашены («восходящая звезда», «новая технология»). В разговоре с ними следует стараться избегать длинных логических объяснений. Данная категория пациентов особо ценит во враче новаторский и творческий подход в терапии. В разговоре целесообразно использовать различные шутки или некоторые смешные ситуации [11, 12]. Самая верная стратегия в общении с экспрессивным пациентом – яркие идеи, творчество, простота [11, 13].

При разговоре с директивным пациентом необходимо постараться представить схему приема препарата персональным и эксклюзивным образом («только для Вас», «исключительно в данном Вашем случае»). Преподносить информацию нужно в краткой и лаконичной форме. В разговоре необходимо избегать излишних эмоций и маловажных вопросов, аргументы должны быть убедительными и короткими. Люди данного личностного типа хотят услышать от врача рекомендации, содержащие конкретные выгоды для них, гарантирующие определенный результат и эффект от лечения. В противоположность экспрессивным пациентам, рекомендуется неэмоциональная (авторитарная) манера назначения препаратов [11, 12]. Самая верная стратегия в общении с директивным пациентом – компетентность и уверенность. Ключевыми мотивами при выборе лекарственных средств являются: эффективность и удобство, цена значения не имеет. Идеальный препарат: эффективный с однократным приемом и мощным действием, при применении которого виден результат [11, 13].

Во время разговора с больным-аналитиком обязательно должны быть приведены точные данные (по схеме приема, дозировкам, длительности терапии и т.д.), также необходимо выстроить логическую цепочку, подробно объясняющую пациенту, почему ему нужен именно этот препарат. Без этого больной никогда не будет точно следовать врачебным назначениям. При непосредственном контакте с таким пациентом стоит воздержаться от открытой демонстрации эмоций. Излишнее давление на него не рекомендуется. Во время разговора можно использовать технику загибания пальцев [11, 12]. Ключевые мотивы при выборе лекарственных средств для такого больного: доказательность, соотношение цена/качество, измеримые подтверждения эффективности.

Всегда необходимо помнить, что люди предпочитают иметь дело с теми, кто им нравится. Одним из важных условий соблюдения режима терапии пациентами является профессионализм врача. Так, около 50% случаев неэффективности терапии связано с ее неадекватным применением [12]. В процессе формирования комплаентного поведения пациентов важную роль играют не только высокие профессиональные качества врача, но и его личностные характеристики: дипломатичность, организованность, общительность, творческий подход к своей работе. Меньшее число больных привлекают такие свойства личности врача, как практичность, комфортность и прямолинейность. На эффективность взаимоотношений в системе врач–пациент оказывают влияние характер профессиональной адаптации и организация личностных качеств, формирующих медика как компетентного специалиста [14, 15]. Иногда врачу необходимо уметь взглянуть на ситуацию глазами пациента. Для того чтобы его терапевтический союз с пациентом был крепок, врачу следует научиться переключать собственное восприятие на нужный психологический канал и, если есть возможность, предугадывать поведение пациента, изменять свое поведение, чтобы стать более совместимым с определенным личностным типом больного. Известно, что лечат не болезнь, а больного. Только при комплексной оценке всех составляющих низкой приверженности лечению у каждого отдельно взятого пациента можно выработать правильную тактику ведения больного и достигнуть целевого результата.

Таким образом, повышение приверженности пациента лечению является актуальной проблемой общественного здравоохранения. Применение современных методологических подходов повышения приверженности лечению сможет обеспечить высокую эффективность выполнения поставленных задач в оказании медицинской помощи пациенту, что в свою очередь приведет к повышению качества и продолжительности его жизни.