Легочная эмболия – критический обзор и адаптация рекомендаций Европейской федерации внутренней медицины для практикующих врачей


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2022.1.7-20

Ч. Бекаттини, В.А. Кокорин, В. Лесняк, И. Марин-Леон, Ф.Х. Медрано, Л. Морбидони, А.М. Марра, Э. Бискуп, А. Риера-Местре, Д. Диккер

1) Кафедра внутренней и экстренной медицины, Университет Перуджи, Перуджа, Италия; 2) Кафедра госпитальной терапии им. академика П.Е. Лукомского, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия; 3) Кафедра доказательной медицины, Институт кардиологии, Медицинский колледж Ягеллонского университета, Краков, Польша; 4) Центр биомедицинских исследований в эпидемиологии и общественном здравоохранении, Институт биомедицины Севильи (Клиника Вирхен дель Росио, Университет Севильи), Севилья, Испания; 5) Институт биомедицины Севильи (Клиника Вирхен дель Росио, Университет Севильи), Центр биомедицинских исследований в эпидемиологии и общественном здравоохранении и кафедра медицины Университета Севильи, Севилья, Испания; 6) Кафедра внутренней медицины принца Пьемонтского, Сенигалльский госпиталь, Италия; 7) Кафедра трансляционных медицинских наук, Университетская клиника «Федерико II» и Медицинская школа, Неаполь, Италия; 8) Центр легочной гипертензии, Торакальная клиника при Гейдельбергской университетской клинике, Гейдельберг, Германия; 9) Отделение внутренней медицины, Университетская клиника Базеля, Университет Базеля, Швейцария; 10) Университет медицины и наук о здоровье Шанхая, Шанхай, Китай; 11) Кафедра внутренней медицины, Университетская клиника Беллвитже, Институт биомедицинских исследований Беллвитже, Барселона, Испания; 12) Факультет медицины и наук о здоровье, Университет Барселоны, Барселона, Испания; 13) Кафедра внутренней медицины, Больница Хашарон, Медицинский центр им. Рабина, Медицинская школа Саклера, Университет Тель-Авива, Тель-Авив, Израиль
Аннотация. В последние десятилетия был проведен ряд исследований, изменивших тактику ведения пациентов с острой легочной эмболией (ЛЭ) с точки зрения диагностики и лечения. Обновленные версии международных клинических рекомендаций (КР) подтвердили значимость этих исследований. Цель данного документа – адаптировать существующие КР для помощи практикующим врачам в принятии решений в сложных и специфических ситуациях при ЛЭ.
Методы: процедура адаптации заключалась в выявлении нерешенных клинических вопросов (PICO) у пациентов с острой ЛЭ, критической оценке существующих КР и выборе положений, наиболее применимых к этим сложным и специфическим ситуациям.
Результаты: определены 5 клинических вопросов (PICO) и проведена критическая оценка международных КР. В тех случаях, когда проведение КТ-ангиографии легочных артерий невозможно или противопоказано, а определение D-димера мало специфично, наиболее предпочтительным методом диагностики ЛЭ чаще всего является перфузионная сцинтиграфия легких. Для лечения ЛЭ у беременных или при тяжелой хронической болезни почек необходимо применение гепарина. В отношении прогнозирования кровотечений у пациентов, получающих лечение по поводу ЛЭ, существуют недостаточные доказательства и слабые рекомендации. Продолжительность антикоа­гулянтной терапии определяется с учетом предрасполагающих факторов данного эпизода ЛЭ и риска развития его рецидива. Наконец, даны рекомендации по скринингу пациентов со злокачественными новообразованиями и тромбофилией без подтвержденных факторов риска тромбоза как причины ЛЭ. Всего в документе представлены 35 положений с обоснованием их выбора.
Вывод: благодаря применению соответствующей методологии в процессе адаптации, данный документ предлагает простые и современные рекомендации для практикующих врачей, оказывающих помощь сложным пациентам с ЛЭ.
Ключевые слова: внутренняя медицина, консенсус, легочная эмболия, адаптация, клинические рекомендации, рекомендации
Полный текст статьи доступен
в "Библиотеке Врача"

Литература


  1. Konstantinides S.V., Barco S., Lankeit M., Meyer G. Management of pulmonary embolism: An update. J Am Coll Cardiol. 2016; 67(8): 976–90. https://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2015.11.061.

  2. Raskob G.E., Angchaisuksiri P., Blanco A.N. et al. Thrombosis: A major contributor to global disease burden. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2014; 34(11): 2363–71. https://dx.doi.org/10.1161/ATVBAHA.114.304488.

  3. Barco S., Mahmoudpour S.H., Valerio L. et al. Trends in mortality related to pulmonary embolism in the European Region, 2000–15: Analysis of vital registration data from the WHO Mortality Database. Lancet Respir Med. 2020; 8(3): 277–87. https://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(19)30354-6.

  4. Janata K., Holzer M., Domanovits H. et al. Mortality of patients with pulmonary embolism. Wien Klin Wochenschr. 2002; 114(17–18): 766–72.

  5. Wendelboe A.M., Raskob G.E. Global burden of thrombosis: Epidemiologic aspects. Circ Res. 2016; 118(9): 1340–47. https://dx.doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.115.306841.

  6. Heit J.A. Epidemiology of venous thromboembolism. Nat Rev Cardiol. 2015; 12(8): 464–74. https://dx.doi.org/10.1038/nrcardio.2015.83.

  7. Lesniak W., Morbidoni L., Dicker D., Marin-Leon I.; EFIM. Clinical practice guidelines adaptation for internists – an EFIM methodology. Eur J Intern Med. 2020; 77: 1–5. https://dx.doi.org/10.1016/j.ejim.2020.05.016.

  8. Atkins D., Best D., Briss P.A. et al.; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2004; 19(7454): 1490. https://dx.doi.org/10.1136/bmj.328.7454.1490.

  9. AGREE Next Steps Consortium. The AGREE II Instrument. 2017

  10. McCormack T., Harrisingh M.C., Horner D., Bewley S., Guideline Committee. Venous thromboembolism in adults: Summary of updated NICE guidance on diagnosis, management, and thrombophilia testing. BMJ. 2020; 369: m1565. https://dx.doi.org/10.1136/bmj.m1565.

  11. Lim W., Le Gal G., Bates S.M. et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: Diagnosis of venous thromboembolism. Blood Adv. 2018; 2(22): 3226–56. https://dx.doi.org/10.1182/bloodadvances.2018024828.

  12. Bates S.M., Rajasekhar A., Middeldorp S. et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: venous thromboembolism in the context of pregnancy. Blood Adv. 2018; 2(22): 3317–59. https://dx.doi.org/10.1182/bloodadvances.2018024802.

  13. Konstantinides S.V., Meyer G., Becattini C. et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020; 41(4): 543–603. https://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405.

  14. Kline J.A., Mitchell A.M., Kabrhel C. et al. Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2004; 2(8): 1247–55. https://dx.doi.org/10.1111/j.1538-7836.2004.00790.x.

  15. Kline J.A., Courtney D.M., Kabrhel C. et al. Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria. J Thromb Haemost. 2008; 6(5): 772–80. https://dx.doi.org/10.1111/j.1538-7836.2008.02944.x.

  16. Penaloza A., Soulie C., Moumneh T. et al. Pulmonary embolism rule-out criteria (PERC) rule in European patients with low implicit clinical probability (PERCEPIC): A multicentre, prospective, observational study. Lancet Haematol. 2017; 4(12): e615–e621. https://dx.doi.org/10.1016/S2352-3026(17)30210-7.

  17. Freund Y., Cachanado M., Aubry A. et al. Effect of the pulmonary embolism rule-out criteria on subsequent thromboembolic events among low-risk emergency department patients: the PROPER randomized clinical trial. JAMA. 2018; 319(6): 559– 66. https://dx.doi.org/10.1001/jama.2017.21904.

  18. Dabbouseh N.M., Patel J.J., Bergl P.A. Role of echocardiography in managing acute pulmonary embolism. Heart. 2019; 105(23): 1785–92. https://dx.doi.org/10.1136/heartjnl-2019-314776.

  19. van der Pol L.M., Tromeur C., Bistervels I.M. et al. Pregnancy-adapted YEARS algorithm for diagnosis of suspected pulmonary embolism. N Engl J Med. 2019; 380(12): 1139–49. https://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1813865.

  20. Lyman G.H., Carrier M., Ay C. et al. American Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention and treatment in patients with cancer. Blood Adv. 2021; 5(4): 927–74. https://dx.doi.org/10.1182/bloodadvances.2020003442.

  21. Farge D., Frere C., Connors J.M. et al. 2019 International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet Oncol. 2019; 20(10): e566–e581. https://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(19)30336-5.

  22. Key N.S., Khorana A.A., Kuderer N.M. et al. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: ASCO clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2020; 38(5): 496–520. https://dx.doi.org/10.1200/JCO.19.01461.

  23. Howard L.S., Barden S., Condliffe R. et al. British Thoracic Society guideline for the initial outpatient management of pulmonary embolism. BMJ Open Respir Res. 2018; 5(1): e000281. https://dx.doi.org/0.1136/bmjresp-2018-000281.

  24. Stevens S.M., Woller S.C., Baumann Kreuziger L. et al. Executive summary: antithrombotic therapy for VTE disease: Second update of the CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2021; 160(6): 2247–59. https://dx.doi.org/10.1016/j.chest.2021.07.056.

  25. Kearon C., Akl E.A., Ornelas J. et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016; 149(2): 315–52. https://dx.doi.org/10.1016/j.chest.2015.11.026.

  26. Napolitano M., Saccullo G., Marietta M. et al. Platelet cut-off for anticoagulant therapy in thrombocytopenic patients with blood cancer and venous thromboembolism: an expert consensus. Blood Transfus. 2019; 17(3): 171–80. https://dx.doi.org/10.2450/2018.0143-18.

  27. Di Nisio M., Lee A.Y., Carrier M. et al; Subcommittee on Haemostasis and Malignancy. Diagnosis and treatment of incidental venous thromboembolism in cancer patients: Guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost. 2015; 13(5): 880–83. https://dx.doi.org/10.1111/jth.12883.

  28. Fang M.C., Go A.S., Chang Y. et al. A new risk scheme to predict warfarin-associated hemorrhage: the ATRIA (Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation) Study. J Am Coll Cardiol. 2011; 58(4): 395–401. https://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2011.03.031.

  29. Ruiz-Gimenez N., Suarez C., Gonzalez R. et al. Predictive variables for major bleeding events in patients presenting with documented acute venous thromboembolism. Findings from the RIETE Registry. Thromb Haemost. 2008; 100(1): 26–31. https://dx.doi.org/10.1160/TH08-03-0193.

  30. Ortel T.L., Neumann I., Ageno W. et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv. 2020; 4(19): 4693–738. https://dx.doi.org/10.1182/bloodadvances.2020001830.

  31. Klok F.A., Niemann C., Dellas C. et al. Performance of five different bleeding-prediction scores in patients with acute pulmonary embolism. J Thromb Thrombolysis. 2016; 41(2): 312–20. https://dx.doi.org/10.1007/s11239-015-1239-x.

  32. Kresoja K.P., Ebner M., Rogge N.I.J. et al. Prediction and prognostic importance of in-hospital major bleeding in a real-world cohort of patients with pulmonary embolism. Int J Cardiol. 2019; 290: 144–49. doi: https://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2019.03.017.

  33. Kooiman J., van Hagen N., Iglesias Del Sol A. et al. The HAS-BLED score identifies patients with acute venous thromboembolism at high risk of major bleeding complications during the first six months of anticoagulant treatment. PLoS ONE. 2015; 10(4): e0122520. https://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0122520.

  34. Riva N., Bellesini M., Di Minno M.N. et al. Poor predictive value of contemporary bleeding risk scores during long-term treatment of venous thromboembolism. A multicentre retrospective cohort study. Thromb Haemost. 2014; 112(3): 511–21. https://dx.doi.org/10.1160/TH14-01-0081.

  35. Palareti G., Antonucci E., Mastroiacovo D. et al. The American College of Chest Physician score to assess the risk of bleeding during anticoagulation in patients with venous thromboembolism. J Thromb Haemost. 2018; 16(10): 1994–2002. https://dx.doi.org/10.1111/jth.14253.

  36. Chopard R., Piazza G., Falvo N. et al. An original risk score to predict early major bleeding in acute pulmonary embolism: The syncope, anemia, renal dysfunction (PE-SARD) bleeding score. Chest. 2021; 160(5): 1832–43. https://dx.doi.org/10.1016/j.chest.2021.06.048.

  37. Marín-Romero S., Jara-Palomares L. Screening for occult cancer: Where are we in 2020? Thromb Res. 2020; 191(Suppl 1): S12–S16. https://dx.doi.org/10.1016/S0049-3848(20)30390-X.

  38. Kozak P.M., Xu M., Farber-Eger E. et al. Discretionary thrombophilia test acquisition and outcomes in patients with venous thromboembolism in a real-world clinical setting. J Am Heart Assoc. 2019; 8(22): e013395. https://dx.doi.org/10.1161/JAHA.119.013395.

  39. Bergstrom D., Mital S., Sheaves S. et al. Heritable thrombophilia test utilization and cost savings following guideline-based restrictions: An interrupted time series analysis. Thromb Res. 2020; 190: 79–85. https://dx.doi.org/10.1016/j.thromres.2020.04.012.

  40. Barnett K., Mercer S.W., Norbury M. et al. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: A cross-sectional study. Lancet. 2012; 380(9836): 37–43. https://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60240-2.

  41. Ruiz-Ruiz F., Medrano F.J., Navarro-Puerto M.A. et al. Delphi-RAND consensus of the Spanish Society of Internal Medicine on the controversies in anticoagulant therapy and prophylaxis in medical diseases. INTROMBIN Project (Uncertainty in thromboprophylaxis in internal medicine). Rev Clin Esp. 2018; 218(7): 358–71. https://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2018.04.006.


Похожие статьи

К содержанию номера

Бионика Медиа