ВВЕДЕНИЕ

Ревматоидный фактор (РФ) – это общий термин, применяемый для описания группы аутоантител, направленных к антигенным детерминантам Fc-фрагмента иммуноглобулина G (IgG) [1].

Аутоантитела, которые в дальнейшем были названы ревматоидным фактором, впервые описаны в 1940 г., когда Э. Ваалер и Х.М. Роуз показали, что присутствие этих антител в исследуемой сыворотке приводит к агглютинации сенсибилизированных бараньих эритроцитов. Диагностический метод получил название реакции Ваалера–Роуза. Термин «ревматоидный фактор» был предложен группой исследователей в 1952 г. на основании установленной взаимосвязи этих аутоантител с ревматоидным артритом (РА) [2].

Первоначально считалось, что РФ представлен иммуноглобулинами класса М (IgM). В настоящее время известно, что это гетерогенная популяция антител, среди которых IgM преобладают, но также присутствуют IgG, IgA, IgD и IgE. Поэтому в современной терминологии рекомендуется уточнять изотип РФ (например, IgM-РФ).

РФ представляет собой антитела к Fc-фрагменту тяжелой цепи IgG. IgG являются преобладающими иммуноглобулинами в сыворотке человека. Причина, вызывающая выработку аутоантител к ним, не ясна, но известно, что при РА существенно повышается количество измененных IgG, к которым и вырабатывается РФ [2–4].

РФ вырабатывается синовиальными В-клет­ками [1], а также В-лимфоцитами. В норме лимфоидная ткань человека содержит некоторое количество В-лимфоцитов, экспрессирующих РФ на своей поверхности, однако при этом в кровотоке РФ определяется в незначительных концентрациях или не определяется вовсе. Причины, приводящие к активации В-клеток и соответственно повышенной выработке РФ, не ясны. Полагают, что определенную роль в этом играет постоянная антигенная стимуляция, в том числе бактериальными и вирусными антигенами [2].

ЛАБОРАТОРНОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ РЕВМАТОИДНОГО ФАКТОРА

Имеется несколько лабораторных методик для выявления РФ, среди которых выделяют полуколичественные и количественные [5].

Первоначально использовались полуколичественные реакции, основанные на свойстве IgM вызывать агглютинацию. Самой первой такой методикой стала упоминавшаяся ранее реакция Ваалера–Роуза, при которой РФ-содержащая сыворотка вызывает агглютинацию эритроцитов барана, сенсибилизированных кроличьими IgG. В дальнейшем в качестве носителя IgG стали применять другие вещества, в том числе бентонит и частицы латекса, в связи с чем методика получила название «латекс-тест» [6]. В русскоязычных источниках под реакцией латекс-агглютинации подразумевается именно эта модификация реакции Ваалера–Роуза. В этой методике выявляемый уровень IgM-РФ определяется как наиболее высокое разведение сыворотки (титр), вызывающее видимую агглютинацию.

К количественным методам выявления РФ относят нефелометрию и турбидиметрию, а также твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA). Результат количественных методов выражается в международных единицах (МЕ/мл) [7].

Турбидиметрия и нефелометрия являются оптическими методами. Как и реакция Ваалера–Роуза, они основаны на агглютинации латексных частиц, на которых сорбированы инактивированные IgG. В случае присутствия в исследуемой сыворотке РФ образуются преципитаты. В отличие от реакции Ваалера–Роуза, результат теста оценивается объективно: исследуется прохождение света через коллоидный раствор с преципитатами. Суспензия мелких частиц рассеивает проходящий через нее свет. При нефелометрии аналитическим сигналом служит интенсивность рассеянного света, а при турбидиметрии – прошедшего [8].

Твердофазный иммуноферментный анализ ELISA, в отличие от других количественных методов, позволяет не просто обнаружить РФ, но и идентифицировать его изотипы (IgM/IgG/IgA) [5]. Тест основан на специфическом взаимодействии антитела и антигена с последующим присоединением к полученному комплексу конъюгата (антивидового иммуноглобулина, меченного ферментом). Фермент вызывает разложение хромогенного субстрата с образованием окрашенного продукта, который выявляется либо визуально, либо фотометрически. Регистрацию результатов реакции проводят на специальных фотометрах с вертикальным лучом при определенной длине волны. Результат выражают в единицах оптической плотности [9].

В настоящее время в большинстве лабораторий применяют количественные методы. Полуколичественные методы используются редко, однако полностью пока не вытеснены.

РЕФЕРЕНСНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ И ГРАДАЦИИ ПОВЫШЕНИЯ РЕВМАТОИДНОГО ФАКТОРА

Наибольшее значение в клинической практике имеет определение IgM РФ. Нормальный уровень IgM РФ при тестировании сывороток с помощью латекс-агглютинации составляет ≤1:40, при нефелометрии – ≤15 МЕ/мл, при иммуноферментном анализе – ≤20 МЕ/мл. Для определения отдельных изотипов РФ (в том числе IgA) применяют иммуноферментный анализ (ELISA) [5].

Выделяют следующие градации результатов определения уровней IgM РФ [5]:

• отрицательные (меньшие или равные верхней границе нормы – ВГН);
• слабо положительные (≤3 ВГН);
• высоко положительные (>3 ВГН).

Положительные результаты определения IgM РФ полуколичественными методами (латекс-агглютинация), даже в высоких титрах, всегда рассматриваются как слабо положительные.

При использовании общепринятой ВГН (15– 20 МЕ/мл) диагностическая чувствительность составляет 50–90%, диагностическая специфичность – 80–93%. [5] Такая существенная вариативность объясняется особенностями лабораторных методик.

ТРУДНОСТИ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ РЕВМАТОИДНОГО ФАКТОРА

Таким образом, в настоящее время для выявления РФ используются три основных метода – латекс-агглютинация, нефелометрия/турбидиметрия и иммуноферментный анализ (ELISA). При этом известно, что результаты, получаемые разными методами, значительно различаются и в целом несопоставимы [10].

В частности, выявляемость РФ зависит от применяемого метода (от 41% для латекс-теста до 95,2% для турбидиметрии) [11–13]. Кроме того, при высоких концентрациях РФ в зависимости от метода значительно различается не только выявляемость, но и определяемый уровень РФ [12].

Данные о чувствительности и специфичности методов весьма вариабельны. Для латекс-теста соотношение чувствительности и специфичности составляет соответственно 41 и 59% [11], для нефелометрии и турбидиметрии – 60–95,2 и 89,4% [12, 13]. Наибольший разброс показателей отмечен в отношении иммуноферментного анализа (ELISA) – 35,7–64 и 33–98,9% [11, 12], что связывают с использованием разных коммерческих диагностических наборов; более того, даже высказывается мнение о невозможности сопоставления результатов иммуноферментного анализа, выполненного с использованием наборов разных производителей [12, 14]. Разночтения продемонстрированы при сравнении шести коммерческих наборов, использованных для определения уровня РФ в референсной сыворотке (WHO International standard, по стандарту уровень РФ в сыворотке – 25 МЕ/мл) [14]. По данным исследования, для четырех наборов показано хорошее соответствие стандарту, а для двух – существенное отличие от него. Кроме того, в сравниваемых наборах различался уровень отсечения, при котором тест считался положительным (5–20 МЕ/мл); это привело к тому, что референсная сыворотка оценивалась тремя тестами как резко положительная, одним тестом – как пограничная и еще одним – как отрицательная.

Таким образом, показатель РФ зависит от используемого метода, а также от применяемого коммерческого набора, многие из которых не валидизированы [12].

РЕВМАТОИДНЫЙ ФАКТОР ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов. Распространенность РА среди взрослого населения в разных географических зонах варьирует от 0,5 до 2%, в России она составляет 0,61% от общей популяции [15].

РФ и вырабатывающие их B-клетки присутствуют в синовиальной оболочке и кровотоке пациентов с РА, однако патогенетическая роль РФ в развитии этого заболевания не ясна. Согласно одной из гипотез, РФ, будучи антигеном к иммунным комплексам, участвует в активации комплемента, способствуя выработке хемотаксических факторов и привлечению клеток воспаления, согласно другой, он, напротив, является результатом воспалительного процесса, а не его триггером [2, 4, 16, 17].

При РА чувствительность РФ достигает 60–80% и возрастает по мере увеличения продолжительности заболевания. В то же время менее 50% пациентов с ранней стадией РА являются РФ-позитивными. Наиболее часто обнаруживается IgM РФ, он же и обладает наибольшей чувствительностью. Специфичность РФ достигает 70–90% и увеличивается пропорционально значению [18].

В соответствии с рекомендациями ACR/ EULAR от 2010 г., выявление повышенных РФ служит одним из диагностических критериев РА. РФ-позитивность поддерживает диагноз РА, но в то же время РФ-негативность не исключает РА, поскольку известно о наличии серонегативных вариантов заболевания. Высокая концентрация РФ рассматривается как предиктор быстро прогрессирующего деструктивного поражения суставов и системных проявлений при РА (таких как ревматоидные узелки и васкулит) [4, 5, 19]. Деструктивный РА обычно отмечается на фоне высоких концентраций РФ (>40 МЕ/мл) или превышающих ВГН в 3 раза [20]. Клинический ответ на лечение сопровождается снижением титров РФ [4, 17]. Уровень РФ может снижаться на фоне лечения некоторыми препаратами: такая картина описана для инфликсимаба [21–23], этанерцепта [24], адалимумаба [25], ритуксимаба [25, 26], абатацепта, тоцилизумаба [28, 29].

Вместе с тем уровень РФ не всегда отражает активность заболевания, поэтому не рекомендуется использовать его для оценки эффективности лечения [19].

У пациентов c РА выявляются различные изотипы РФ: не только IgM, но и IgG и IgA. Также возможно обнаружение IgD и IgE. Характерной является комбинация повышенных IgM и IgA. Высокие титры IgA РФ ассоциированы не только с активностью заболевания, но и с менее выраженным ответом на лечение [4]; в частности, это отмечается на фоне терапии ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (анти-ФНО препаратами) [19].

Повышение РФ может на много лет предшествовать клиническому развитию РА [4]. Выявлено последовательное увеличение РФ различных изотипов на доклинической стадии: первым было отмечено возрастание IgM-РФ (примерно за 4 года до начала заболевания), затем IgA-РФ (за 3 года) и после IgG-РФ (примерно за год до дебюта РА) [30, 31].

ПОВЫШЕНИЕ РЕВМАТОИДНОГО ФАКТОРА ПРИ ДРУГИХ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органоспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов. Заболеваемость СКВ колеблется от 4 до 250 случаев на 100 000 населения [32].

РФ выявляется у 15–27% пациентов с СКВ [33–35] и ассоциирован с рядом клинических и лабораторных особенностей, в частности, с сухим синдромом, анемией [35], и не связан с нефритом [34]. При СКВ выявляются различные изотипы РФ: IgM, IgG и IgA выявлены у 17,9, 20,5 и 20,5% пациентов соответственно, при этом комбинации различных изотипов встречается у 19%. Наличие IgA РФ характерно для пациентов с высокой активностью заболевания и отсутствием нефрита [35].

Болезнь Шегрена

Болезнь Шегрена – системное заболевание неизвестной этиологии, характерной чертой которого является хронический аутоиммунный и лимфопролиферативный процесс в секретирующих эпителиальных железах с развитием паренхиматозного сиалоаденита с ксеростомией и сухого кератоконъюнктивита с гиполакримией. Распространенность его составляет 0,1–0,4% [36].

У пациентов с болезнью Шегрена РФ выявляется в 36–74% случаев, при этом частота РФ-позитивности увеличивается вместе с давностью заболевания [37].

У РФ-позитивных пациентов отмечается, помимо прочего, более высокая встречаемость артралгий [38], кожного васкулита, увеличения слюнных желез, цитопении, феномена Рейно, а также поражения почек и центральной нервной системы [39, 40]. Кроме того, повышенный титр РФ служит независимым фактором риска развития неходжкинской лимфомы [41].

Помимо IgM, при болезни Шегрена обнаруживается и IgA (26%) [42], который ассоциирован с поражением почек и легких [42, 43].

Болезнь Шегрена сопровождается наиболее высоким уровнем повышения РФ [44]. Кроме того, существует предположение, что исчезновение РФ у пациента с этим заболеванием может указывать на развитие лимфомы [18].

Системная склеродермия

Системная склеродермия (CCД) – полиорганное заболевание, в основе которого лежат иммунные нарушения и вазоспастические сосудистые реакции по типу синдрома Рейно, сопровождающиеся активацией фиброзообразования и избыточным отложением компонентов внеклеточного матрикса (коллагена) в тканях и органах. Распространенность ССД составляет 30–300 случаев на 1 млн [45]. РФ выявляется у 12–71% пациентов с этим заболеванием [38], ассоциирован с синдромом Шегрена [46], артралгиями и артритом [38].

Идиопатические воспалительные миопатии

Идиопатические воспалительные миопатии (ИВМ) – группа хронических заболеваний неизвестной этиологии, основным проявлением которых выступает симметричная мышечная слабость проксимальных отделов конечностей, связанная с воспалением поперечнополосатой мускулатуры. Согласно эпидемиологическим исследованиям, показатели заболеваемости варьируют от 2,18 до 7,7 случаев в год на 1 млн населения [47]. Данные о частоте и клинической значимости РФ при ИВМ разнятся. В исследовании Ide V. et al. частота повышенного РФ у пациентов с различными формами ИВМ составила 9%, и авторы высказали предположение, что этот показатель не имеет клинического значения [48]. По другим данным, увеличение РФ выявлено у 20% пациентов с дерматополимио­зитом, наиболее часто у лиц с перекрестными синдромами [49, 50]. У пациентов с антисинтетазным синдромом, сопровождающимся артритом, РФ-позитивность отмечается в 15–39% [51, 52].

Смешанное заболевание соединительной ткани

Смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ) – редкая системная патология, характеризующаяся сочетанием отдельных признаков СКВ, ССД, РА, полимиозита, с наличием антител к растворимому ядерному рибонуклеопротеину (анти-u1-РНП) в высоких титрах [53]. Частота СЗСТ достигает 1,9–3,8 на 100 тыс. населения [53].

Повышение уровня РФ отмечается у 22–65% пациентов с СЗСТ [54–56]. При этом обнаруживаются различные его изотипы: IgM-, IgG- и IgA-РФ у 48, 38 и 33% пациентов соответственно. Практически значимых клинико-лабораторных ассоциаций в настоящее время не описано [57].

Сведения о выявляемости РФ при различных ревматических заболеваниях представлены в таблице.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, РФ – это антитела к тяжелой цепи Fc-фрагмента IgG. РФ представлен иммуноглобулинам различных классов, при этом наиболее часто выявляются IgM, A и G. Повышение уровня РФ характерно для РА, однако не является специфическим показателем; оно может наблюдаться и при других заболеваниях, как ревматологических, так и неревматологических, которые будут обсуждаться в следующей части публикации. Более того, возрастание уровня РФ возможно у здоровых лиц, особенно в старшей возрастной группе, что будет также рассмотрено далее. По причине такой неспецифичности повышения РФ исследование этого маркера не рекомендовано в качестве скринингового теста [18]. Показанием к консультации ревматолога служит только высокий уровень РФ, особенно в сочетании с болями в суставах [33]. Лабораторная диагностика данного фактора целесообразна при наличии клинической картины, характерной для ревматического заболевания.