АКТУАЛЬНОСТЬ

Пандемия новой коронавирусной инфекции COVID-19, вызванная вирусом SARS-CoV-2, продолжает оказывать значимое влияние на жизни миллиардов людей. По состоянию на 9 октября 2022 г. во всем мире было зарегистрировано 618 млн подтвержденных случаев заболевания, 6,5 млн из которых закончились летальным исходом [1]. Отличительная черта новой коронавирусной инфекции – поражение респираторного тракта с формированием явлений дыхательной недостаточности, требующей заместительной терапии. При этом с меньшей частотой выявляются поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сердечно-сосудистой и других органных систем [2]. Большая часть инфицированных перенесла COVID-19 с незначительными клиническими осложнениями, однако у ряда пациентов лихорадка, кашель, повышенная утомляемость, миалгия и пневмония прогрессировали до острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), метаболического ацидоза, септического шока, нарушений свертываемости крови и полиорганной недостаточности [3].

ФАКТОРЫ РИСКА ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ COVID-19

К тяжелой форме COVID-19 можно отнести случаи, при которых выявляются следующие признаки: частота дыхательных движений (ЧДД) ≥30/ мин, парциальное давление кислорода / доля вдыхаемого кислорода ≤300 мм рт.ст., дыхательная или другая органная недостаточность, требующая нахождения пациента в условиях отделения реанимации, а также развитие шока [4]. К ключевым факторам, повышающим риск развития тяжелого течения COVID-19, относят возраст, наличие сопутствующей патологии (сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, ожирения, саркопении и др.), социально-экономический и нутритивный статус пациента [5]. Так, согласно результатам анализа, выполненного Belanger M.J. et al. в 2020 г., госпитализация по поводу COVID-19 была стойко ассоциирована с ожирением, дисгликемией и сопутствующей патологией, например артериальной гипертензией [6]. По некоторым данным, до 90% госпитализированных с новой коронавирусной инфекцией пациентов страдают более чем одним сопутствующим заболеванием [7].

Ожирение и сахарный диабет

Ожирение представляет собой избыточное отложение белой жировой ткани, которая играет важную роль в регуляции тканевого гомеостаза. В 2016 г. в популяции негоспитализированных лиц старше 18 лет избыточный вес регистрировался у 39%, а ожирение – у 13% взрослых по всему миру [8].

Избыток жировой клетчатки характеризуется липидной дисрегуляцией со вторичными изменениями в работе инсулиносигнального каскада. Гипертрофированные адипоциты усиленно секретируют цитокины, приводя к макрофагальной инфильтрации и активации хронической воспалительной реакции, что, в свою очередь, создает условия для снижения антигенного ответа и функционального нарушения работы NK-клеток и макрофагов, а следовательно, и для ослабления иммунной реакции [3]. Результаты нескольких систематических обзоров и метаанализов подтверждают, что у пациентов с ожирением риск заражения SARS-CoV-2, вероятность госпитализации, в том числе в отделение интенсивной терапии, а также угроза летального исхода выше, чем в популяции в целом [9–11]. Пациенты с ожирением также подвергаются повышенному риску развития сахарного диабета 2-го типа (СД 2), артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний [3]. Именно эти сопутствующие заболевания все чаще ассоциируются с прогрессированием и неблагоприятным исходом COVID-19 [12].

Хронические заболевания способствуют дисфункции эндотелия, формированию провоспалительного состояния и изменению врожденного иммунного ответа. Например, СД и гипергликемия провоцируют системный окислительный стресс и воспаление сосудистой стенки, что вызывает эндотелиальную дисфункцию [13, 14]. Кроме того, функциональный рецептор SARS-CoV – ангиотензинпревращающий фермент 2-го типа (АПФ 2) – экспрессируется на островках поджелудочной железы, тем самым разрушая их и усугубляя течение диабета. Таким образом, пациенты, страдающие СД, в большей степени предрасположены к развитию тяжелых форм COVID-19 [14, 15].

Пожилой и старческий возраст

Пожилые люди также уязвимы в отношении инфицирования SARS-CoV-2 и подвергаются большему риску госпитализации, развития критического состояния и летального исхода [3, 16]. По некоторым данным, на дома престарелых в США пришлось до 40% от всех смертей, связанных с новой коронавирусной инфекцией [8]. Для процесса старения характерна возрастная инволюция тимуса и, как следствие, снижение количества, пролиферативной и функциональной способности лимфоцитов, что, в свою очередь, ассоциировано с повышенной восприимчивостью к вирусным инфекциям [3]. Также нельзя исключать тот факт, что среди пожилых пациентов широко распространена хроническая патология, в том числе заболевания, связанные с постепенной потерей массы и функций скелетных мышц [17]. В связи с этим вероятность летального исхода при COVID-19 особенно высока у пациентов пожилого и старческого возраста с коморбидной патологией и синдромом старческой астении, для которых характерны как нутритивная недостаточность, так и саркопения [2, 18].

Саркопения

С возрастом по мере атрофии мышечных волокон II типа, снижения уровня анаболических гормонов и уменьшения синтеза белка у многих пациентов прогрессируют явления саркопении [19]. Саркопения определяется как генерализованное заболевание скелетных мышц, сопровождающееся прогрессирующей потерей их массы и силы и связанное с повышенной вероятностью неблагоприятных исходов, например физической нетрудоспособности, низкого качества жизни и летального исхода [20]. Распространенность саркопении варьирует в широких пределах: по некоторым сведениям, ею страдают от 5 до 25% больных, поступающих в стационары общего профиля [19].

Патогенез саркопении тесно связан с провоспалительными цитокинами, а мышечная масса и сила у пожилых пациентов обратно пропорциональны концентрации интерлейкина 6 (ИЛ-6) и фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α) в плазме крови [3, 21]. Потеря мышечной массы и функции характерна не только для пожилых, но и молодых людей, которые страдают патологией, приводящей к истощению мышечной ткани (онкология, хроническая сердечная недостаточность, цирроз печени и хронические инфекционные заболевания) [22].

Клинически саркопения может сопровождаться как потерей массы тела на фоне гиперкатаболических реакций, так и увеличением веса, вызванным избыточным потреблением калорий при недостаточной физической активности [9]. Саркопеническое ожирение не проявляется изменением массы тела в целом, а выражается в увеличении соотношения жировой массы к мышечной, т.е. инфильтрацией жировой ткани в мышцы, так называемой мраморностью [19]. Повышенное содержание адипоцитов в мышечной ткани влечет за собой дисфункцию митохондрий и образование активных форм кислорода, которые способствуют секреции провоспалительных миокинов, вызывающих дисфункцию мышечной ткани. Провоспалительные миокины также усугубляют характерные при ожирении реакции хронического системного воспаления. В результате формируется порочный круг, поддерживающий воспаление как скелетных мышц, так и жировой ткани, что только усиливает саркопеническое ожирение [23].

Поскольку ожирение само по себе относится к предикторам неблагоприятных исходов при COVID- 19, ряд авторов предполагает, что саркопеническое ожирение еще сильнее ухудшает прогноз для таких пациентов [3]. Более того, саркопения может создавать предпосылки к развитию аспирационной пневмонии, обусловленной дисфункцией мышц глотки, а также затруднять лечение ОРДС и пневмонии на фоне нарушения силы и функций дыхательных мышц [24]. Следовательно, у пациентов с саркопенией более вероятно развитие тяжелой формы новой коронавирусной инфекции. С другой стороны, длительное течение COVID-19 само по себе может способствовать возникновению саркопении, что прежде всего связано с ограничением физической активности. По данным Lewnard J.A. et al., средняя продолжительность пребывания в стационаре инфицированных SARS-CoV-2 пациентов составляет от 11 до 15 дней [25]. Длительная иммобилизация связана с истощением мышечной массы уже в течение первой недели постельного режима [26].

Принимая во внимание влияние саркопении на исход COVID-19, клиницисты должны быть насторожены в отношении диагностики этого заболевания, особенно при жалобах пациента на падения, невозможность быстрой ходьбы, трудности при вставании со стула или потерю веса. Согласно рекомендациям Европейской рабочей группы по саркопении у пожилых людей (European Working Group on Sarcopenia in Older People, EWGSOP), для оценки степени ее тяжести в клинических условиях рекомендуется последовательное выполнение 4-ступенчатого алгоритма F-A-C-S: F (found) – найти причину саркопении; A (assess) – оценить силу сжатия кисти; С (confirm) – подтвердить снижение мышечной силы и массы; S (severity) – оценить работоспособность мышц [20]. В настоящее время доступно большое количество диагностических инструментов и методик выявления саркопении, а их выбор зависит от мобильности пациента и технических ресурсов конкретного медицинского учреждения [19].

НУТРИТИВНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И COVID-19

Низкий социально-экономический статус пациента способствует снижению иммунитета, а следовательно, повышает его уязвимость к SARS-CoV-2 [5]. Белково-энергетическая недостаточность и дефицит микронутриентов ведут к нарушению иммунного ответа, вызывая нарушение секреции цитокинов, изменения секреторного ответа и аффинности антител и тем самым повышая восприимчивость организма к вирусной инфекции [27]. Также становится все более очевидной взаимосвязь нутритивного статуса и новой коронавирусной инфекции. Согласно ряду исследований, нутритивная недостаточность увеличивает риск заражения SARS-CoV-2 и негативно влияет на его течение; в то же время само течение COVID-19 ухудшает нутритивный статус пациента [9].

В связи с этим обязательным способом поддержания иммунного ответа при инфицировании остается адекватный режим питания. Нутритивная недостаточность как патологическое состояние, при котором потребление пищи не соответствует потребностям организма в энергии или питательных веществах, может возникнуть на фоне пониженного потребления микро- и макроэлементов, аномально повышенного расхода энергии, неправильного усвоения питательных веществ [3]. По оценкам Продовольственной и сельскохозяйственной организации ООН (Food and Agriculture Organization of the United Nations) на 2020 г., в мире насчитывалось до 811 млн человек, страдающих от недоедания, что особенно характерно для развивающихся стран [28].

Выделяют несколько причин, по которым пациенты, особенно в пожилом возрасте, подвергаются риску нутритивной недостаточности.

Во-первых, для периода инфекционных заболеваний характерно значимое увеличение скорости основного обмена. Поскольку иммунные клетки не имеют запаса питательных веществ, а для их активации требуются дополнительные ресурсы в виде глюкозы и аминокислот, значительно усиливаются процессы глюконеогенеза, протеолиза и окисления жиров. В результате для образования белков острой фазы – С-реактивного белка, ферритина, ФНО-α – используются альбумин и мышечный белок [5]. В случае исходной нутритивной недостаточности на фоне атрофии первичных лимфоидных органов происходит уменьшение числа Т- и В-лимфоцитов, что вызывает лейкопению и способствует нарушению иммунного ответа [3, 29].

Во-вторых, рецептор АПФ 2 способен экспрессироваться в клетках ЖКТ, что ведет к поражению пищеварительной системы SARS-CoV-2 [3]. При этом появляются такие характерные симптомы, как аносмия, дисгевзия, тошнота, рвота или диарея, что может способствовать потере аппетита и ухудшению нутритивного статуса [5].

В-третьих, на нутритивный статус влияет проводимое госпитальное лечение, например искусственная вентиляция легких (ИВЛ), медикаментозная седация, антибактериальная терапия или нахождение пациента в прон-позиции. Все это может затруднить прием пищи и усугубить нутритивную недостаточность.

В-четвертых, инфицирование COVID-19 оказывает воздействие на эмоциональный фон пациентов. Опасения по поводу исхода заболевания и длительной изоляции порождают тревогу и стресс, которые могут вызывать снижение аппетита и дальнейшее развитие нутритивной недостаточности [27]. Также необходимо учитывать, что во время карантина увеличилось потребление нездоровой пищи, обусловленное в большинстве случаев низкой доступностью свежих и полезных продуктов питания. Уменьшение доходов населения в период пандемии также привело к употреблению более дешевых продуктов с меньшей питательной ценностью [5].

В ряде исследований было продемонстрировано, что до 60% пожилых пациентов, госпитализированных в медицинские учреждениях, страдают от нутритивной недостаточности [30]. Согласно результатам систематических обзоров, она ассоциирована с более высокими показателями смертности, повышенным риском перевода в отделение интенсивной терапии, большей продолжительностью пребывания в стационаре, а также большей вероятностью развития осложнений при выписке [5, 31, 32].

Своевременная диагностика расстройств нутритивного статуса, а также восполнение белково-энергетической недостаточности позволяют снизить число осложнений и уровень летальности среди пациентов с COVID-19 [2]. В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации клинического питания и метаболизма (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN), у всех пациентов, имеющих высокий риск тяжелого течения новой коронавирусной инфекции, необходимо проводить оценку нутритивного статуса [17]. Следовательно, у пожилых людей и пациентов с коморбидной патологией, в том числе и у лиц с ожирением, скрининг на наличие нутритивной недостаточности должен быть выполнен как можно раньше, поскольку это позволяет объективизировать состояние пациента и выбрать правильную терапевтическую тактику.

Скрининг нутритивной недостаточности проводится с помощью различных шкал. В общей клинической практике довольно долгое время используется Универсальная шкала скрининга недостаточности питания (Malnutrition Universal Screening Tool, MUST) и Шкала скрининга пищевого риска-2002 (Nutritional Risk Screening-2002, NRS-2002) [17]. У пациентов пожилого и старческого возраста также применяется Краткая шкала оценки пищевого статуса (Mini Nutritional assessment, MNA) [33]. Для определения нутритивной недостаточности в отделении интенсивной терапии используют шкала NUTRIC, которая не учитывает параметры, связанные с питанием, а ориентируется на тяжесть состояния пациента [34].

Недавно в клиническую практику были введены критерии Глобальной инициативы лидеров в области борьбы с недоеданием (Global Leadership Initiative on Malnutrition, GLIM) [35]. GLIM предлагает 2-этапный подход к скринингу нутритивной недостаточности: во-первых, выявление групп риска пациентов с использованием шкал MUST или NRS-2002, во-вторых, оценку степени тяжести недоедания по фенотипическим и этиологическим критериям (табл.). Для диагностики недоедания требуется как минимум один фенотипический и один этиологический критерий.

В поддержании нутритивного статуса и осуществлении нутритивной поддержки особенно важно сохранение преемственности и сплоченная работа междисциплинарной команды специалистов. Так, определение нутритивного статуса на амбулаторном этапе поможет снизить частоту осложнений и число неблагоприятных исходов при COVID- 19 у пациентов с нутриционным риском в будущем [17]. При переводе пациента в другое отделение и смене лечащего врача необходимо не забывать о преемственности в отношении назначения достаточного количества нутриентов. После выписки из стационара ввиду частого сохранения повышенной утомляемости и слабости пациент должен пройти курс реабилитационных мероприятий, направленный на восстановление нормального качества жизни. При этом обязательным условием реабилитации остается контроль специалистов за нутритивной поддержкой.

НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА ПАЦИЕНТОВ COVID-19 НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

Острый период COVID-19 может быть нетяжелым и первоначально лечиться дома в условиях карантина. Тем не менее всем пациентам выполняется оценка пищевого статуса и нутритивная поддержка. Стоит учитывать, что процесс консультирования в данном случае может проводиться в формате телеконференции или телефонного звонка, чтобы свести риск заражения оператора к минимуму. Пациенты, не подверженные риску нутритивной недостаточности, должны поддерживать пищевой статус, потребляя достаточное количество белка (1,5 г/кг/сут), калорий (25–30 ккал/ кг/ сут) и микронутриентов [27].

Пациенты пожилого возраста требуют более пристального внимания в отношении нутритивной поддержки: для лиц старше 65 лет с полиморбидной патологией референтными считаются показатели калорийности питания 27 ккал/ кг/ сут, при выраженной сопутствующей патологии – 30 ккал/ кг/ сут. Потребности в белке у пациентов пожилого и старческого возраста определены как 1 г/кг/сут, у коморбидных больных – более 1 г/ кг/ сут. При наличии саркопении доза белка должна составлять не менее 1,2 г/кг/сут [17].

Пациенты с риском нутритивной недостаточности могут повысить уровень принимаемого белка и энергии с помощью пероральных продуктов специализированного лечебного питания, которые содержат в небольшом объеме достаточное количество макро- и микронутриентов, необходимых в период болезни и восстановления. Примером здесь могут служить продукты специализированного питания для сипинга (от англ. sip feeding), чаще всего применяемые как вариант дополнительного питания и различающиеся по объему, содержанию белка и специальным добавкам. Прием сипинга вызывает лишь кратковременное насыщение, поэтому стандартный режим питания не нарушается. Для достижения максимального анаболического эффекта прием сипинга необходимо повторять 2–3 раза/сут с интервалом в несколько часов.

К продуктам специализированного питания, доказавшим свою клиническую эффективность в плане обеспечения нутритивной поддержки, относится Нутридринк емкостью 200 мл, который содержит 12 г белка и имеет энергетическую ценность 300 ккал. Таким образом, при его применении значительное количество белка вводится в малом объеме, что позволяет избежать перегрузки жидкостью [2].

НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА БОЛЬНЫХ COVID-19 В ОРИТ

Показания для перевода пациентов COVID-19 в реанимационное отделение включают прогрессирование дыхательной недостаточности и потребность в респираторной поддержке, нестабильность гемодинамики, снижение уровня сознания, формирование полиорганной недостаточности [2]. Как можно более раннее начало нутритивной поддержки в течение 48 ч после поступления пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) было ассоциировано со снижением показателей летальности [32]. При выборе нутритивной поддержки в отделении интенсивной терапии необходимо учитывать объем респираторной поддержки, оказываемой пациенту. При проведении низкопоточной оксигенации, высокопоточной оксигенации или неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) в случае необходимости нутритивной поддержки прежде всего следует рассмотреть вопрос о возможности добавления пер­орального дополнительного питания – сипинга, а в случае его неэффективности переходить к энтеральному питанию. Во время выполнения ИВЛ доставка нутриентов в большинстве случаев осуществляется за счет энтерального питания. Нахождение пациента в прон-позиции не является противопоказанием к зондовому питанию [17].

Для оценки энергетических потребностей в условиях ОРИТ используется метод непрямой калориметрии, в тех же случаях, когда это невозможно, применяют специальные расчетные формулы. По данным клинических рекомендаций, в течение острого периода критического состояния показаны следующие дозировки белка: 1–2-й день – 0,8 г/ кг/сут, 3–5-е сут – 1,2 г/ кг/ сут, далее – более 1,2 г/кг/сут. При такой схеме наблюдаются максимальные показатели выживаемости больных в критическом состоянии. При достижении подострого периода (примерно на 5-е сутки) целевые нутритивные потребности выходят на следующие уровни: белок – 1,3 г/кг/сут, калории – 20–25 ккал/ кг/ сут. В дальнейшем по мере стабилизации состояния пациента суточная доставка белка и энергии увеличивается и достигает соответственно 1,5–2,0 г/кг и 25–30 ккал/кг на момент перевода больного в профильное отделение [17, 32, 36].

НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА БОЛЬНЫХ COVID-19 В УСЛОВИЯХ ПРОФИЛЬНОГО ОТДЕЛЕНИЯ

После перевода в профильное отделение суточные белковые и энергетические потребности пациентов только растут и оцениваются как 1,5 г/кг/ сут и 30 ккал/кг/сут соответственно [17]. Однако в клинической практике таких показателей удается достичь не всегда, что может быть обусловлено как когнитивными нарушениями у пациентов на фоне перенесенного критического состояния, так и с преждевременным удалением назогастрального зонда. Таким образом, несмотря на причиняемый дискомфорт, решение об удалении зонда должно приниматься только после оценки способов адекватной доставки белка и энергии для конкретного пациента [2]. В случае возобновления перорального питания дополнительный прием сипинга был ассоциирован с уменьшением числа осложнений, сокращением повторных госпитализаций, улучшением силы сжатия кисти, а также увеличением потребления белка и энергии [37].

Недавно выполненное проспективное открытое мультицентровое сравнительное обсервационное исследование (2020) [38] также подтвердило, что дополнительная нутритивная поддержка в виде сипинга улучшает реабилитационный потенциал пациентов с COVID-19 и значительно снижает нагрузку на систему общественного здравоохранения. Исследование проводилось на двух группах пациентов из 200 человек, в число которых были включены лица, соответствующие следующим критериям: возраст 18–69 лет, наличие подтвержденной инфекции COVID-19, необходимость респираторной поддержки (оксигенотерапия), способность принимать пищу в количестве 60% и более от общей потребности. Контрольная группа пациентов получала стандартную диету, тогда как основная (исследовательская) группа, помимо стандартной диеты, ежедневно на протяжении 28 сут с даты включения в протокол принимала 200 мл сипинга Нутридринк. Основными конечными точками исследования служили оценка качества жизни по шкале SF-36 и изменение силы сжатия кисти в процессе лечения. Дополнительными контрольными точками исследования были сроки госпитализации и проведение оксигенотерапии.

В результате было установлено, что назначение сипинга Нутридринк в основной (исследовательской) группе приводило к достоверному увеличению мышечной силы. Сроки проведения респираторной поддержки были существенно ниже в исследовательской группе – 6,7±1,30 против 8,14±1,52 дня в контрольной группе (р <0,0001). Также группе с дополнительной нутритивной поддержкой статистически значимо снизились сроки госпитализации: если в контрольной группе госпитализация продолжалась в среднем 16,47±2,93 дня, то исследовательской – 13,16±2,69 дня (р <0,0001). Исследование продемонстрировало, что использование сипинга Нутридринк у пациентов со среднетяжелым течением COVID-19 улучшает их реабилитационный потенциал, в том числе за счет сохранения мышечной массы и функции мышц, уменьшает потребность в кислородной поддержке и сроки госпитализации.

Дополнительно по результатам исследования был выполнен фармакоэкономический анализ [39], позволивший установить, что пероральная нутритивная поддержка пациентов с COVID-19 значимо снижает нагрузку на систему здравоохранения. Так, применение продукта Нутридринк 200 мл в условиях стационара позволило повысить оборачиваемость 1 койки на 25,1% и дополнительно пролечить 5,57 пациентов на 1 больничной койке в течение 1 года. Таким образом, благодаря увеличению оборота 1 больничной койки на 5,57 пациентов медицинское учреждение получило дополнительный доход в размере 664 000 руб.

НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА НА ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ COVID-19

Большинство пациентов, перенесших COVID-19 в тяжелой форме, выписывается из стационара с явлениями нутритивной недостаточности и саркопении. Даже по прошествии нескольких месяцев многие из них все еще сообщали о таких связанных с питанием жалобах, как изменение вкуса, потеря вкуса и снижение аппетита [40]. Поэтому для восстановления нутритивного статуса и работы скелетных мышц пациентам необходимо прохождение реабилитационного курса.

Длительность реабилитации обычно варьирует в промежутке от 3 мес и до 2 лет [2]. К примеру, по данным исследования Gobbi M. et al. [41], изучавшего эффекты мультидисциплинарной программы реабилитации после COVID-19, у 61% пациентов во время госпитализации в соответствии с критериями GLIM развилась нутритивная недостаточность, несмотря на то что изначально средний индекс массы тела обследуемых находился в диапазоне избыточного веса. 4-недельный курс реабилитации, включавший оптимизацию рациона питания (27–30 ккал/кг/ сут и 1,3 г/кг/сут белка), контролируемые аэробные нагрузки и упражнения с утяжелителями, способствовал увеличению мышечной силы и фазового угла, измеряемого при биоимпедансометрии [41]. Также не стоит пренебрегать использованием дополнительной пероральной нутритивной поддержки в виде сипингов. Показано, что ее назначение пожилым пациентам, выписанным из стационара, приводило к снижению 90-дневной летальности на 50% [42].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Нутритивная недостаточность имеет отдаленные последствия для здоровья пациентов, перенесших COVID-19, способствуя развитию осложнений, сопутствующих заболеваний, а также ухудшению функционального статуса. Низкая осведомленность профильных специалистов о негативном влиянии недоедания и важности поддержания нутритивного статуса отражается в увеличении числа неблагоприятных исходов. Постепенное достижение целевого уровня энергетических и белковых показателей, преимущественное использование дополнительной пероральной нутритивной поддержки, преемственность в ее проведении как между профильными отделениями, так и госпитальным и амбулаторным этапами лечения, равно как и преемственность в выполнении реабилитационных мероприятий, будут способствовать улучшению клинических исходов конкретных пациентов и снижению нагрузки на систему здравоохранения в целом.