Заболеваемость сахарным диабетом (СД) непрерывно растет, что объясняет актуальность темы. Высокая вероятность развития острых и поздних (макро- и микрососудистых) осложнений, экономические затраты на их профилактику и лечение, снижение качества жизни пациентов представляют серьезный вызов для мирового здравоохранения. За последние десятилетия в результате совершенствования методов диаг­ностики, лечения и самоконтроля в арсенале медиков и их пациентов появляется все большее количество «инструментов» для эффективного и безопасного управления СД.

Основная цель лечения СД заключается в долгосрочном достижении показателей углеводного обмена, максимально приближенных к целевым значениям. Результаты большинства крупных клинических исследований убедительно показали, что интенсивный контроль и многофакторный подход в управлении СД способны значительно снизить количество и степень прогрессирования поздних осложнений, повысить качество жизни пациентов и экономические выгоды от лечения. Однако, несмотря на результаты многих международных клинических исследований, подтвердивших важность поддержания терапевтических целей у пациентов с СД, стремительное развитие фарминдустрии и научно-технического прогресса, повышение качества диабетологической помощи, проблема компенсации углеводного обмена остается актуальной для большинства стран, в т.ч. и Российской Федерации.

Сегодня мало у кого вызывает сомнение тот факт, что стойкая компенсация клинико-метаболических показателей практически невозможна без активного, компетентного и долгосрочного участия самого пациента в лечебном процессе. В связи с этим возникает необходимость обучения больных принципам управления своим заболеванием, принятию самостоятельных терапевтических решений, оценке и повышению эффективности проводимого лечения. Именно поэтому в современной диабетологии терапевтическое обучение больных признано одним из важнейших компонентов многофакторного и комплексного управления СД, который должен быть интегрирован в алгоритмы лечения этого заболевания.

Целью обучения является не только передача суммы знаний и представлений о СД, но и формирование у пациента новых привычек, мотивации к соблюдению рекомендаций по изменению образа жизни, выполнению ряда ежедневных обязательных процедур, манипуляций и т.д. Однако практическое освоение новых поведенческих стереотипов, включение в ежедневный график ряда новых обязательных действий, необходимый уровень дисциплины для многих пациентов оказываются той «высотой», которую они самостоятельно взять не могут. Эти факты подтверждают необходимость долгосрочного и регулярного обучения пациентов с СД.

В настоящее время структурированные программы обучения являются базисным компонентом лечения больных СД в большинстве стран мира и уже имеют собственную историю.

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Терапевтическое обучение больных как самостоятельное направление в лечении нарушений углеводного обмена берет свое начало в 20-х гг. прошлого столетия и неразрывно связано с одним из ключевых событий в истории всей мировой медицины – открытием и началом применения инсулина. Необходимость регулярного и педантичного введения лекарства подтолкнула специалистов к мысли о возможности и необходимости привлечения самих пациентов к лечению своего заболевания и обучению их принципам инсулинотерапии. В 20–30-х гг. ХХ века некоторые эндокринологи (Джослин, Рома, Лоуренс) уже применяли терапевтическое обучение больных как часть комплексного подхода в терапии.

Одним из важнейших событий в истории терапевтического обучения больных, бесспорно, можно считать работу Л. Миллер [1], результаты которой были опубликованы в 1972 г. Исследование, проведенное с участием нескольких тысяч американцев мексиканского происхождения, продемонстрировало, что у пациентов, прошедших курс обучения, значительно снизилось ежегодное число дней госпитализации, а впоследствии эти цифры не отличались от общей популяции. Благодаря этим выводам потенциал обучения как инструмента достижения стойкого терапевтического эффекта получил научное подтверждение. Таким образом, авторы этого исследования не просто указали на важность и необходимость привлечения самого пациента к активному участию в терапевтическом процессе, а предоставили медицинскому сообществу научные доказательства эффективности такого подхода. Начиная с публикации результатов Л. Миллер, все большее число центров и специалистов в области диабета стали применять обучение пациентов как неотъемлемую часть многофакторного и комплексного подхода в лечении нарушений углеводного обмена.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 1998 г. назвала терапевтическое обучение важнейшим элементом лечения большого числа хронических заболеваний и в первую очередь СД [2]. В своем отчете члены рабочей группы ВОЗ тогда отметили, что терапевтическое обучение больных должно стать самостоятельным направлением в медицине и в то же время неотъемлемым и обязательным компонентом многофакторного управления большинством хронических состояний. Принцип «командного подхода» в лечении СД, где сам пациент становится полноправным участником терапевтического процесса наравне с эндокринологом, диетологом, окулистом, неврологом, психологом и т.д., в настоящее время является базовым в большинстве стран мира. На сегодняшний день терапевтическое обучение больных – это важнейший и обязательный элемент профилактики, безопасного и эффективного лечения многих хронических заболеваний, в т.ч. СД, который должен быть интегрирован в алгоритмы многофакторного управления этими состояниями с целью улучшения клинико-метаболических показателей и психоэмоционального состояния больных, а также повышения качества их жизни и экономической выгоды проводимой терапии.

ДОСТИГНУТЫЕ УСПЕХИ И НЕПРЕОДОЛЕННЫЕ ТРУДНОСТИ

История терапевтического обучения больных как самостоятельного направления в комплексном лечении СД относительно непродолжительна. Изначально обучение пациентов проводилось в произвольной форме, а содержание, объем, продолжительность и последовательность разбираемого материала зависели от субъективных представлений «обучателя».

Признание терапевтического обучения важнейшим компонентом терапии нарушений углеводного обмена послужило поводом для разработки его дальнейшей концепции, методологии, организационной структуры, проведения исследований по оценке клинико-экономической эффективности. На сегодняшний день в клиническую практику внедрены структурированные и стандартизованные обучающие программы для разных категорий больных, широко применяемые в различных диабетологических центрах по всему миру. Большинство исследований, посвященных изучению эффективности таких программ, показали, что обучение пациентов принципам управления своим заболеванием улучшает компенсацию углеводного обмена, психологическое состояние больных, повышает качество их жизни, уровень знаний и представлений о СД, экономическую эффективность проводимого лечения.

На практике обучение больных, как правило, проводится в «Школах СД», создаваемых в специализированных эндокринологических отделениях стационаров, амбулаториях, окружных диспансерах. В основе большинства структурированных обучающих программ лежит принцип «раздельного обучения». Сегодня разработаны обучающие циклы для больных СД 1 и 2 типов, гестационного СД. Специалисты в области ювенильного СД также проводят обучение для родителей больных детей и подростков. Внедрение в клиническую практику и широкое распространение дозаторов инсулина послужило толчком для создания структурированных программ обучения для пациентов, находящихся на помповой инсулинотерапии. Также существуют обучающие курсы для больных СД в сочетании с гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, ожирением, обучение для пациентов с СД, находящихся на гемодиализе и т.д.

Процесс обучения включает в себя освоение теоретических знаний и практических навыков, необходимых для самостоятельного управления своим заболеванием. Стандартный курс обучения, как правило, состоит из нескольких занятий, посвященных основам этиологии и патогенеза СД, принципам рациональной диетотерапии и составлению индивидуального плана питания, профилактике и лечению острых и поздних осложнений СД, роли физической активности в лечении нарушений углеводного обмена, практическим аспектам фармакотерапии СД.

На занятиях «обучатель» разбирает с больными причины и механизмы развития СД, разницу между 1 и 2 типами СД и, следовательно, разную терапевтическую тактику. На занятиях, посвященных диетотерапии, обсуждается роль основных компонентов пищи – углеводов, белков и жиров, пациенты учатся вести их учет (вводятся понятия углеводных (хлебных), белковых и жировых единиц). Вместе с преподавателем больные рассчитывают свой росто-весовой показатель – индекс массы тела (ИМТ) и, исходя из его значения, а также уровня физической активности, составляют свой индивидуальный суточный калораж и план питания. Отдельное занятие посвящается физической активности – важному немедикаментозному подходу в многофакторном и комплексном лечении СД. Больные получают представления о видах физической активности (по степени ее тяжести и продолжительности), способах коррекции терапии до, во время и после ее выполнения; показаниях и противопоказаниях той или иной нагрузки при основном и сопутствующих заболеваниях. Особое внимание уделяется профилактике и лечению осложнений СД. Вводятся понятия о гипогликемии, гипергликемии, кетозе и кетоацидозе. Больным даются рекомендации относительно того, как нужно действовать в случаях развития этих состояний, а также как не допускать их. В зависимости от группы пациентов (больные с СД 1 или 2 типа; получающие пероральные таблетированные препараты или инсулин) разбираются те или иные фармакологические походы, а также способы и алгоритмы коррекции сахароснижающей терапии самим больным. На каждом занятии теоретический материал принято закреплять решением ситуационных задач, разбором конкретных примеров, демонстрацией наглядных пособий.

Выделяют две основные формы обучения – групповую и индивидуальную. Приоритет во всем мире на сегодняшний день отдается групповым формам обучения. Преимуществами их являются экономия временных, административных, экономических ресурсов, а также возможность обучать большее число пациентов. Особенно важно отметить, что на эффективность группового обучения значительно влияет однородность группы по медицинским, возрастным, социальным, психологическим показателям, а также уровню исходных знаний и представлений о СД. К недостаткам группового обучения относят меньшую (в сравнении с индивидуальным обучением) индивидуализацию получаемых конкретным больным знаний и навыков, гетерогенность обучаемых при формировании групп.

В большинстве диабетологических центров во всем мире приветствуется мультидисциплинарный подход, когда обучение больных проводит команда из разных специалистов – эндокринолога, офтальмолога, невролога, подиатра, диетолога, психолога. Однако в нашей стране обучением больных чаще занимаются врачи-эндокринологи и специально обученные медицинские сестры с высшим сестринским образованием.

Использование структурированных программ обучения обуславливает еще одну важную задачу – подготовку квалифицированных специалистов-преподавателей («обучателей») «Школ СД». В России их обучают на циклах тематического усовершенствования для врачей-эндокринологов. В некоторых лечебных учреждениях преподавателей для «Школ СД» также готовят из числа среднего медицинского персонала. В рамках таких курсов особое внимание уделяют как организационным вопросам (подготовка помещения для обучения, использование наглядных пособий, принцип формирования групп и т.д.), так и освоению необходимого теоретического и практического материала, педагогических навыков, повышению коммуникативных способностей, технике владения группой и т.д.

Однако, несмотря на широкую распространенность структурированных обучающих программ и бесспорную важность этого компонента в комплексной терапии СД, в данной области остается ряд нерешенных проблем.

Эффективность терапевтического обучения зависит от многих факторов: от желания и готовности пациента получать новую для него информацию, понимания важности своего участия в терапевтическом процессе, уровня его мотивации, дисциплины и самоорганизации; вида обучения (групповое или индивидуальное), формы, манеры и способа донесения информации медицинским персоналом, регулярности повторного обучения. К сожалению, все эти моменты не всегда могут быть учтены полностью.

ДАЛЬНЕЙШИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ

К сожалению, процент больных СД, имеющих неудовлетворительный гликемический контроль, остается достаточное высоким во всем мире, несмотря на достижения современной науки, фарминдустрии и развитие рынка средств самоконтроля. Постоянно увеличивающееся количество больных СД делает практически невозможным оказание профессиональной медицинской помощи пациентам на повседневной основе и с учетом всех индивидуальных обстоятельств жизни конкретного человека. Таким образом, мы нуждаемся в новых подходах управления СД, способных показывать клиническую и экономическую эффективность. Терапевтическое обучение больных СД как элемент комплексного подхода также не является исключением.

Оптимизация подходов в области обучения должна включать в себя организацию длительного (пожизненного) активного амбулаторного обучения и наблюдения за больным с учетом его общего соматического статуса, количества и степени развития поздних осложнений, возраста, рабочего и/или учебного расписания, уровня физической активности, пищевых привычек, социального положения, культурологических и национальных особенностей, наличия осложнений СД и сопутствующих заболеваний. Разработка и внедрение в клиническую практику таких программ ведется уже сегодня, в т.ч. и в нашей стране. Благодаря развитию научно-технического прогресса широко исследуются электронные дневники самоконтроля, различные «симуляторы», калькуляторы доз инсулина, дистантные формы обучения с помощью телекоммуникационных систем [3] и интернета [4, 5], игровые и интерактивные программы [6], электронные базы данных, «эдвайзеры» и калькуляторы доз [7] и т.д.

Несомненным остается факт, что подобные разработки должны явиться дополнением к традиционной форме оказания медицинской помощи. Структурированные программы обучения в рамках «Школ СД», периодические визиты к врачу, регулярные лабораторно-инструментальные обследования должны и впредь оставаться обязательными компонентами комплексного и многофакторного управления СД.