Внегоспитальная пневмония у пациентов с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности


А.С. Симбирцева

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», кафедра пропедевтики внутренних болезней, общей физиотерапии и лучевой диагностики педиатрического факультета, г. Москва
Введение. Отличительной особенностью российской популяции пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН), является большое количество пневмоний, выявленных в момент госпитализации пациента. Сочетание ХСН и пневмонии оказывает выраженное негативное влияние на прогноз пациентов, а также затрудняет диагностику и ведение пациентов. Цель. Оценить отдаленный прогноз пациентов с декомпенсацией ХСН и пневмонией в зависимости от клинической характеристики пациентов и возбудителя пневмонии. Материалы и методы. В проспективное исследование были включены 284 пациента с пневмонией на фоне декомпенсации ХСН. ХСН имела ишемическую этиологию, декомпенсация подтверждалась несколькими симптомами, пневмония у всех пациентов была верифицирована проведением рентгенографии органов грудной клетки, а также наличием клинических признаков инфекции нижних дыхательных путей. Средний возраст пациентов составил 72,1±10,1 года, длительность ХСН у пациентов более 5 лет – 84,3%, более 10 лет – 15,7%. Оценивали параметры: клинические, лабораторные, инструментальные, проводили посев мокроты на стерильность и определение антибиотикочувствительности, определяли композицию тела (дефицит тощей массы тела – ТМТ), анамнестические данные (количество госпитализаций за предшествующий год, ХОБЛ с ежедневным приемом ингаляционных препаратов), рассчитывали показатели CURB-65, индекс PSI, индекс коморбидности Чарлсона. Результаты. При проведении посева мокроты на стерильность наиболее частый результат – выявление микст-флоры (30,3%), при этом Streptococcus pneumoniae выявлен только в 22,7%, в 41,3% случаев при проведении трехкратного ежедневного забора мокроты и посева выясеять микрофлору не удалось. При сопоставлении клинической характеристики пациентов с различными результатами посевов мокроты видно, что пациенты, имевшие наиболее тяжелые клинические показатели, относились к группам микст-инфекции, Proteus и Staph. Aureus. Статистически значимые (р<0,05) различия среди всех групп выявлены по показателям: количество пациентов с ХОБЛ, дефицит ТМТ. Внутригоспитальная летальность составила 20,4% (в группе пациентов с микст-инфекцией – 40%, со Str. pneumonia – 9,1%), в течение полугода после госпитализации достигла 50,4% и 62,3% – в течение 12 мес после госпитализации (90,67% – в группе пациентов с микст-инфекцией и только 34,6% в группе Str. pneumonia). Различия в выживаемости в группах статистически значимы (р<0,05). Дефицит ТМТ более 10% был выявлен у 16,2% , дефицит ТМТ 5–10% – у 25,4% , дефицит ТМТ менее 5% был выявлен у 51,1% пациентов. Внутригоспитальная летальность в группе пациентов с дефицитом ТМТ более 10% составила 56,5%, годичная – 100%; у пациентов без дефицита ТМТ не было летальных исходов в текущую госпитализацию, годичная летальность составила 19,0%. На основании наиболее значимых для прогноза пациентов клинических показателей были предложены клинические фенотипы и изучена их прогностическая роль. У 29,9% пациентов выявлено сочетание микст-инфекции и дефицита ТМТ более 5%, у 6% пациентов – сочетание ХОБЛ и микст-инфекции, у 6,3% пациентов выявлено сочетание микст-инфекции, дефицита ТМТ более 5% и ХОБЛ, из них у 2,8% также отмечено снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин и частые госпитализации в анамнезе (более 2 за предшествующий год). Различные сочетания клинических фенотипов с другими результатами посевов мокроты составляли менее 5%. Выводы. Наихудший прогноз для пациентов с декомпенсацией ХСН и пневмонией ассоциирован с выявлением в мокроте микст-инфекции. Пациенты группы с верифицированной микст-инфекцией в посеве мокроты характеризуются также наиболее тяжелыми клиническими фенотипами, включающими частые госпитализации, снижение ТМТ более 5%, а также высокую коморбидность (ХОБЛ, снижение СКФ менее 60 мл/мин).
Ключевые слова: фенотип пациента, тощая масса тела, декомпенсация, ХСН, пневмония
Полный текст статьи доступен
в "Библиотеке Врача"

Литература

  1. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Авдеев С.Н., Тюрин И.Е., Руднов В.А., Рачина С.А., Фесенко О.В. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Consilium Medicum. 2015;3:8–37.
  2. Cabre M. Pneumonia in the elderly. Curr. Opin. Pulm. Med. 2009;15(3):223–9.
  3. Faverio P., Aliberti S., Bellelli G., Suigo G., Lonni S., Pesci A., Restrepo M.I. The management of community-acquired pneumonia in the elderly. Eur. J. Intern. Med. 2014;25(4):312–9.
  4. Ribeiro C., Ladeira I., Gaio A.R., Brito M.C. Pneumococcal pneumonia – are the new severity scores more accurate in predicting adverse outcomes? Rev. Port Pneumol. 2013;19(6):252–9.
  5. Арутюнов А.Г., Драгунов Д.О., Арутюнов Г.П., Рылова А.К., Пашкевич Д.Д., Витер К.В. Первое открытое исследование синдрома острой декомпенсации сердечной недостаточности и сопутствующих заболеваний в российской федерации. Независимый регистр ОРАКУЛ-РФ. Кардиология. 2015;55(5):12–21.
  6. Арутюнов А.Г., Драгунов Д.О., Арутюнов Г.П., Рылова А.К., Соколова А.В., Рылова Н.В. Прогностически значимые клинические фенотипы больных с декомпенсацией кровообращения в РФ. Cердечная недостаточность. 2015;16(5):270–8.
  7. Арутюнов А.Г., Рылова А.К., Арутюнов Г.П. Регистр госпитализированных пациентов с декомпенсацией кровообращения (Павловский регистр). Сообщение 1. Современная клиническая характеристика пациента с декомпенсацией кровообращения. Клинические фенотипы пациентов. Cердечная недостаточность. 2014;1(82):23–32.
  8. Арутюнов А.Г., Рылова А.К., Арутюнов Г.П. Регистр госпитализированных пациентов с декомпенсацией кровообращения (регистр Павловской больницы). Сообщение 2. Клиническое значение и прогностическая роль некоторых параметров, определяемых при физикальном и инструментальном обследовании пациентов с декомпенсацией кровообращения. Сердечная недостаточность. 2014;2(83):67–75.
  9. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Коротеев А.В., Мареев Ю.В., Овчинников А.Г. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (4-й пересмотр). Сердечная недостаточность. 2013;7(81):379–472.
  10. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Коротеев А.В., Ревишвили А.Ш. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). Журнал сердечная недостаточность. 2009; 10(2):64–106.
  11. Fang J., Mensah G., Groft J., Keenan N. Heart failure-related hospitalization in the U.S., 1979 to 2004. J. Am. Coll. Cardiol. 2008;52(6):428–34.
  12. Shahian D.M., Liu X., Meyer G.S., Torchiana D.F., Normand S.L. Hospital teaching intensity and mortality for acute myocardial infarction, heart failure and pneumonia. Me Care. 2014;52(1):38–46.
  13. Lindenauer P.K., Lagu T., Rothberg M.B., Avrunin J., Pekow P.S., Wang Y., Krumholz H.M. Income inequality and 30 day outcomes after acute myocardial infarction, heart failure, and pneumonia: retrospective cohort study. BMJ. 2013;346:521.
  14. Suter L.G., Li S.X., Grady J.N., Lin Z., Wang Y., Bhat K.R., Turkmani D., Spivack S.B., Lindenauer P.K., Merrill A.R., Drye E.E., Krumholz H.M., Bernheim S.M. National patterns of risk-standardized mortality and readmission after hospitalization for acute myocardial infarction, heart failure, and pneumonia: update on publicly reported outcomes measures based on the 2013 release. J. Gen. Intern. Med. 2014;29(10):1333–40.
  15. McNaughton C.D., Cawthon C., Kripalani S., Liu D., Storrow A.B., Roumie C.L. Health literacy and mortality: a cohort study of patients hospitalized for acute heart failure. J. Am. Heart Assoc. 2015;4(5). pii: e001799
  16. O’Connor C.M., Abraham W.T., Albert N.M., Clare R., Gattis Stough W., Gheorghiade M., Greenberg B.H., Yancy C.W., Young J.B., Fonarow G.C. Predictors of mortality after discharge in patients hospitalized with heart failure: an analysis from the Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF). Am. Heart J. 2008;156(4):662–73.
  17. Calvillo-King L., Arnold D., Eubank K.J., Lo M., Yunyongying P., Stieglitz H., Halm E.A. Impact of social factors on risk of readmission or mortality in pneumonia and heart failure: systematic review. J. Gen. Intern. Med. 2013;28(2):269–82.
  18. Blecker S., Paul M., Taksler G., Ogedegbe G., Katz S. Heart failure–associated hospitalizations in the United States. J. Am. Coll. Cardiol. 2013;61(12):1259–67.
  19. Симбирцева А.С., Арутюнов Г.П., Джандарова Д.Т., Швыдкая М.Г., Орлов С.Ю., Гришина А.В., Корсунская М.И., Былова Н.А. Сравнение микробиологического состава мокроты и биоптатов главных бронхов у пациентов с пневмонией на фоне декомпенсации хронической сердечной недостаточности. Cердечная недостаточность. 2016;17(4):250–8.
  20. Pitt B., Poole-Wilson P.A., Segal R., Martinez F.A., Dickstein K., Camm A.J., Konstam M.A., Riegger G., Klinger G.H., Neaton J., Sharma D., Thiyagarajan B. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomised trial-the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet. 2000;355(9215):1582–7.
  21. Арутюнов Г.П. Кахексия у больных с хронической сердечной недостаточностью. Каков масштаб проблемы? Что мы знаем и что нам делать? Cердечная недостаточность. 2001;2(3):101.
  22. Арутюнов Г.П., Чернявская Т.К., Волгина О.Н., Костюкевич О.И. Сердечная кахексия. Фарматека. 2008;11:68–71.
  23. Dovancescu S., Saczynski J.S., Darling C.E., Riistama J., Sert Kuniyoshi F., Meyer T., Goldberg R., McManus D.D. Detecting heart failure decompensation by measuring transthoracic bioimpedance in the outpatient setting: rationale and design of the SENTINEL-HF Study. JMIR Res. Protoc. 2015;4(4):e121.
  24. Арутюнов Г.П., Шавгулидзе К.Б., Былова Н.А. Роль жировой ткани в патогенезе хронической сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность. 2008;3(47):128–136.
  25. Bylova N. А., Shavgulidze K.B., Arutiunov G.P. Morphology change of adipose tissue in patients with chronic heart failure. J. Cachexia, Sarcopenia and Muscle. 2010;1:50.
  26. Арутюнов Г.П., Былова Н.А., Румянцев С.А. Внекардиальные проявления при хронической сердечной недостаточности. М., 2013. 171 c.
  27. Lennie T.A., Moser D.K., Biddle M.J., Welsh D., Bruckner G.G., Thomas D.T., Rayens M.K., Bailey A.L. Nutrition intervention to decrease symptoms in patients with advanced heart failure. Res. Nurs. Health. 2013;36(2):120–45.
  28. Gleeson K., Eggli D.F., Maxwell S.L. Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest. 1997;111(5):1266–72.
  29. Huxley E.J., Viroslav J., Gray W.R., Pierce A.K. Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness. Am. J. Med. 1978;64:564–8.
  30. Gheorghiade M., Vaduganathan M., Fonarow G.C., Bonow R.O. Rehospitalization for heart failure problems and perspectives. J. Am. Coll. Cardiol. 2013;61(4):391–403.
  31. Moser D.K., Frazier S.K., Worrall-Carter L., Biddle M.J., Chung M.L., Lee K.S., Lennie T.A. Symptom variability, not severity, predicts rehospitalization and mortality in patients with heart failure. Eur. J. Cardiovasc. Nurs. 2011;10(2):124–9.
  32. Krumholz H.M., Lin Z., Keenan P.S., Chen J., Ross J.S., Drye E.E., Bernheim S.M., Wang Y., Bradley E.H., Han L.F., Normand S.L. Relationship between hospital readmission and mortality rates for patients hospitalized with acute myocardial infarction, heart failure, or pneumonia. JAMA. 2013;309(6):587–93.
  33. Dharmarajan K., Hsieh A.F., Kulkarni V.T., Lin Z., Ross J.S., Horwitz L.I., Kim N., Suter L.G., Lin H., Normand S.L., Krumholz H.M. Trajectories of risk after hospitalization for heart failure, acute myocardial infarction, or pneumonia: retrospective cohort study. BMJ. 2015;350:h411.
  34. Rothberg M.B., Vakharia N. Readmissions are decreasing-is it time to celebrate? J. Gen. Intern. Med. 2014;29(10):1322–4.
  35. Lagoe R.J., Nanno D., Luziani M. Clinical identification of patients readmitted to hospitals: why patients return. BMC Res. Notes. 2013;6:419.
  36. Graham K.L., Wilker E.H., Howell M.D., Davis R.B., Marcantonio E.R. Differences between early and late readmissions among patients: a cohort study. Ann. Intern. Med. 2015;162(11):741–9.
  37. Lum H.D., Studenski S.A., Degenholtz H.B., Hardy S.E. Early hospital readmission is a predictor of one-year mortality in community-dwelling older Medicare beneficiaries. J. Gen. Intern. Med. 2012;27(11):1467–74.
  38. Torres A., Dorca J., Zalacaín R., Bello S., El-Ebiary M., Molinos L., Arévalo M., Blanquer J., Celis R., Iriberri M., Prats E., Fernández R., Irigaray R., Serra J. Community-acquired pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease: a Spanish multicenter study. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996;154(5):1456–61.
  39. Prieto-Centurion V., Gussin H.A., Rolle A.J., Krishnan J.A. Chronic obstructive pulmonary disease readmissions at minority-serving institutions. Ann. Am. Thorac. Soc. 2013;10(6):680–4.
  40. Чучалин А.Г., Цеймах И.Я., Момот А.П., Мамаев А.Н., Карбышев И.А., Костюченко Г.И. Изменения системных воспалительных и гемостатических реакций у больных с обострением хронической обструктивной болезни легких с сопутствующими хронической сердечной недостаточностью и ожирением. Пульмонология. 2014;6:25–32.
  41. Bernocchi P., Scalvini S., Galli T., Paneroni M., Baratti D., Turla O., La Rovere M.T., Volterrani M., Vitacca M. A multidisciplinary telehealth program in patients with combined chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2016;17(1):462.
  42. Davis J., Tam E., Taira D. Disparate rates of utilization and progression to combined heart failure and chronic obstructive pulmonary disease among Asians and Pacific Islanders in Hawaii. Hawaii J. Med. Public Health. 2016;75(8):228–34.
  43. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD: Global Strategy for Diagnosis, Management, and prevention of COPD
  44. Taylor J.K., Fleming G.B., Singanayagam A., Hill A.T., Chalmers J.D. Risk factors for aspiration in community-acquired pneumonia: analysis of a hospitalized UK cohort. Am. J. Med. 2013;126(11):995–1001.
  45. Restrepo M.I., Mortensen E.M., Pugh J.A., Anzueto A. COPD is associated with increased mortality in patients with community-acquired pneumonia. Eur. Respir. J. 2006;28(2):346–51.
  46. Holguin F., Folch E., Redd S.C., Mannino D.M. Comorbidity and mortality in COPD-related hospitalizations in the United States, 1979 to 2001. Chest. 2005; 128(4):2005–11.
  47. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D., Bueno H., Cleland J.G.F., Coats A.J.S., Falk V., González-Juanatey J.R., Harjola V-P., Jankowska E.A. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur. Heart J. 2016;37(27):2129–2200.


Об авторах / Для корреспонденции

Анна Сергеевна Симбирцева, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, общей физиотерапии и лучевой диагностики педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова». Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
Тел.: (495) 434-71-21. E-mail: tyukhtina_anna@mail.ru


Похожие статьи

К содержанию номера

Бионика Медиа