ВВЕДЕНИЕ

Пандемия COVID-19 представляет особую опасность для пациентов, страдающих иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (ИВРЗ). Известно, что у таких больных частота развития инфекционных осложнений повышена вследствие формирования вторичного иммунодефицита как в рамках активности самих ИВРЗ, так и вследствие применения противоревматических препаратов иммуносупрессивного действия [1–4]. Установлена общность патогенетических механизмов, лежащих в основе развития органных поражений при COVID-19 и ИВРЗ. В настоящее время «тромбовоспаление» рассматривается как одно из ведущих проявлений COVID-19 (СOVID- 19-ассоциированная коагулопатия), хотя нередко встречается и при ИВРЗ, что обусловлено гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, индуцирующих активацию/повреждение эндотелиальных клеток, тромбоцитов, системы комплемента, и образованием нейтрофильных внеклеточных ловушек (neutrophil extracellular traps – NETs) [5–10].

В процессе анализа спектра симптомов и лабораторных нарушений при COVID-19 установлено, что новая коронавирусная инфекция сопровождается развитием широкого спектра внелегочных клинических проявлений (артралгии, миалгии, васкулит, пневмонит, миокардит, антифосфолипидный синдром) и лабораторных нарушений (цитопения, повышение уровня острофазовых белков, ферритина, D-димера, провоспалительных цитокинов, антител к фосфолипидам и антинуклеарных антител), которые характерны для ИВРЗ и аутовоспалительных заболеваний человека [11]. В настоящее время получены данные о том, что риск развития COVID-19 для пациентов с ИВРЗ, по-видимому, аналогичен популяционному или незначительно повышен и в большей части зависит от наличия установленных факторов риска его тяжелого течения (пожилой возраст, ожирение, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания). У пациентов, длительно получающих иммуносупрессивную терапию и высокие дозы глюкокортикоидов (ГК), могут наблюдаться длительный период положительной вирусной репликации и выделения жизнеспособного вируса, что требует динамического наблюдения за такими пациентами и коррекции противоревматической терапии [4].

В настоящее время факторы риска тяжелого течения COVID-19 при ИВРЗ изучены не в полной мере и требуют дальнейших исследований. Не решенной для пациентов с ИВРЗ остается проблема, связанная с развитием постковидного синдрома, который включает признаки или аномальные клинические параметры, сохраняющиеся в течение недель и месяцев после выписки из стационара [11]. В имеющейся литературе приводятся неоднозначные сведения о характере течения недифференцированного артрита (НДА) при COVID-19, который может рассматриваться в рамках поствирусного артрита, развивающегося в течение первых недель после инфицирования; он сопровождается поражением мелких суставов кистей или крупных суставов. При этом может наблюдаться его полное разрешение на фоне применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или низких доз ГК, хотя в целом ряде случаев он может являться дебютом ИВРЗ [12].

Не разработанными остаются и наиболее рациональные подходы к терапии COVID-19 и постковидного синдрома у пациентов с ИВРЗ. Также дальнейших исследований требует оценка влияния коморбидной патологии на течение ИВРЗ у пациентов с различными степенями тяжести течения COVID-19.

Цель исследования – оценить влияние COVID-19 на клиническое течение некоторых ИВРЗ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Критерием включения в исследование служило наличие перенесенной новой коронавирусной инфекции различной степени тяжести у коморбидных пациентов с ИВРЗ. Критериями исключения выступали злокачественные новообразования, гематологические заболевания, инфекции вируса гепатита В и С в фазе репликации, ВИЧ-инфекции, туберкулез, беременность. Был проведен ретроспективный анализ данных амбулаторных карт, историй болезней, результатов клинико-лабораторных обследований с подсчетом индексов активности ИВРЗ и анализа иммунологических данных до и после перенесенной новой коронавирусной инфекции.

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом СПб ГБУЗ «Клиническая ревматологическая больница № 25» г. Санкт-Петербурга.

В общей сложности анализ включил 324 пациента с различными ИВРЗ, проходивших лечение в СПб ГБУЗ «Клиническая ревматологическая больница № 25» по поводу обострения основного заболевания и перенесших с марта 2020 по февраль 2021 г. новую коронавирусную инфекцию разной степени тяжести: бессимптомное течение – 49 (15,1%), легкое – 136 (41,9%), средней тяжести – 128 (39,5%), тяжелое – 11 (3,39%). Следует отметить, что у 149 пациентов (46%) новая коронавирусная инфекция сопровождалась развитием интерстициальной пневмонии различной степени тяжести, которая диагностировалась как по клиническим данным, так и с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ; табл. 1). Так, КТ-1 (стадия поражения по данным МСКТ) с вовлечением паренхимы легкого ≤25% была диагностирована у 60 (40%) пациентов, КТ-2 (≥25–<50%) – у 70 (47%), КТ-3 (≥50–<75%) – у 15 (10%) и КТ-4 (≥75%) – у 4 (3%) обследованных.

Средний возраст пациентов составил 57,3±13,5 лет; женщин в исследовании было 249 (76,8%), мужчин – 75 (23,2%). Наибольшее количество пациентов с ИВРЗ, перенесших COVID- 19, находилось в возрастных диапазонах от 60 до 88 лет (n=128; 39,5%) и от 40 до 59 лет (n=99; 30,5%). Пациенты в возрасте от 18 до 39 лет встречались существенно реже (n=97; 29,9%).

Положительный мазок из рото-/носоглотки на ПЦР SARS-Cov-2 выявлялся у 88,8% пациентов. В 43,5% случаев пациенты были госпитализированы в стационар инфекционного профиля в связи с тяжелым течением новой коронавирусной инфекции. Летальный исход в период COVID-19 развился у 3 пациенток (0,96%): на фоне сепсиса у пациентки А., 39 лет, с под­острым течением системной красной волчанки (СКВ), инфицированной COVID-19 на 26-й неделе беременности; на фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности у пациентки Б., 56 лет, с эозинофильным гранулематозом с полиангиитом, интерстцициальным поражением легких и полиморбидностью (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, дислипидемия); у пациентки Р., 48 лет, с системной склеродермией (ССД) и тяжелым течением интерстициального поражения легких в рамках основного заболевания.

В когорту обследованных с ИВРЗ вошли 244 пациента с заболеваниями суставов и позвоночника: ревматоидным артритом (n=101; 31,2%), НДА (n=94; 29%), спондилоартритами (n=18; 5,6%), псориатическим артритом (n=21; 6,5%), болезнью Стилла (n=1; 0,3%), подагрой (n=7; 2,2%), остеопорозом (n=2; 0,6%), остеоартритом (n=14; 4,3%), дегенеративно-дистрофическим заболеванием позвоночника (n=2; 0,6%), артралгиями (n=2; 0,6%).

Когорту с диффузными заболеваниями соединительной ткани составили 80 пациентов, из них с СКВ (n=16; 4,9%), ССД (n=10; 3,1%), болезнью Шегрена (n=8; 2,5%), системными васкулитами (n=12; 3,7%), полимиозитом (n=1; 0,3%), неуточненными системными заболеваниями соединительной ткани (n=14; 4,3%). С хронической ревматической болезнью сердца наблюдалась 1 пациентка (0,3%).

Среди коморбидных состояний (рис. 1) наиболее часто диагностировались гипертоническая болезнь (ГБ, 43,5%), ишемическая болезнь сердца (ИБС, 26,9%), дислипидемия (27,5%), сахарный диабет 2-го типа (СД 2, 15,4%), метаболический синдром (12,7%) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН, 12%). Существенно реже выявлялись хроническая болезнь почек (9,6%), бронхиальная астма (3,1%) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ, 1,5%).

Наиболее частыми сочетаниями коморбидных состояний в этой когорте пациентов были ИБС + ГБ (n=77, 23,8%); ИБС + дислипидемия (n=41, 12,7%); ИБС + ГБ + дислипидемия (n=38, 11,7%); ИБС + ГБ + СД 2 (n=29, 9%). При этом более 50% человек в каждой полиморбидной группе перенесли новую коронавирусную инфекцию средней степени тяжести (табл. 2).

До заболевания COVID-19 иммуносупрессивную терапию получали 168 (52%) пациентов: метотрексат – 70 (41,7%), сульфасалазин – 32 (19,1%), лефлуномид – 10 (5,9%), микофенолата мофетил – 2 (1,2%), гидроксихлорохин – 23 (13,7%), азатиоприн – 2 (1,2%), циклофосафамид – 3 (1,9%), хлорамбуцил – 6 (3,6%), ГК в средней дозе 10,2±11,1 мг/сут – 68 (40,5%) человек.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) и таргетные средства до заболевания новой коронавирусной инфекцией применялись у 21 (12,5%) больного: абатацепт – у 7, адалимумаб – у 4, ритуксимаб – у 2, инфликсимаб – у 2, секукинумаб – у 2, иксекизумаб – у 1, тоцилизумаб – у 1, сарилумаб – у 1, упадацитиниб – у 1 пациента.

НПВП по показаниям назначались 55 (17%) пациентам.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программного обеспечения Microsoft Excel, SPSS for Windows 22.0. Для проверки соответствия распределения признака нормальному использовался метод Колмогорова–Смирнова или Шапиро–Уилка в зависимости от количества наблюдений. Для описания количественных признаков с нормальным распределением применялось среднее значение признака и стандартное отклонение среднего (M±m). При сравнительном анализе двух групп с нормальным распределением количественного признака определялся t-критерий Стьюдента для независимых групп, для двух групп с ненормальным распределением – U-критерий Манна–Уитни. Оценка значимости различий количественных признаков в связанных выборках выполнялась с использованием критерия Вилкоксона. Выявление факторов риска определенных исходов осуществлялось с помощью таблиц сопряженности (относительный риск). Отличия признавались статистически значимыми при уровне достоверности p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

На первом этапе исследования нами была проведена оценка факторов риска тяжелого течения COVID-19 у пациентов с ИВРЗ. Не было выявлено достоверных различий в характере течения новой коронавирусной инфекции у пациентов с воспалительными заболеваниями суставов и диффузными болезнями соединительной ткани (рис. 2).

С помощью многофакторного анализа удалось установить, что возраст старше 60 лет, коморбидные состояния (ИБС, ХСН, ХОБЛ), уровень скорости оседания эритроцитов (СОЭ) ≥40 мм/ч и применение преднизолона в дозе ≥12,5 мг/сут служат факторами риска тяжелого течения новой коронавирусной инфекции при ИВРЗ (табл. 3; рис. 3).

Анализ показал, что применение базисной терапии до развития COVID-19 существенно не влияло на степень тяжести новой коронавирусной инфекции (рис. 4).

Отмечено, что пациенты, получавшие ГИБП и таргетные средства (упадацитиниб) до заболевания новой коронавирусной инфекцией, переносили ее преимущественно в легкой форме. При этом развитие среднетяжелого и тяжелого течения фиксировалось достоверно реже (р=0,047; рис. 5).

Наряду с этим нами не было получено данных о вероятности развития тяжелого течения COVID-19 в зависимости от индекса массы тела, активности ревматоидного артрита (кроме уровня СОЭ).

На втором этапе была проведена оценка течения ИВРЗ у пациентов в постковидном периоде. Постковидный синдром в виде слабости, одышки, артралгий, миалгии, похудания, снижения памяти, депрессии отмечался у 84 (25,9%) пациентов. В ранние сроки (от 1 до 2 мес) после перенесенной инфекции возникало обострение основного заболевания, что в большинстве случаев (72%) потребовало госпитализации в стационар ревматического профиля для интенсификации терапии. Среди пациентов с постковидным синдромом у 3 (3,6%) человек имело место развитие артрита, ассоциированного с вирусной инфекцией, с быстрой обратной динамикой суставного синдрома на фоне применения НПВП.

Далее в качестве тематической иллюстрации приводим описание клинического случая пациентки, обратившейся в СПб ГБУЗ «Клиническая ревматологическая больница № 25» с болевым синдромом в области мелких суставов левой кисти после перенесенного COVID-19.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ № 1

Пациентка Х, 48 лет, обратилась в клинику в марте 2021 г. в связи с выраженным болевым синдромом (7–8 баллов по визуальной аналоговой шкале боли) в области мелких суставов левой кисти. Дебют суставного синдрома развился спустя 5 нед после перенесенной новой коронаровирусной инфекции среднетяжелого течения (лихорадка до 38,9 °С, одышка при физических нагрузках, изменения на МСКТ, типичные для вирусного поражения (КТ 2), SpO2 <95%, уровень С-реактивного белка (СРБ) сыворотки крови – 32 мг/л). Пациентке проводилась антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, назначались ГК, а также антикоагулянты. Характерной особенностью были локальные воспалительные изменения в области 3–4-го пальцев (рис. 6), а также явления дактилита 4-го пальца.

При проведении лабораторного обследования обращало на себя внимание повышение СРБ до 14 мг/л, ускорение СОЭ до 32 мм/ч (по Панченкову). Изменения в гемограмме не наблюдались. Специфические иммунологические тесты – ревматоидный фактор (РФ), антитела к цитруллинированным пептидам, антинуклеарные антитела, HLA-B27 – отрицательные. Ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов выявило элементы синовита, а также теносиновита; признаков остеодеструкции не наблюдалось. Бактериологическое и вирусологическое обследование (в том числе ПЦР СЖ SARS-CoV2) не дало положительных результатов. На основании полученных данных (асимметричное поражение мелких суставов кистей, вовлечение окружающих мягких тканей, наличие недеструктивного артрита, хронологическая связь с вирусной инфекцией, отсутствие признаков других воспалительных артропатий) был верифицирован артрит, связанный с перенесенной новой коронавирусной инфекцией.

На фоне терапии НПВП (ацеклофенак по 100 мг 2 раза/сут) на 4-е сутки удалось добиться существенного уменьшения болевого синдрома, уровень боли по визуальной аналоговой шкале составил 1–2 балла (рис. 7).

На 14-е сутки противовоспалительной терапии отмечался полный регресс всех проявлений артрита (рис. 8). При выполнении лабораторного контроля в этот же период отмечалась нормализация уровней СРБ и СОЭ.

Таким образом, рассматриваемый суставной синдром характеризовался благоприятным течением, быстрым клиническим эффектом на фоне применения ацеклофенака, а также отсутствием хронизации процесса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Среди 324 обследованных у 94 (29%) был диагностирован НДА. Среди пациентов с НДА у 76 (80,1%) отмечалась средняя степень тяжести течения COVID-19. Продолжительность периода от перенесенного COVID-19 до манифестации суставного синдрома составила от 2 до 6 мес. В период госпитализации диагноз был верифицирован у 46 (49%) пациентов. При этом были установлены следующие нозологические формы: РА – 19 (40,4%) случаев, спондилоартриты – 2 (4,3%), болезнь Шегрена – 2 (4,1%), псориатический артрит – 9 (19,1%), остеоартрит – 5 (10,6%), подагра – 5 (10,6%), СКВ – 1 (2,1%), системное заболевание соединительной ткани неуточненное – 4 (8,5%), артралгии – 1 (2,1%). У 48 (51%) больных диагноз НДА был сохранен.

Обращали на себя внимание высокие значения антинуклеарного фактора (АНФ) у 10 (9,6%) пациентов с НДА (от 1:320 до 1:2560). Наибольшие его значения наблюдались при последующей верификации критериальных диагнозов: болезни Шегрена (1:1280), СКВ (1:2560), системного заболевания соединительной ткани неуточненного (1:640) и РА (1:640 и 1:1280). При НДА и остеоартрите показатели АНФ были ниже (1:320 и 1:640 соответственно). Последующая верификация диагнозов у пациентов с НДА и позитивным АНФ, развившимся после COVID-19, представлена в таблице 4.

Следовательно, диагностические значения АНФ у пациентов с НДА, перенесших COVID-19, требуют диагностического поиска на предмет дебюта ИВРЗ, хотя могут наблюдаться и в рамках иммуноопосредованного ответа на вирусную инфекцию.

При оценке характера течения коронавирусной инфекции в группе пациентов с РА (n=101) в 21% случаев отмечалось бессимптомное течение COVID-19, а легкая, средняя и тяжелая степени тяжести определялись в 15,8; 57,9 и 5,3% соответственно. Обострение суставного синдрома отмечалось у 84 (83,4%) пациентов с РА, перенесших COVID-19. Так, у 38 (38,3%) больных РА на момент госпитализации или амбулаторного приема наблюдалась высокая степень активности заболевания (DAS28 ≥5,1). Средняя степень активности РА (DAS28 ≥3,2) выявлялась у 42 (41,9%) пациентов, низкая – только у 19 (19,6%). В среднем через 3±1,2 мес после COVID-19 было зафиксировано нарастание лабораторной активности РА: увеличение относительно исходных значений средних показателей СРБ (с 26,08±0,92 до 31,28±6,34 мг/л) и РФ (с 29,5±10,12 до 50,1±11,64 ед./мл). У одной пациентки 58 лет с длительным анамнезом эрозивного РА (26 лет) зарегистрировано максимальное значение РФ – 746 Ед/мл (данные по исходному уровню не предоставлены).

Результаты клинико-иммунологического обследования пациентов с диффузными болезнями со­единительной ткани после COVID-19 свидетельствовали о прогрессировании показателей клинической активности и существенном повышении уровня АНФ у пациентов с болезнью Шегрена (максимально до 1:163 840), СКВ (максимально 1:40 960) и системной склеродермией (максимально до 1:5280). Далее опять же приводим клинический случай: на этот раз пациентки с системной склеродермией и интерстициальным поражением легких, погибшей в результате новой коронавирусной инфекции.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ № 2

Пациентка Р., 1972 г.р. (48 лет), страдала системной склеродермией более 20 лет. На протяжении многих лет лечилась различными базисными препаратами (Д-пеницилламином, метотрексатом, циклофосфамидом) в сочетании с ГК. Заболевание постепенно прогрессировало: нарастали проявления феномена Рейно, появлялись язвочки в области кончиков пальцев кистей и стоп вплоть до самопроизвольной их ампутации, усиливалось уплотнение кожи кистей, стоп, лица, развилась инспираторная одышка. Длительно сохранялась воспалительная лабораторная активность (СОЭ до 96 мм/ч, СРБ до 50 мг/л). При МСКТ органов грудной клетки выявляли интерстициальные изменения.

В НИИ им. Р.М. Горбачевой пациентке была проведена аутологичная трансплантация периферических стволовых клеток костного мозга, осложнившаяся постцитотоксической панцитопенией с недостаточным эффектом и развитием обострения заболевания, потребовавшее возобновления терапии циклофосфамидом. По данным МСКТ, сохранялся диффузный интерстициальный фиброз, феномен «матового стекла»; пациентка получала терапию ритуксимабом с положительным эффектом. В феврале 2019 г. после очередного введения ритуксимаба она самостоятельно отменила применение ГК (метилпреднизолона 2 мг), что привело к ухудшению состояния: эпизодам фебрильной лихорадки, усилению одышки, появлению кашля, хрипов в груди при дыхании.

С 01.03.2020 пациентка самостоятельно возобновила прием ГК (метилпреднизолон по 8 мг/сут). Рецидивы обострений прекратились. С сентября 2020 г. начала прием азатиоприна по 100 мг/сут, который привел к улучшению самочувствия.

В сентябре 2020 г. пациентка обратилась к ревматологу с жалобами на чувство нехватки воздуха при незначительной физической нагрузке, общую слабость, быструю утомляемость, чувство зябкости пальцев кистей и стоп, изменение цвета кожи кистей и стоп (побеление, посинение, покраснение) на холоде, периодическое появление язвочек в области кончиков пальцев кистей и стоп, сопровождающееся сильными болями, и периодические отеки лица. При осмотре состояние пациентки было удовлетворительным, кожные покровы обычной плотности, гиперпигментированные диффузно. Наблюдались амимия, телеангиэктазиина коже лица, шеи, груди, истончение спинки носа, остеолиз ногтевых фаланг вторых пальцев кистей, там же кальциноз, укорочение вторых, первых пальцев кистей, их деформация, усиление сосудистого рисунка на коже нижних конечностей, единичные гематомы кожи (рис. 9).

Дыхание у пациентки было ослаблено, выслушивались крепитация в нижних и средних отделах легких, феномен «попискивания». На МСКТ органов грудной клетки от 09.07.2020 – картина неспецифической интерстициальной пневмонии с тракционными бронхоэктазами (рис. 10).

По данным комплексного функционального исследования внешнего дыхания от 29.09.2020, выявлено значительное снижение диффузионной способности легких – 46%Д, при нормальных спирометрических показателях (ФЖЕЛ 2,77–83%Д, ОФВ1 2,19–85,7%Д, индекс Тиффно – 99%), что характерно для системной склеродермии. С учетом низких уровней иммуноглобулинов пациентке был отменен азатиоприн, проведено введение внутривенного иммуноглобулина (Октагам) из расчета 0,5 г/кг в три приема в октябре 2020 г. Инфузия ритуксимаба не выполнялась из-за высокого риска развития короновирусной инфекции на фоне иммуносупрессии. Пациентка продолжала принимать ГК (метилпреднизолон по 8 мг/ сут), соблюдала самоизоляцию. Однако в начале декабря 2020 г. отметила ухудшение самочувствия: усиление одышки, кашля, повышение температуры тела до фебрильных цифр. 10.12.2020 в тяжелом состоянии по скорой помощи была госпитализирована с диагнозом «новая коронавирусная инфекция: двусторонняя полисегментарная пневмония (КТ 4)» (рис. 11).

Заболевание протекало тяжело с развитием острого респираторного дистресс-синдрома. МСКТ органов грудной клетки от 15.12.2020 представлено на рис. 12. Лечение в стационаре оказалось не эффективным. 27.12.2020 пациентка скончалась.

Данный клинический случай иллюстрирует тот факт, что пациенты с ИВРЗ, протекающими с интерстициальным поражением легких, имеют высокий риск заболевания новой коронавирусной инфекцией, особенно в тех случаях, когда имеются признаки нестабильного течения заболевания и выраженной иммуносупрессии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Среди 324 пациентов с ИВРЗ, наблюдающихся в СПб ГБУЗ «Клиническая ревматологическая больница № 25», COVID-19 протекал в варианте среднего и тяжелого течения у половины больных и инициировал развитие пневмонических осложнений у 68,6% пациентов. В изучаемой когорте превалировали пациенты с РА (31,2%), средней и старшей возрастной групп (84,8%) и высокой встречаемостью коморбидных состояний (39%), наиболее значимыми из которых были ИБС, ГБ, дислипидемия и СД 2.

Факторами риска тяжелого течения COVID-19 при ИВРЗ следует считать возраст старше 60 лет, коморбидные состояния (ИБС, ХСН, ХОБЛ), применение ГК в дозе более 12,5 мг/сут и значения СОЭ ≥40 мм/ч до развития новой коронавирусной инфекции. Важно отметить, что иммуносупрессивная терапия, ГИБП и таргетная терапия не повлияли на утяжеление течения вирусной инфекции у пациентов с ИВРЗ.

Летальный исход после перенесенной COVID- 19 развился у 3 пациенток (0,98%), причинами его служили сепсис на фоне активности СКВ и беременности (26 нед), прогрессирующая дыхательная недостаточность, связанная с активностью эозинофильного гранулематоза с полиангиитом, и системная склеродермия с неблагоприятным коморбидным фоном (ИБС, ГБ и метаболический синдром) и тромботическим событиями в анамнезе.

К особенностям клинического течения ИВРЗ после COVID-19 можно отнести развитие постковидного синдрома (астения, одышка, похудание, снижение памяти) у 1/4 пациентов; формирование артрита, ассоциированного с вирусной инфекцией, у 3,6% больных с быстрой обратной динамикой суставного синдрома на фоне применения НПВП; развитие НДА у 29% пациентов с его трансформацией в конкретные нозологические формы у 49% (наиболее часто в вариант раннего РА); увеличение активности развернутого течения РА у 83,4% пациентов и существенное возрастание иммунологической активностиза счет АНФ у больных с диффузными заболеваниями соединительной ткани. Важно отметить, что пациенты с интерстициальным поражением легких в рамках диффузных заболеваний соединительной ткани имеют высокий риск неблагоприятного исхода новой коронавирусной инфекции, особенно в случаях прогрессирующего течения заболевания и выраженной иммуносупрессии. Они требуют динамического наблюдения с интенсификацией лечения.

Таким образом, продолжение когортных исследований с целью анализа клинического течения ИВРЗ после перенесенной СOVID-19 позволит разработать стратегию ведения таких пациентов в новых эпидемиологических условиях.